慢性心力衰竭诊断治疗进展.ppt

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1、慢性心力衰竭诊断治疗进展天津胸科医院 许静定义慢性心力衰竭慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure）由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心脏泵血能力下降不能满足机体代谢的需要。主要表现是呼吸困呼吸困难、无力和液体潴留、无力和液体潴留。3中国中国 CHF 的流行病学的流行病学 (欧洲欧洲)过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者(成人1-2%,70 岁10%)老龄化、心血管危险因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关4心衰的流行病学心衰的流行病学(欧洲欧洲

2、)城市农村，北方南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%(65%)、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%慢性心力衰竭诊断与治疗指南美国：1995年、2001年、2005年、2009年欧洲：1995年、1997年、2001年、2005年 2008年、2012 我国：2001年、2007年病理生理机制病理生理机制心室重构初始心肌损伤 多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活 SNS、RAS、ET 激活激活 心肌重构心肌重构 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活Braunwald E，Bristow MR Congestive heart f

3、ailure：fifty years of progressCirculation，2000，102(20 Suppl 4)：IV14-23指南更新内容指南更新内容 (2012ECS)1.扩扩展展盐盐皮皮质质激素（激素（醛醛固固酮酮）受体拮抗）受体拮抗剂剂（MRAs）的）的应应用范用范围围2.窦窦房房结结抑制抑制剂剂伊伊伐布雷定的新适伐布雷定的新适应证3.拓展拓展CRT适适应证应证4.冠状冠状动动脉血运重建脉血运重建术术增加了新的增加了新的临临床床试验试验信息信息5.积积极推荐心室极推荐心室辅辅助装置助装置应应用用6.瓣膜病的瓣膜病的经经皮介入治皮介入治疗疗一 诊断流程1.原发心脏病诊断原发心

4、脏病诊断心脏病性质及程度判断病史及体格检查心电图X线胸片X线胸片心电图二维超声心动图及多普勒超声（EF%）核素心室造影及核素心肌灌注显像冠状动脉造影心肌活检112.评估评估心衰评估（临床、治疗方面）心衰评估（临床、治疗方面）心功能状况（心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重液体潴留（短期体重）运动耐量运动耐量BNP心脏同步性检验心脏同步性检验心功能状况心功能状况心功能不全的程度判断 NYHA心功能分级 I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状13液体潴留评估液体潴留评估液体潴留液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分重要

5、液体潴留对决定利尿剂十分重要短期体重短期体重，液体潴留可靠指标，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录应每天测量体重，并作详细记录显性水肿，体重显性水肿，体重10%14生化指标评估生化指标评估BNP-与心衰程度呈正相关与心衰程度呈正相关BNP400pg/ml，心衰可能性很大心衰可能性很大BNP 100400pg/ml，还应考虑其他原因还应考虑其他原因BNP100pg/ml，初步排除心衰初步排除心衰NT-proBNPBNP激素原分裂后无活性的激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确末端片段，更准确NT-proBNP 300pg/ml，排除心衰排除心衰NT-proBNP1200pg/ml，诊

6、断心衰诊断心衰心衰治疗后，心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好预后好 鉴别鉴别:心原性和心原性和肺原性呼吸困难，肺原性呼吸困难，BNP正常的呼吸困正常的呼吸困难基本可除外心源难基本可除外心源性。性。预后：预后：血浆高水血浆高水平平BNP预示严重心预示严重心血管事件，包括死血管事件，包括死亡的发生。心衰经亡的发生。心衰经治疗，血浆治疗，血浆BNP水水平下降提示预后改平下降提示预后改善。善。15运动耐量评估运动耐量评估6 min 步行试验步行试验简单易行、安全方便简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗效及预后评定运动耐量、心功能、疗效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定在平直走

7、廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离的步行距离150m、重度，重度，150425m、中度，中度，426550m、轻度轻度16评估评估心脏同步性心脏同步性房室不同步，房室不同步，P-R 延长延长，左室充盈下降，左室充盈下降双室不同步及室内不同步，双室不同步及室内不同步，QRS120ms，尤其是尤其是QRS150ms CLBBB对心功能影响更大对心功能影响更大上述不同步，上述不同步，均可影响左室收缩功能均可影响左室收缩功能17评估评估心力衰竭的四个阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C

8、：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰慢性心衰的药物治疗心衰药物治疗1.血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利、依那普利等）全部慢性心衰患者须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF265.2umol/L(3mg/d1)高血钾症(5.5mmol/l)低血压(收缩压90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。心衰药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌

9、酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。心衰药物治疗2.受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF45)，左心腔大小正常；超声心动图有左室舒张功能异常的证据；无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸润性)心肌病等舒张性心衰治疗积极控制血压（I类，A级）控制房颤心率和心律（IIb类，C级）应用利尿剂（I类，C级）ACEI、ARB、受体阻滞剂等（IIb类，C

10、级）地高辛不推荐应用（IIb类，C级）心衰合并心律失常合并室性心律失常受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率（I类，A级），可用于持续或非持续性室性心律失常（IIa类，C级）抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选（IIb类，B级）无症状、非持续性室性心律失常不建议常规或预防性使用除受体阻滞剂以外的抗心律失常药物（类，A级）窦速：伊伐布雷定（IIa类，B级）ICD预防心源性猝死I类抗心律失常药应避免使用（类，B级）心衰合并心律失常合并房颤治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（I类，C级）受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者的心室率控制（I类，A级）胺碘

11、酮可用于复律后维持窦律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（I类，C级）华法林抗凝治疗（I类，A级）心衰非药物治疗心室再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器（ICD）心室心室辅助装置助装置心脏移植 冠状动脉血运重建术冠状动脉血运重建术新指南新指南对左心室收左心室收缩功能障碍的慢性心力衰竭患者功能障碍的慢性心力衰竭患者治治疗建建议：1.显著左主干病变、预计生存1年的心绞痛患者应选择 CABG，以减少过早死亡风险（I类推荐，证据水平C级 2.伴前降支狭窄的两支病变或三支病变、预计生存1年 的心绞痛患者亦应选择CABG（I类推荐，证据水平B级）3.上述患者中不适合CABG的，可考虑选择经皮冠状动

12、脉 介入治疗（PCI）替代CABG（IIb类推荐，证据水平C 4.无心绞痛症状及存活心肌的患者不宜选择CABG及PCI （III类推荐，证据水平C级）35 CRT（D)治疗新指南指征治疗新指南指征 2012年9月10日，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）类：1.左室射血分数（LVEF）35%、2.窦性心律 3.QRS间期150ms 4.左束支传导阻滞（LBBB）、5.心功能分级、级或可活动的级症状的患者。CRT（D)治疗指征治疗指征a级 1、CRT可用于LVEF35%、窦律、QRS间期为120149ms、LBBB、NYHA、级或可活动的级症状的患者。证据水平 ：B）新推荐

13、 2、CRT可用于LVEF35%、窦律、QRS间期150ms的非 LBBB特征.NYHA或可活动的级症状的患者。证据水平：A 新推荐 3、如有以下情况CRT可用于房颤.LVEF35%的患者：需要 室 性起搏或其他符合CRT标准的患者和房室结消融或药物性 心率控制使得在CRT下能达到接近100%室性起搏。（证据水平 B）4、CRT可用于LVEF35%、正在安装新器械或进行 器械置换其预期需要显著（40%）的室性起搏患者术术 前前术术后后三三个个月月 心室辅助装置心室辅助装置既往心室辅助装置主要用于等待心脏移植期间的短期的桥接过渡治疗，随着器材及技术的发展，目前可以作为不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者的长期终末治疗方法。1.符合心室辅助装置适应证的等待心脏移植的终末期心力衰竭患者建议植入左心室辅助装置或双心室辅助装置（I类推荐，证据水平B级）2.尽管最佳药物和器械治疗，预期生存1年，不适合心脏移植的终末期心力衰竭患者可选择植入左心室辅助装置（IIa类推荐，证据水平B级）。39心脏移植心脏移植5 年生存率，70%80%供体来源，排异反应心心衰衰治治疗疗流流程程谢 谢！