10有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展.pptx
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1、2021/9/131有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展有机磷酸酯类农药中毒的治疗进展 临沂市沂水中心医院急诊科临沂市沂水中心医院急诊科 李振富李振富2021/9/132n n 简介简介n n临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导临沂市沂水中心医院急诊科主任、主任医师、硕士研究生导师师师师n n华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员华东地区危重病急救专业委员会委员n n山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委
2、员山东省医学会急诊专业委员会委员山东省医学会急诊专业委员会委员n n山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员山东省医师协会急诊分会委员n n山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员山东省医师协会中毒与职业病分会常务委员n n中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员中华预防医学会山东分会中毒与急病救治委员会委员n n山东省毒理学会常务委员山东省毒理学会常务委员山东省毒理学会常务委员山东省毒
3、理学会常务委员n n临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员临沂市医学会急诊专业委员会副主任委员n n临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员临沂市中西医结合学会急诊分会副主任委员2021/9/133 有机磷杀虫剂自有机磷杀虫剂自20世纪世纪40年代开发以来，年代开发以来，品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占品种逐渐增多，目前在世界农药市场上占居首位。在农村有机磷农药被广泛应用居首位。在农村有机磷农药被广泛应用,也也就成了自杀者首选的自杀方式之一。急性就
4、成了自杀者首选的自杀方式之一。急性有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中有机磷农药中毒是农药中毒中最常见的中毒毒,也是死亡率较高的一类农药中毒。也是死亡率较高的一类农药中毒。2021/9/134 近年来近年来,有机磷中毒的治疗有机磷中毒的治疗有了较大的进展有了较大的进展,但仍然存在阿但仍然存在阿托品化标准不规范、胆碱酯酶托品化标准不规范、胆碱酯酶复能剂应用混乱等问题。现就复能剂应用混乱等问题。现就近年来对有机磷农药中毒的进近年来对有机磷农药中毒的进展进行一系列的论述。展进行一系列的论述。2021/9/135 发发 病病 机机 理理 有机磷农药中毒的发病机有机磷农药中毒的发病机理主要是，有机磷农药
5、对人体理主要是，有机磷农药对人体内的许多酶都有抑制作用，特内的许多酶都有抑制作用，特别是对人体内的乙酰胆碱酯酶别是对人体内的乙酰胆碱酯酶的抑制是中毒的主要机理，而的抑制是中毒的主要机理，而有机磷农药中的有机溶剂也在有机磷农药中的有机溶剂也在中毒过程中起了一定的作用。中毒过程中起了一定的作用。2021/9/136 发发 病病 机机 理理 人体内的胆碱酯酶分为真性和假性人体内的胆碱酯酶分为真性和假性胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存胆碱酯酶两类，真性胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统灰质、红细胞、交在于中枢神经系统灰质、红细胞、交感神经系统和运动终板中，水解乙酰感神经系统和运动终板中，水解乙酰胆碱作用强
6、；假性乙酰胆碱酯酶主要胆碱作用强；假性乙酰胆碱酯酶主要存在于中枢神经系统白质和血清、肝、存在于中枢神经系统白质和血清、肝、肠黏膜下层和一些腺体中，主要水解肠黏膜下层和一些腺体中，主要水解丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。丁酰胆碱，不能水解乙酰胆碱。2021/9/137 发发 病病 机机 理理 乙酰胆碱被抑制后可以复活，但乙酰胆碱被抑制后可以复活，但48-72小时后被抑制的小时后被抑制的乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性乙酰胆碱酯酶将老化，不能再被复活。有机磷农药的毒性作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，作用是与乙酰胆碱酯酶的酶解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使乙酰胆碱酯酶
7、失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能使乙酰胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱不能被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱被水解积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊髓样、烟碱样和中枢神经系统症状。某些有机磷尚可与脊髓中的特异蛋白质中的特异蛋白质“神经毒酯酶神经毒酯酶”结合，使其老化，即有机结合，使其老化，即有机磷抑制轴索内磷抑制轴索内“神经毒酯酶神经毒酯酶”，使轴索内轴浆运输中的能，使轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，量代谢发生障碍，轴索发生退行性变，继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒反应。
8、引起迟发性神经毒反应。2021/9/138 吸吸 收收 代代 谢谢 有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤有机磷杀虫剂主要经过胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷和粘膜吸收，吸收后迅速分布全身各器官，有机磷农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，农药除少量经呼吸道原型排出外，主要在肝脏代谢，进行生物转化，进行生物转化，有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后有机磷杀虫剂排泄较快，吸收后6-12小时血中浓度达高峰，小时血中浓度达高峰，24小时内经肝脏代谢通过小时内经肝脏代谢通过肾脏由尿排泄，肾脏由尿排泄，48小时后完全排出体外小时后完全排出体外（本科教材（本科教材第五版）
9、，有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外第五版），有机磷杀虫剂一次吸收除少量剧毒类外24小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引小时可基本代谢完毕，即便体内存有少量也不引起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治起症状，除非毒物继续吸收再发中毒。这在我们治疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。疗有机磷农药中毒时具有重要的指导意义。2021/9/139 洗洗 胃胃 消化道中毒的患者应及时洗胃，洗胃应应用电动洗胃机，他能进行负压吸引，能彻底清除毒物，一般不需要导泻，况且应用抗胆碱药物后抑制了腺体分泌，导泻效果极差。2021/9/1310 抗胆碱药抗胆碱药 抗胆碱药物应用的原则以往都是达阿托抗胆碱药
10、物应用的原则以往都是达阿托品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面品化，传统阿托品化的标准为病人出现颜面潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增潮红、皮肤干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿快、体温升高、肺内啰音消失，达到这一阿托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，托品化标准后还要维持一段时间的阿托品化，以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量以防反跳，这样就造成了时有解毒药物过量甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、甚至中毒的发生，出现烦躁不安、胡言乱语、高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼高热、尿潴留，甚至出现肺水肿、抽搐、呼吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒
11、发生吸衰竭而死亡，有专家统计阿托品中毒发生率率40-60%，病死率，病死率18.33%。2021/9/1311 抗胆碱药抗胆碱药 近年来国内外的专家对于阿托品的应用近年来国内外的专家对于阿托品的应用也有了新的认识，有相当量的文献报道了减也有了新的认识，有相当量的文献报道了减少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高少应用阿托品用量治疗有机磷中毒明显提高了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的了有机磷农药中毒的治愈率，并提出了新的阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标阿托品化标准（例如有人提出阿托品化的标准是：口干，瞳孔稍微散大，心率准是：口干，瞳孔稍微散大，心率90-100次次/分，体温分，体温37
12、.2-37.5）。）。2021/9/1312 抗胆碱药抗胆碱药 研究也表明，约有研究也表明，约有30%的的AOPP患者始终没有瞳患者始终没有瞳孔散大的表现孔散大的表现,对于肺部啰音一般只有重度中毒患者对于肺部啰音一般只有重度中毒患者才出现才出现,对轻度和中度中毒患者没有意义对轻度和中度中毒患者没有意义;而且如使而且如使用阿托品量过大用阿托品量过大,心肌负荷增大心肌负荷增大,或有机磷使心肌损或有机磷使心肌损害造成心功能不全时害造成心功能不全时,患者也可以出现肺部啰音患者也可以出现肺部啰音;同同时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，例时我们还要排除其他原因引起的出汗、肺水肿，例如有机磷农药及抗
13、抑郁药混合中毒导致的恶性综合如有机磷农药及抗抑郁药混合中毒导致的恶性综合征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品征，但恶性综合征可有高热、心率快，应用阿托品治疗无效，不难鉴别。治疗无效，不难鉴别。2021/9/1313 抗胆碱药抗胆碱药 我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托我们在临床工作中发现传统的治疗方法应用阿托品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使品的量大时间长，由于长时间应用阿托品使M受体受体长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样长期阻断，反射性地引起乙酰胆碱分泌增多，这样就造成了乙酰胆碱过量和就造成了乙酰胆碱过量和M受体阻断之间的病理上受体阻断之间的病理上的平衡，平衡建
14、立后我们在阿托品减量时就会发生的平衡，平衡建立后我们在阿托品减量时就会发生病人出汗、瞳孔缩小等类似于病人出汗、瞳孔缩小等类似于AOPP中毒症状，实际中毒症状，实际上这与上这与AOPP无关，但这种现象往往被理解为反跳，无关，但这种现象往往被理解为反跳，而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品而传统的阿托品化实际上就是阿托品过量或阿托品中毒的临床表现。中毒的临床表现。2021/9/1314 抗胆碱药抗胆碱药 抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断抗胆碱药物（以阿托品为代表），阻断M受体使积受体使积聚的乙酰胆碱不能和聚的乙酰胆碱不能和M受体结合，消除中毒症状，故受体结合，消除中毒症状，故阿托品在治疗
15、有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应阿托品在治疗有机磷中毒时仅仅是起到对症作用，应用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的用后只要达到症状消失即可，也就是说应用阿托品的指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿指征就是病人症状消失，症状消失后无需常规维持阿托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微托品的应用，停药观察，待出现轻微中毒症状（轻微中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹中毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗、痛等）后再根据情况应用阿托品。昏迷病人仍以出汗、瞳孔变化等症状综合考虑瞳孔变化等症状综合考虑。2021/
16、9/1315 抗胆碱药抗胆碱药 传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床传统的治疗方法中解毒药物的应用是按病人的临床表现进行分级（轻、中、重度）决定用量，与临床实际表现进行分级（轻、中、重度）决定用量，与临床实际差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀差距较大，甚至对临床医生造成了误导，因为口服自杀的病人服毒后，从无症状到有严重症状有一个过程，若的病人服毒后，从无症状到有严重症状有一个过程，若不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。因此，不处理随着时间的延长可全部演变为重度中毒。因此，笔者认为笔者认为AOPP患者解毒药物的初始用量不应完全按其患者解毒药物的初始用量不应完全按其表现
17、来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理，表现来决定，只要是口服量大的病人可按重度中毒处理，而且我们这样治疗也没发现高热、极度烦躁、瞳孔散大而且我们这样治疗也没发现高热、极度烦躁、瞳孔散大等阿托品过量的情况。但由于一些皮肤及呼吸道吸收中等阿托品过量的情况。但由于一些皮肤及呼吸道吸收中毒的病人一般毒物吸收较少，用量可适当减少。毒的病人一般毒物吸收较少，用量可适当减少。2021/9/1316 抗胆碱药抗胆碱药 具体阿托品的用法是入院即给予阿托品具体阿托品的用法是入院即给予阿托品5-10mg静推，静推，皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品皮肤接触及口服微量又症状较轻者给阿托品1mg，少数，少数
18、极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予极危重病人（出现呼吸衰竭、休克等）给予20mg静推，静推，15-30分钟仍有中毒症状者再给予分钟仍有中毒症状者再给予1-5mg，再观察，再观察15-30分分钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，钟后若仍有中毒症状者再按患者病情酌情应用阿托品，直至中毒症状消失为止，尽量做到前直至中毒症状消失为止，尽量做到前3次用药达到症状次用药达到症状消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待消失，中毒症状消失后不再继续维持阿托品用药，待再出现轻度中毒症状。再出现轻度中毒症状。2021/9/1317 抗胆碱药抗胆碱药 轻度中毒症状的表现为：病人出现头晕、轻度中
19、毒症状的表现为：病人出现头晕、恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述恶心、呕吐及腹痛等（昏迷及自己不能表述的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），的病人仍按出汗，心率，瞳孔等综合判断），这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小及肺这些症状出现一般早于出汗、瞳孔缩小及肺内湿啰音症状。这就保证了阿托品的适量应内湿啰音症状。这就保证了阿托品的适量应用，既不能不足，也不能过量，实际上，在用，既不能不足，也不能过量，实际上，在应用过程中不可能达到完全理想的效果，但应用过程中不可能达到完全理想的效果，但是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时纠正是阿托品稍微不足和稍微过量只要及时纠正不可能对病人造成危害。不可能对病人
20、造成危害。2021/9/1318 抗胆碱药抗胆碱药 实际上，适量应用阿托品更容实际上，适量应用阿托品更容易早期发现消化道内的农药残留，易早期发现消化道内的农药残留，及时清除，而大量应用阿托品后不及时清除，而大量应用阿托品后不但引起阿托品中毒也致使残留农药但引起阿托品中毒也致使残留农药引起的中毒症状被掩盖而没有及时引起的中毒症状被掩盖而没有及时清除残留部分，从而延误病情。清除残留部分，从而延误病情。2021/9/1319 复能剂复能剂 当今复能剂的应用没有一个明确的指标，当今复能剂的应用没有一个明确的指标，研究表明在急性中毒后早期的研究表明在急性中毒后早期的2h内可视为复能内可视为复能剂应用的剂
21、应用的“黄金黄金”时间时间,而中毒后而中毒后48h再给复能再给复能剂疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临剂疗效较差或无明显的重活化作用。我们在临床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗床上还发现短时间内应用大量氯磷定冲击治疗时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可时，部分患者突然出现呼吸衰竭，据推测这可能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关能与短时间内给予较大剂量的复能剂有关,比对比对抗肌麻痹的作用来的要快抗肌麻痹的作用来的要快,即可促使呼吸抑制的即可促使呼吸抑制的发生发生,虽尚缺乏动物实验资料验证虽尚缺乏动物实验资料验证,文献已有类文献已有类似情况的报道。似情况的报道。2021/9/1320
22、 复能剂复能剂 抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂这两类药物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷物均不能灭活有机磷农药，也就是说有机磷农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排农药在体内的排泄除少量经呼吸道以原型排泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，泄外主要是靠自身肝脏的代谢而排出体外的，况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中况且胆碱酯酶复能剂对各种有机磷杀虫剂中毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应毒的疗效也不完全相同，所以大剂量长期应用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没有用阿托品弊大于利，应适量应用，只要没有残留一般应用残留一般应用1-2天足矣。天足矣。2021/
23、9/1321 反反 跳跳 关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非关于反跳大部分原因是我们治疗造成的，而非应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳：应用阿托品不足，下列原因往往被误认为反跳：1、严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接产严重的解毒药物中毒如阿托品、氯磷定均可直接产生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。生中枢抑制。抢救不及时可导致病人死亡。2、长、长期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而死期大量应用阿托品会造成心动过速，心力衰竭而死亡。亡。3、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人大、反复洗胃、大量应用利尿剂利尿及病人大量出汗丢失血钾造成电解质紊乱低血钾死亡。量出汗丢失血钾造成
24、电解质紊乱低血钾死亡。4、阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰竭阿托品、氯磷定大量应用后还可造成周围呼吸衰竭死亡，往往被认为中间综合症。死亡，往往被认为中间综合症。5、有机磷农药中、有机磷农药中毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特定毒患者即使阿托品应用量足，少数病人也会在特定时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。时间内出现呼吸衰竭和循环衰竭。2021/9/1322 反反 跳跳 特别是低毒类有机磷如乐果、敌百特别是低毒类有机磷如乐果、敌百虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿虫等本来毒性低，只需几个毫克的阿托品托品24小时即可治愈，但被大家应用了小时即可治愈，但被大家应用了过量长时间的阿托品，造成
25、死亡增加，过量长时间的阿托品，造成死亡增加，却被冠以反跳。实际上有机磷中毒患却被冠以反跳。实际上有机磷中毒患者很少发生所谓的反跳，病情危重之者很少发生所谓的反跳，病情危重之前往往有轻微的症状出现。前往往有轻微的症状出现。2021/9/1323 实验研究实验研究 我院急诊科自我院急诊科自2009年年3月月1日至日至2011年年8月月31日救治的日救治的 AOPP患者患者394例，随即分为两组例，随即分为两组，其中实验组其中实验组202例，男例，男88例，女例，女114例，均为口例，均为口服吸收中毒，其中轻度中毒服吸收中毒，其中轻度中毒42例，中度中毒例，中度中毒36例，重度中毒例，重度中毒124
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