齐鲁医学危重患者营养支持2.pptx

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1、九、九、TPNTPN(Total Parenteral Nutretion)TPN(Total Parenteral Nutretion)即即 完全胃肠外营养完全胃肠外营养，亦称为，亦称为 人工胃肠人工胃肠(Artificial Gut)(Artificial Gut)，所谓的，所谓的 静脉高营静脉高营养养 一词已不用。因强调过高的营养和营一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样养不良一样,可对机体产生一系列的不良可对机体产生一系列的不良反应。反应。（一）（一）TPN的适应症的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人都可以成为肠摄入的病人都可以成

2、为 TPNTPN的适应症。的适应症。具体情况如下：具体情况如下：1 1、肠瘘、肠瘘2 2、肠梗阻、肠梗阻3 3、短肠综合症、短肠综合症:手术切除手术切除70%70%以上小肠的以上小肠的病人在术后均使用病人在术后均使用TPN,TPN,如果切除达到如果切除达到80%80%以上者以上者,则要终生应用则要终生应用TPNTPN技术维持技术维持生命生命.http:/ 4、腹腔及腹膜后的化脓感染、腹腔及腹膜后的化脓感染5 5、炎性肠道疾病、炎性肠道疾病:口炎性腹泻口炎性腹泻,广泛的克广泛的克隆氏病隆氏病,严重的放射性肠炎严重的放射性肠炎,小肠及大肠小肠及大肠的炎性疾病的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻各种原

3、因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐顽固性的呕吐.（一）（一）TPN的适应症的适应症6 6、严重外伤，复合伤、严重外伤，复合伤,多发性的创伤多发性的创伤,大型大型手术后手术后,烧伤烧伤7 7、营养不良病人的术前准备及术后支持、营养不良病人的术前准备及术后支持8 8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道 反应反应9 9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁、早产新生儿伴先天性肠道闭锁（一）（一）TPN的适应症的适应症1010、肝、肾功能衰竭、肝、肾功能衰竭1111、应用呼吸机的病人、应用呼吸机的病人1212、中、中,重型的胰腺炎重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰急性出血坏死性胰 腺

4、炎腺炎.1313、不能进食同时伴有、不能进食同时伴有MOFMOF的病人的病人.（二）（二）PN中中各种营养素的作用各种营养素的作用氨基酸氨基酸 合成蛋白质合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质(嘌呤嘌呤,嘧啶等嘧啶等单糖单糖 提供能量，提供能量，4Kcal/g4Kcal/g脂肪乳剂脂肪乳剂 提供能量提供能量 9Kcal/g9Kcal/g（二）（二）PN中中各种营养素的作用各种营养素的作用 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质脂肪族激素的前体物质优点优点:较高的热量密度较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求 等渗性等渗性电解

5、质电解质电解质电解质微量元素微量元素微量元素微量元素维生素维生素维生素维生素水水水水（三）（三）TPN的成份及需要量的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是近几年来，营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低渐降低即非蛋白质热量为即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d25-35Kcal/kg/d，蛋，蛋白质白质1.0-1.5g/kg/d.1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热各营养物质占总热量的比例为蛋白质量的比例为蛋白质15-20%,15-20%,糖糖40%-50%,40%-50%,脂脂肪肪20%-40%.20%-4

6、0%.http:/ 500ml50%Glucose 500ml（1000kcal1000kcal）20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml500ml（1000kcal1000kcal）或或30%30%脂肪乳剂脂肪乳剂 250ml250ml（750kcal750kcal）8.5%8.5%凡命凡命1000ml1000ml（含氮量为（含氮量为85/6.25=13.6g)85/6.25=13.6g)15%15%绿化钾绿化钾20-30ml20-30ml10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml（三）（三）TPN的成份及需要量的成份及需要量10%10%绿化钠绿化钠60-90ml60-90

7、ml胰岛素胰岛素24-3224-32单位单位安达美安达美1 1支支水乐维他水乐维他1 1支支维他利匹特维他利匹特1 1支支肝素肝素10-20mg10-20mg（四）营养液的输入方式（四）营养液的输入方式AA葡萄糖脂肪乳简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低.Y型管输入方式型管输入方式病人（四）营养液的输入方式（四）营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入:配制配制:在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生

8、素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋（五）配制注意事项（五）配制注意事项1.1.配配置置后后的的溶溶液液,应应保保存存在在4 4度度冰冰箱箱内内,24-48,24-48小时内输完小时内输完.2.2.如如室室温温2525度度,脂脂肪肪乳乳应应从从另另一一通通路路单单独独输输入入,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏,液体变质液体变质.3.3.配配置置中中避避免免电电解解质质与与脂脂肪肪乳乳剂剂直直接接接接触触,钙钙和磷直接相遇和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN4.TPN的的葡葡萄萄糖糖溶溶液液最最终终

9、浓浓度度应应25%,Na,K25%,Na,K离离子子总量应总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol.150mmol/L,Ca,Mg5.0,5.0,不应加入其他药物不应加入其他药物http:/ 1、外外周周静静脉脉:短短期期(1-2(1-2周周)的的TPNTPN可可采采用用外外周周静静脉脉补补充充。但但外外周周静静脉脉输输注注TPNTPN液液,常常受受到到液液体体浓浓度度,酸酸碱碱度度及及渗渗透透压压的的影影响响,易易发发生生静静脉脉炎炎,静静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要常不能满足需要.2 2、中中心心静静脉脉:脉脉管管径径粗粗,血血流流快快输输入入的的液液

10、体体可可很很快快被被稀稀释释不不引引起起血血管管壁壁的的刺刺激激,不不受受液液体体浓浓度度及及速速度度的的限限制制保保证证机机体体对对热热量量及及营营养养物物质质的的需要需要.（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症1 1、与导管有关的并发症及处理与导管有关的并发症及处理:空气栓塞空气栓塞 动脉损伤动脉损伤 血气胸血气胸 胸腔积水胸腔积水 锁骨下静脉撕裂锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔中心静脉及心脏穿孔 神经损伤神经损伤 心律紊乱心律紊乱,心脏骤停心脏骤停（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症2 2、感染性并发症及处理、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎导管入口部蜂窝织炎导管

11、阻塞及静脉血栓形成导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症导管败血症 （七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症3 3、代谢并发症、代谢并发症:糖代谢紊乱糖代谢紊乱 a.a.高高渗渗性性非非酮酮症症昏昏迷迷(NHDC)(NHDC)或或称称高高糖高渗性非酮症性昏迷糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)(HHNC)b.b.低低血血糖糖 由由于于突突然然中中断断输输入入高高浓浓度度的的葡葡萄萄糖糖,而而胰胰岛岛素素半半衰衰期期较较长长所所致致(反跳性低血糖反跳性低血糖)脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱a.a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏 必必需需脂脂肪肪酸酸缺缺乏乏时时可可最最突突出出的的症症状状是是面面,胸胸部部

12、出出现现湿湿疹疹样样皮皮炎炎,同同时时可可有有腹腹泻泻,皮皮肤肤干干燥燥,增增厚厚,脱脱发发,伤伤口口愈愈合合延延迟迟,血血胆胆固固醇醇下下降降,血血小小板减少板减少,贫血贫血,红细胞脆性增加等红细胞脆性增加等.b.b.高脂血症高脂血症 输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起发发热热,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡,血血小小板板减减少少,溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血,白白细细胞胞减减少少及及肝肝脾脾肿肿大大等等,称称为为脂脂肪肪超负荷综合症超负荷综合症.http:/www.sdyy024.http:/ a.a.高血氨症高血氨症 特特别别是是在在肝肝功功能能不

13、不全全病病人人常常可可引引起起血氨增高血氨增高,应加用精氨酸治疗应加用精氨酸治疗.b.b.肾前性氮质血症肾前性氮质血症 输输入入过过量量的的氨氨基基酸酸或或氨氨基基酸酸配配方方不不适适宜宜,可可使使机机体体来来不不及及利利用用或或利利用用不不完完全全,导致出现血尿素氮升高导致出现血尿素氮升高.电介质紊乱电介质紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒微量元素缺乏微量元素缺乏（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症4 4、肝、胆系统并发症、肝、胆系统并发症a.胆胆汁汁淤淤积积性性肝肝炎炎主主要要是是长长期期应应用用脂脂肪肪乳乳剂剂，其其内内的的磷磷脂脂能能使使细细胞胞内内的的胆胆固固醇醇流流出出，胆胆固

14、固醇醇转转化化为为胆胆酸酸，胆胆小小管管的的胆胆汁汁分分泌泌机机制制可可能能受受异异常常胆胆酸酸或或其其比比例例失失调调损损害害所所致致，如如不不及及时时纠纠正正，可可引引起起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b b.胆胆石石症症是是由由于于长长期期缺缺乏乏食食物物对对胆胆囊囊收收缩缩的的刺刺激激，造造成成胆胆囊囊内内胆胆汁汁淤淤积积的的结结果果。TPN6TPN6周后周后100%100%的病人出现胆泥的病人出现胆泥.c.c.肝肝功功能能衰衰竭竭其其原原因因是是由由于于缺缺乏乏必必需需脂脂肪肪酸酸，某某些些氨氨基基酸酸，维维生生素素等等，以以及及热热氮氮比比例例失失调调，过

15、过多多的的葡葡萄萄糖糖超超过过肝肝细细胞胞的的氧氧化化量量，而而招招致致肝肝的的脂脂肪肪变变性性.处处理理的的方方法法是是减减少少葡葡萄萄糖糖的的用用量量，降降低低热热氮氮比，增加脂肪供热比，增加脂肪供热.（七）（七）TPN治疗中的并发症治疗中的并发症5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损:长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变变稀稀,皱折变平皱折变平,肠壁变薄使肠壁变薄使,肠道的屏障肠道的屏障结构受损。结构受损。当当粘粘膜膜屏屏障障出出现现障障碍碍，细细菌菌、内内毒毒素素可可移移至至肠肠外外淋淋巴巴与与门门静静脉脉系系，引引起起细细胞胞因因子子TNFTNF的产生及系

16、列炎症应答反应。的产生及系列炎症应答反应。对于对于TPNTPN期间肠道黏膜屏障损害的防治期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢一是尽可能早地恢复肠道饮食复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量或由肠内营养提供部分热量;二是在二是在TPNTPN期间应用谷氨酰胺期间应用谷氨酰胺.十、十、EN肠内营养支持具有下述优点肠内营养支持具有下述优点:1.1.营养物质由门静脉系统吸收营养物质由门静脉系统吸收,有利有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化的活性退化,改善和维持肠

17、道黏膜细胞改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性结构与功能的完整性,从而有防止肠道细从而有防止肠道细菌易位的作用菌易位的作用.无导管败血症的顾虑无导管败血症的顾虑.十、十、EN3.3.在同样热量和氮水平的治疗下在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.TPN.4.4.对技术设备和无菌要求较低对技术设备和无菌要求较低,使用简单使用简单,易于管理易于管理,费用低廉费用低廉.（一）（一）适应证适应证1.1.需要低渣饮食的手术需要低渣饮食的手术2.2.胃肠道疾病胃肠道疾病 如如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病短肠综合症、胃

18、肠道瘘、炎性肠道疾病 胰腺疾病胰腺疾病 3.3.肠道外疾病肠道外疾病 如如:肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗的辅助治疗放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充围手术期的营养补充 烧伤与创伤烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱中枢神经系统紊乱 心血管疾病心血管疾病4.TPN4.TPN向口服营养的过度向口服营养的过度5.5.其他其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全肝脏功能不全、肾脏功能不全 （二）（二）TEN:TEN:禁忌症禁忌症1 1）短肠综合症：空肠）短肠综合症：空肠1m1m、回肠、回肠1.5m1.5m，且没有回盲瓣，且没有回盲瓣.2 2）胃肠道的机械性梗阻。）胃肠道的机械性梗阻。3 3）持久的肠麻痹。）持久的肠麻痹。4

19、 4）严重腹泻。）严重腹泻。5 5）难治性呕吐。）难治性呕吐。6 6）严重小肠结肠炎。）严重小肠结肠炎。（三）（三）ENEN配方的选择配方的选择米粉，牛奶米粉，牛奶整蛋白：能全素，以酪蛋白整蛋白：能全素，以酪蛋白.植物油植物油.麦芽糖糊麦芽糖糊精为基制的全聚合管饲产品精为基制的全聚合管饲产品.每听每听:430g.:430g.化水化水1700ml1700ml成成2000ml,2000ml,共共2000kcal/2000kcal/听听.能全力能全力:能全素能全素+纤维素纤维素.500ml/500kcal/.500ml/500kcal/瓶瓶瑞能瑞能蛋白水解产物（或氨基酸）：维沃，百普力蛋白水解产物（

20、或氨基酸）：维沃，百普力（三）（三）ENEN配方的选择配方的选择米粉米粉肠内营养液肠内营养液（四）胃肠内营养的途径与营养管放置（四）胃肠内营养的途径与营养管放置经口经口胃管胃管鼻肠螺旋管鼻肠螺旋管空肠造瘘空肠造瘘胃管鼻饲胃管鼻饲鼻胃管放置鼻胃管放置1 1 插入管长度插入管长度:耳后至鼻尖距离耳后至鼻尖距离+鼻尖至鼻尖至胸骨剑突距离胸骨剑突距离2 2 判断标准判断标准:胃泡区闻气过水音胃泡区闻气过水音鼻肠螺旋管指征鼻肠螺旋管指征食道返流误吸食道返流误吸胰腺炎胰腺炎空肠造瘘营养空肠造瘘营养重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿重症肌无力，后腹膜肿瘤，肺脓肿空肠造瘘营养空肠造瘘营养食道癌，食道癌，MODS(

21、呼衰，肾衰）呼衰，肾衰）（五）胃肠营养的进入速度（五）胃肠营养的进入速度分次鼻饲分次鼻饲持续营养泵持续营养泵 四四、管饲喂养并发症、管饲喂养并发症1）管道堵塞 7）急性鼻窦炎2）腹泻 8）腹胀3）恶心呕吐 9）喂养管周围瘘或感染4）胃潴留 10）食物固化 PH5.05)代谢紊乱 11）肠梗阻6）急性中耳炎 12）误吸或吸入性肺炎喂养管粗 细 和放置位置 体位 量营养支持的监测营养支持的监测1 体重 2 上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3 总淋巴细胞计数 反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3109,每周监测1次。4 氮平衡 一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0

22、.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮 物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5 肝功能监测 每周二次，包括总胆红素、直接胆红素6 血脂测定 每二周一次。监测血脂廓清情况，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。7 血常规监测 包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。、8 血糖、尿糖9 尿电解质测定 主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d,尿钾为2-4 g/d.10 血电解质测定11 血气分析 了解酸碱平衡情况。12 记入24h小时出入量。13 对净化台每月做一个细菌培养检测。14 体温监测。一一 心功能不全心功能不全首选的营养支持途径为肠内

23、营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。二二 肺功能不全肺功能不全营养物质的选择要考虑到尽量使CO2的产生减少。因此常用脂肪乳剂。无额外液体丢失的情况下，液体量为1500 2000ml/d,防止水分过多引起肺水肿。三 肝功能不全正常人的支连氨基酸较多，芳香族氨基酸较少，比值为3 3.5：1。因此肝衰 病人要用15氨基酸。四 肾功能不全为减少血浆中尿素的积蓄，通常采用限制蛋白质摄入量的方法，控制在20 40g/d。肾功能不全的病人，要限制液体量，宜用高浓度、高热量的能量底物。可用脂肪乳剂,高渗葡萄糖、肾必氨基酸为病人提供能量。营养支持方式的转换TPN PN+EN EN 口服