最新医保、新农合知识讲座与培训课程.ppt

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1、PAOLO DESIGN 花都狮岭都市妇产医院花都狮岭都市妇产医院二一四年十月二十日二一四年十月二十日职工基本医疗保险、城乡居民医保相关知识培训PAOLO DESIGN一、基本概念二、职工医保三、新农合四、城乡居民医保五、就医流程PAOLO DESIGN城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助高高级级干干部部医医疗疗照照顾顾公公务务员员医医疗疗补补助助补补充充医医疗疗保保险险城镇特殊人群医疗保险城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）（外来从业人员医疗保险等）城镇灵活就业人员医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合

2、作医疗新型农村合作医疗商业医疗保险商业医疗保险社会医疗救助社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成目前社会医疗保障体系的主要构成城乡居民医保2015.01.01PAOLO DESIGNPAOLO DESIGNPAOLO DESIGN社保年度：社保年度：城镇职工以本年城镇职工以本年7 7月月1 1日至次年日至次年6 6月月3030日日 城镇居民以本年城镇居民以本年9 9月月1 1日至次年日至次年8 8月月3131日日城乡居民以本年城乡居民以本年1 1月月1 1日至当年日至当年1212月月3131日日 为一个保险年度（统称为一个保险年度（统称“社保年度社保年度”）月度结算：月度结算：按自然月计算

3、按自然月计算三个目录：三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围务设施服务范围医保几个基本概念医保几个基本概念PAOLO DESIGN起付标准：起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。支付的基本医疗费用额度（最低限额）。基本医疗费用基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例

4、先自付的费用。规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。自费：自费：超出基本医疗保险超出基本医疗保险“三个目录三个目录”以外的费用。以外的费用。医保几个基本概念医保几个基本概念PAOLO DESIGN基本医疗费用共付段基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。疗费用）。封顶线：封顶线：参保人在一个医保年度内参保人在一个医保年度内住院住院，基本医疗保险支付合计的最高，基本医疗保险支付合计的最高限额。

5、限额。职工医疗保险职工医疗保险累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的累计最高限额标准为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，倍，如如2013社保年度为社保年度为382512元。元。居民医保基金年度累计最高支付限额为上居民医保基金年度累计最高支付限额为上年度我市居民年人均可支配收入的年度我市居民年人均可支配收入的6倍。倍。医保几个基本概念医保几个基本概念PAOLO DESIGN参保对象参保对象基本医疗保险：用人单位在职职工及退休人员、灵活就业人员 灵活就业人员医疗保险：本市户籍灵活就业人员及外来工待遇水平待遇水平基本医疗保险：基本医疗保险：统统筹待遇筹待遇+个人账户个人账户灵活就业人员医

6、疗灵活就业人员医疗保险：保险：统筹待遇统筹待遇统筹待遇包括：住院、统筹待遇包括：住院、门特（门特（1212种）、门慢种）、门慢（1717种）、普通门诊种）、普通门诊一、职工医疗保险一、职工医疗保险 （基本医疗保险及（基本医疗保险及灵活就业人员医疗保险）灵活就业人员医疗保险）月度缴费月度缴费设有最低缴费年限，退休人员缴费满最低缴费年限后可不再缴费缴费标准缴费标准基本医疗保险：缴费工资的10%（单位8、个人2）灵活就业人员医疗保险：社平工资的4%PAOLO DESIGN个人账户 参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：（一）缴交社会医疗保险费。（二）

7、在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。（三）在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。（四）在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。如需支取个人医疗账户资金，需满足以下条件：1参保人员退休前出境定居的；2.参保人公职调动的；3非广州户籍参保人返回户籍所在地并已办理养老、医保关系转 出手续的；4参保人员死亡的。PAOLO DESIGN医疗保险门诊统筹待遇 参加城镇职工医疗保险的参保人在定点的社区卫生服务机构及指定基层医疗机构看门诊，符合报销的部分按照75%的比例报销，每月门诊报销总额不超过300元。例如：10月丁某在某社区卫生服务中心看门诊，总费用400元

8、，其中自费100元，那么属于报销范围的是300元，按照社区医院报销比例75%，则报销的金额为300*75%=225元。10月剩下的报销额度为300-225=75元。PAOLO DESIGN医疗保险住院待遇平均每例定额4500元住院总费用个人承担费用=自费+部分项目自付+起付标准+共付段自付比例统筹支付共付段基金支付比例（90%）PAOLO DESIGN 参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例作如下调整：（一）使用广东省基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例调整为5。（二）使用广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围中基本医疗保险基金支付

9、部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例调整为：治疗项目10；检查项目15；可单独收费的一次性医用材料10；安装各种人造器官和体内置放材料20。自付费用：PAOLO DESIGN医保药品分类诊疗项目乙类项目PAOLO DESIGN共付段比例PAOLO DESIGNPAOLO DESIGN自费率控制：参保人参保人年度年度住院人次平均自费率（不含乙住院人次平均自费率（不含乙类先自付部分费用）不得超过以下标准：类先自付部分费用）不得超过以下标准：一级医疗机构一级医疗机构5 5，二级医疗机构二级医疗机构10%10%，三级医疗机构三级医疗机构15%15%；肿瘤专科医疗机构或肿瘤单病种肿瘤专科医疗机构或肿瘤

10、单病种20%20%。PAOLO DESIGN参保对象参保对象花都、南沙、番禺、增城、萝岗、白云农村户籍人员（部分农转居人员）待遇水平待遇水平统筹待遇，项目总统筹待遇，项目总体比居民医保少、体比居民医保少、报销比例总体居民报销比例总体居民医保略低医保略低年度缴费，自然年二、新型农村合作医疗二、新型农村合作医疗需每年缴费困难人员由政府全额资助缴费标准缴费标准各区不同，从380至520不等 过渡期内，参保人员医疗保险待遇按2013年城镇居民医保年度规定标准执行。PAOLO DESIGN新农合门诊统筹待遇（一）普通门诊 医疗药费：乙类药品自付10%（医保5%）基金统筹：50%（医保75%）年度限额30

11、0元（二）产前门诊 前提：符合计划生育政策 支付诊疗项目符合生育保险规定（附：产前门诊检查项目）基金支付：50%300元/孕次 PAOLO DESIGN新农合住院统筹待遇 住院报销金额（住院总金额报销起付线不可报销部分）*报销比例 起付标准PAOLO DESIGN 一、关于一次性医用材料费自付比例（医保10%）可单独收费单价在300元以下（含300元）的一次性医用材料可全部 纳入报销范围，300元以上须自付30%。二、关于各类材料费报销（医保20%）安装各种人造器官和体内放置材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等，不管是国产

12、材料，还是进口材料、合资材料），个人先自付50%后，再按比例报销补偿。三、关于输血费报销（医保甲类）血液费用自付，输血其他相关费用可纳入报销范围。四、关于床位费报销 一般床位费每人每天限报销50元，超过限额自费，低于限额按实际发生费用结算；重症监护室床位费可全额纳入报销范围。五、报销项目参考广州市医疗保险目录范围新农合自付费用PAOLO DESIGN自付费用：参保人员使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料，个人先自付费用比例按以下规定执行：（一）使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药品，个人先自付费用比例为15%。（5%10%15%）（二）使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基金支

13、付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例为：治疗项目20%（10%）检查项目30%（15%）可单独收费的一次性医用材料30%（10%300元30%30%）安装各种人造器官和体内置放材料50%（20%50%50%）三、城乡居民医保统筹待遇PAOLO DESIGN起付标准：（未变）参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准，按以下规定确定：（一）一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。（二）参保人每次住院支付一次起付标准，连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次起付标准。（三）参保人在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新支付一次起付标准。因精神病

14、在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需支付起付标准。PAOLO DESIGN 统筹支付比例：参保人员住院起付标准以上的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：（一）未成年人及在校学生按一级医疗机构85%、二级医疗机构75%、三级医疗机构65%的比例支付。（二）其他城乡居民按一级医疗机构85%、二级医疗机构70%、三级医疗机构55%的比例支付。参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一级医疗机构 500元，二级医疗机构1000元，三级医疗机构 1500元。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治

15、疗的，不设检验检查费用最高支付限额。PAOLO DESIGNPAOLO DESIGNPAOLO DESIGN门诊就医流程医保新农合身份证、医保卡/社保卡、一张1寸彩色免冠近照填写病历，选点(职工：一大一小，第二天生效）门诊待遇卡，就诊，结算身份证、合作医疗证/社保卡（产检时提供准生证）填写病历，选点（第二天生效）门诊待遇卡，就诊，结算PAOLO DESIGN1.1.参保人持病历、医保卡参保人持病历、医保卡/社保卡社保卡、有效身份证明到选定医院办理选点确认手续、有效身份证明到选定医院办理选点确认手续。2.2.挂号处工作人员认真核对参保人提供资料。挂号处工作人员认真核对参保人提供资料。3.3.通过

16、医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定选定”医院确认。医院确认。4.“4.“选定选定”医院一经确认，在本社保年度内有效。选点确认后原则上不予变更医院一经确认，在本社保年度内有效。选点确认后原则上不予变更(户口迁移、户口迁移、转学、升学除外）。转学、升学除外）。5 5，新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院原选定医院”）继续就医，不需要办理）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新社保年度，上一社重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。新

17、社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。PAOLO DESIGN 处方及病历记录应清晰、准确、完整处方及病历记录应清晰、准确、完整一次处方药量一次处方药量急性疾病不得超过急性疾病不得超过3 3天量天量一般一般慢性慢性疾病不得超过疾病不得超过7 7天量天量特殊特殊慢性疾病不得超过慢性疾病不得超过3030天量天量出院带药不应超过出院带药不应超过7 7天，自费在药房取药者除外。天，自费在药房取药者除外。门门诊诊处处方方用用药药品品种种有有限限制制，使使用用医医保保用用药药范范围围以

18、以外外的的药药物物，必必须须要要告告知知参参保保人人，在在参参保保人人或或其其家家属属同同意意后后，方方可可开开出出，费用由参保人以现金支付。费用由参保人以现金支付。医生要求：PAOLO DESIGN门诊可报销疾病目录妇科：阴道炎、急/慢性子宫颈炎、急性盆腔炎内科：外科：PAOLO DESIGN门诊可报销疾病目录广州市企业职工生育保险产前检查项目表（试行）PAOLO DESIGN糖尿病糖尿病高血压病高血压病冠心病冠心病帕金森病帕金森病类风湿性关节炎类风湿性关节炎系统性红斑狼疮等系统性红斑狼疮等9种种我院可治疗指定门诊慢性病种类我院可治疗指定门诊慢性病种类参保人需办理申请、审批手续参保人需办理申

19、请、审批手续 挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）出示就医凭证、审批表和门出示就医凭证、审批表和门 慢专用病历慢专用病历 信息系统信息系统“门慢门慢”专用标识专用标识 医生按规定审核资料，身份医生按规定审核资料，身份核实后接诊核实后接诊 按相应规定记账按相应规定记账指定慢性病就医程序指定慢性病就医程序 PAOLO DESIGN指定慢性病待遇指定慢性病待遇有规定的药品二级目录有规定的药品二级目录支付标准支付标准：职工参保人每月一种慢性病职工参保人每月一种慢性病150150元；元；居民参保人每月一种慢性病居民参保人每月一种慢性病100100元；元；最多支付三种慢性病；最多支付三种慢性病；记账比例记

20、账比例：一级医院：统筹基金记账一级医院：统筹基金记账85%85%，参保人自付，参保人自付15%15%费用当月有效，不累计，不滚存费用当月有效，不累计，不滚存PAOLO DESIGN住院就医流程医保入院出院身份证、医保卡/社保卡、住院证参保人缴纳住院押金办理入院登记，入院诊疗身份证、医保卡/社保卡、出院通知、押金单核对并录入信息，结算参保人核对费用并签名，缴费后出院住院业务不受定点医院的影响PAOLO DESIGN 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为认为“非医保病人非医保病人”的，按

21、自动放弃医疗保的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但但属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院况的，应在入院 3 3 日内补办相关手续。日内补办相关手续。PAOLO DESIGN住院就医流程新农合入院出院身份证、合作医疗卡、住院证、（产科需提供准生证）参保人缴纳住院押金办理入院登记，入院诊疗身份证、医疗合作卡、出院通知、押金单（必要时提供准生证）核对并录入信息，结算参合人核对费用并签名，缴费后出院PAOLO DESIGN住

22、院可报销疾病目录PAOLO DESIGN住院可报销疾病目录PAOLO DESIGN异地参保人到我院就诊异地参保人到我院就诊身份核实身份核实（异地就医申请表）（异地就医申请表）医师应使用广东省基本医疗保险药品目录内医师应使用广东省基本医疗保险药品目录内的药物，如使用自费药品、自费诊疗项目或提供的药物，如使用自费药品、自费诊疗项目或提供特诊、特需服务时，须经参保人或其家属签字同特诊、特需服务时，须经参保人或其家属签字同意后才能进行，并记录在案，危急、抢救情况除意后才能进行，并记录在案，危急、抢救情况除外。外。参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、参保人出院时，主管医师须出具疾病诊断证明书、完

23、整出院记录（如门诊病历没有入院前的记录，完整出院记录（如门诊病历没有入院前的记录，则在出院记录上详细写清楚参保人入院前的情况）则在出院记录上详细写清楚参保人入院前的情况），出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保，出入院处须提供住院医疗费用明细清单，参保人人自费结帐自费结帐。(定点异地就医可即时结算）定点异地就医可即时结算）PAOLO DESIGN注意事项 定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。自费项目知情告知 定点医疗机构不得有

24、下列行为：（一）无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务；（二）采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇；（三）违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失；（四）将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付；（五）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险金；（六）使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用，或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用；（七）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转

25、院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成社会医疗保险基金损失；（八）将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付；（九）其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。PAOLO DESIGN不予报销的费用（一）报销手续不全者、特殊门诊报销超出规定的时间者。（二）超出用药目录范围的药费及规定自费的费用。（三）住院期间的生活费用。如：伙食费、特别营养费、空调费、电话费、电炉费、病房内的电视费、电冰箱费等。（四）住院期间的非疾病治疗费用。如：挂号费、出诊费、会诊费、特护费、工本费、急救车费、医疗咨询费等。（五）各种整容、矫形的费用。如：脱痣、双眼皮、超声波

26、洁牙、按摩美容、配眼镜（包括验眼）等。（六）各种体检、预防服药、接种费；男女不育不孕的检查和治疗。（七）购置器具的费用。如：假肢、拐杖、助听器等费用。（八）在国外、境外期间所发生的医药费用。（九）交通事故、意外事故等明确由第三方负责的。（十）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、性病、医疗事故、蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用。（十一）违法被拘留期间、判刑者服刑期间所发生的医药费用。（十二）未婚进行人流、引产者、计划生育手术者。（十三）同时在两家以上（含两家）医院住院治疗或挂床治疗的。（十四）住院病人不遵守医嘱而拒不出院，自通知出院第三天起的一切费用自理。PA

27、OLO DESIGN1、参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示 身份证 或 医保卡、社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。2、新生儿在出生后3 个月内参保并缴费，享受待遇时间可追溯到出生时开始。3、住院期间病人多次请假外出超 2 天且并未在病历体现属违规。4、参保人原已 选点 手续且新年内不需改点的，无须重新办理选点，可直接进行医保待遇登记。5、急性疾病不超过 3 天量，一般慢性病不超过 7天量，患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的不超过 30 天量。6、协议期内被通报 2 次以上的责令限期整改，并视整改情况暂停医疗服务协议 1-3 月。7、住院治疗连续时间超过 90 天的，需再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病每超过180 天的，需再支付一次起付标准费。8、急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示有效证件的，家属或其他陪同人员应当在入院 3 日内补办相关手续。9、非从业人员每次住院一级医院起付标准 400 元，二级医院 800 元，三级医院 1600 元。10、职工基本医疗保险以当年7月1日至次年 6月30日 为一个社会保险年度。城乡居民医疗保险以当年1月1日至 12月31日 为一个社会保险年度。我院可享受社会保险医疗服务一级医院待遇。PAOLO DESIGN谢谢 谢！谢！