管道局“925”机械伤害事故及教训.ppt

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1、管道局安全环保部管道局安全环保部“9.25”9.25”车辆伤害事故车辆伤害事故车辆伤害事故车辆伤害事故中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 2012年年9月月25日，西气东输三线项目一标日，西气东输三线项目一标段段A段段AB073号桩施工现场因吊管机突然移动，号桩施工现场因吊管机突然移动，发生一起车辆伤害事故，造成发生一起车辆伤害事故，造成1名员工死亡。名员工死亡。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau一、一、事故经过事故经过二、二、事故原因分析事故原因分析三、

2、三、纠正及防范措施纠正及防范措施目目 录录四、四、结束语结束语中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 9 9月月2525日，日，CPP521CPP521机组机组的一个连头班组（的一个连头班组（1212人）人）按计划到按计划到AB073AB073号桩进行坡号桩进行坡道（道（坡长约坡长约60米米 坡度坡度14）沟下焊接作业，管径沟下焊接作业，管径1219mm1219mm。上午。上午8 8时时4040分，分，机组到达施工现场，沿逆机组到达施工现场，沿逆气流方向组对焊接。气流方向组对焊接。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 Chi

3、na Petroleum Pipeline Bureau 12 12时时1010分，现场分，现场第第3 3根管满足组对条根管满足组对条件时，管工与电焊工件时，管工与电焊工到上一道口处取外对到上一道口处取外对口器，气焊工在组对口器，气焊工在组对处等待，副机组长处等待，副机组长（兼职安全员）站在（兼职安全员）站在根焊车与管沟之间。根焊车与管沟之间。管工和电焊工管工和电焊工气焊工气焊工副机组长副机组长操作手操作手中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau2m已设置掩木已设置掩木70吨吊管机吨吊管机中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局

4、China Petroleum Pipeline Bureau 12 12时时1515分，副机组长突然听到吊管机履带发出异响，分，副机组长突然听到吊管机履带发出异响，回头看到险情，立刻大声呼喊沟下人员撤离，并向管沟回头看到险情，立刻大声呼喊沟下人员撤离，并向管沟上坡跑去，管工与电焊工在听到呼喊后也向管沟上坡跑上坡跑去，管工与电焊工在听到呼喊后也向管沟上坡跑去。去。此时，吊管机撞到根焊车后部，副机组长被撞到沟此时，吊管机撞到根焊车后部，副机组长被撞到沟内，焊车侧翻到沟内并挤压钢管，管子发生横向位移，内，焊车侧翻到沟内并挤压钢管，管子发生横向位移，将其挤压在钢管与沟壁之间，吊管机继续前行并撞到热将

5、其挤压在钢管与沟壁之间，吊管机继续前行并撞到热焊车，底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约焊车，底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约3/43/4，最后悬空停住。最后悬空停住。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 1212时时2020分左右，现场险情稳定后，管工立即组织分左右，现场险情稳定后，管工立即组织现场救援，同时拨打现场救援，同时拨打120120急救电话，并向上级部门报急救电话，并向上级部门报告。告。13 13时时09

6、09分，附近另一机组皮卡车将副机组长紧急分，附近另一机组皮卡车将副机组长紧急送往新疆建设兵团农五师医院，送往新疆建设兵团农五师医院，1313时时4545分，与分，与120120救救护车在途中相遇，换车后于护车在途中相遇，换车后于1414时时2525分送达农五师医院。分送达农五师医院。下午下午1515时，经医院抢救无效死亡。时，经医院抢救无效死亡。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 C

7、hina Petroleum Pipeline Bureau一、一、事故经过事故经过二、二、事故原因事故原因三、三、纠正及防范措施纠正及防范措施目目 录录四、四、结束语结束语中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 事故发生后，由联合调查组到达现场对事故进行事故发生后，由联合调查组到达现场对事故进行详细调查和分析，经专业人员对吊管机控制系统进行详细调查和分析，经专业人员对吊管机控制系统进行平道和大于现场坡道的实际模拟测试，吊管机刹车系平道和大于现场坡道的实际模拟测试，吊管机刹车系统性能良好。事故原因如下：统性能良好。事故原因如下：

8、中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau直接原因直接原因 吊管机操作手操作吊管机操作手操作失误，导致吊管机撞击失误，导致吊管机撞击焊接车，使焊接车侧翻焊接车，使焊接车侧翻掉进管沟并挤压钢管，掉进管沟并挤压钢管，管子发生横向位移挤压管子发生横向位移挤压副机组长，是造成事故副机组长，是造成事故的直接原因的直接原因人员被挤人员被挤压位置压位置中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau间接原因间接原因1.1.吊管机操作手无内部操作证。吊管机操作手无内部操作证。管道局主要施工设备

9、操作证管理办法管道局主要施工设备操作证管理办法第十条规定第十条规定“特种设备操作人员实行特种设备操作人员实行双证双证管理管理”，即特种设备操，即特种设备操作证和管道局内部操作证；作证和管道局内部操作证；吊管机操作手于吊管机操作手于20102010年年3 3月首次取得特种操作人员资格月首次取得特种操作人员资格证书，证书，20122012年年3 3月月1 1日通过了复审换证，有效期为两年。日通过了复审换证，有效期为两年。特特种操作证有效，但未取得管道局内部操作证，属无内部操种操作证有效，但未取得管道局内部操作证，属无内部操作证违规操作。作证违规操作。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 Chi

10、na Petroleum Pipeline Bureau 2.2.施工作业带纵向坡度施工作业带纵向坡度1414，土质为戈壁卵石，不，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动，安全风险大。而利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动，安全风险大。而现场坡道设备掩木过小且放置方式不当，风险识别不全，现场坡道设备掩木过小且放置方式不当，风险识别不全，安全防护措施未能有效落实安全防护措施未能有效落实。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 1.1.机组进行坡地施工前，临时抽调机组进行坡地施工前，临时抽调CPP524CPP524机组的机组

11、的吊管机操作手进行坡地沟下高危作业，在现场施工环吊管机操作手进行坡地沟下高危作业，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，未重新境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，未重新组织风险评估分析并对变更的人员进行再培训和能力组织风险评估分析并对变更的人员进行再培训和能力评价，关键岗位人员的变更过于随意。评价，关键岗位人员的变更过于随意。管理原因管理原因中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 2.2.兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工

12、作，造成机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。3.3.作业前，机组针对坡地施工风险的应对措施不力。作业前，机组针对坡地施工风险的应对措施不力。现场焊接作业车配备的防滑枕木不规范，安全管理措施现场焊接作业车配备的防滑枕木不规范，安全管理措施缺失。缺失。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 4.4.设备操作手管理存在缺陷。设备操作手管理存在缺陷。管道局主要施工设备管道局主要施工设备操作证管理办法操作证管理办法第八条规定吊管

13、机操作手按照第八条规定吊管机操作手按照A A、B B、C C三三级进行分类并从事不同复杂施工环境的设备操作。而实际级进行分类并从事不同复杂施工环境的设备操作。而实际未对该操作手及时进行验证、申报和定级，导致操作技能未对该操作手及时进行验证、申报和定级，导致操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。l A A级操作证：级操作证：可从事山区、联合作业等各种特殊复杂施工环境的设备操作。l B B级操作证：级操作证：可从事中等复杂工况下的山区、水网、冰雪、上下平板车等设备操作；联合作业和复杂山区工况下（15度以上长坡及连续坡）应在取得A级操作技能的操作人员

14、或现场安全管理人员的监督指导监督指导下进行。l C C级操作证级操作证：只能从事一般工况下的设备操作，不得从事山区、冰雪、上下平板车、联合作业等复杂环境下的设备操作。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau一、一、事故经过事故经过二、二、事故原因事故原因三、三、纠正及防范措施纠正及防范措施目目 录录四、四、结束语结束语中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau “925”925”事故的发生事故的发生,暴露出现场安全管理的松暴露出现场安全管理的松散，规章制度的执行不力，安

15、全生产意识的淡漠，散，规章制度的执行不力，安全生产意识的淡漠，“三违三违”现象的屡禁不止等问题。现象的屡禁不止等问题。瞬间逝去的鲜活生命再次为我们敲响了警钟，安瞬间逝去的鲜活生命再次为我们敲响了警钟，安全生产容不得丝毫松懈。我们应深刻汲取全生产容不得丝毫松懈。我们应深刻汲取“925”925”事事故教训，即刻从以下方面着手，全面加强安全生产管故教训，即刻从以下方面着手，全面加强安全生产管理防范。理防范。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 立即组织召开基层单位（机组立即组织召开基层单位（机组 车间车间 站队）安全站队）安全会议，

16、评估分析员工个人安全意识水平，岗位安全操会议，评估分析员工个人安全意识水平，岗位安全操作和风险防范能力等。组织所有员工学习本岗位职责作和风险防范能力等。组织所有员工学习本岗位职责和安全操作规程，熟知并能严格遵从。基层单位负责和安全操作规程，熟知并能严格遵从。基层单位负责人必须严格考核和监督，对于考核不合格、不履职、人必须严格考核和监督，对于考核不合格、不履职、违规作业人员一律离岗培训。违规作业人员一律离岗培训。1.1.全面加强员工安全操作培训教育全面加强员工安全操作培训教育中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 2.2.开展机械

17、操作手持证情况排查和安全技能强化培训，开展机械操作手持证情况排查和安全技能强化培训，严格岗位绩效考核严格岗位绩效考核 一是各基层单位要根据一是各基层单位要根据管道局主要施工设备操作管道局主要施工设备操作证管理办法证管理办法要求，立即对所有的施工机械操作手是否要求，立即对所有的施工机械操作手是否持持“双证双证”、证件是否有效、持证类别、级别及从事施、证件是否有效、持证类别、级别及从事施工环境与要求是否相符、员工身体健康状况等情况进行工环境与要求是否相符、员工身体健康状况等情况进行排查，存在问题立即整改。排查，存在问题立即整改。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleu

18、m Pipeline Bureau 二是各基层单位要针对机械操作手组织现场岗二是各基层单位要针对机械操作手组织现场岗位操作技能强化培训。培训要突出现场应急处置能位操作技能强化培训。培训要突出现场应急处置能力、设备操作规程和岗位风险识别力、设备操作规程和岗位风险识别；三是严格机械操作手日常考核管理制度。通过三是严格机械操作手日常考核管理制度。通过定期或不定期开展岗位操作能力考核。对于不适合定期或不定期开展岗位操作能力考核。对于不适合和不能胜任操作手岗位的，坚决不予任用。对工作和不能胜任操作手岗位的，坚决不予任用。对工作态度差、违规违章多的操作手，要坚决清除出操作态度差、违规违章多的操作手，要坚决

19、清除出操作手队伍或转岗处理。手队伍或转岗处理。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 3.3.狠抓施工现场安全生产监管狠抓施工现场安全生产监管 一是狠抓高危作业管控和一是狠抓高危作业管控和“金规铁律金规铁律”的学习、的学习、贯彻执行。所有基层单位要组织员工学习九项高危贯彻执行。所有基层单位要组织员工学习九项高危作业管理规范，熟知相关标准，作业前开展工作前作业管理规范，熟知相关标准，作业前开展工作前安全分析，制定并落实防范措施，高危及非常规作安全分析，制定并落实防范措施，高危及非常规作业要坚决落实作业许可制度。除此外，每位员工必业

20、要坚决落实作业许可制度。除此外，每位员工必须理解牢记须理解牢记“金规铁律金规铁律”内容、落实于行，违反内容、落实于行，违反人员，必须严肃、严厉处理。人员，必须严肃、严厉处理。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 二是结合标准化机组建设，优化机组管理，针对二是结合标准化机组建设，优化机组管理，针对各类施工作业具体情况，合理配置安全监督管理人员，各类施工作业具体情况，合理配置安全监督管理人员，尤其是加强机组专职安全监督管理人员的培训教育，尤其是加强机组专职安全监督管理人员的培训教育，提高日常监管和应急处置能力。提高日常监管和应急处

21、置能力。三是所有施工现场均必须配置安全监管人员，特三是所有施工现场均必须配置安全监管人员，特别是小台班施工时，必须要有专门负责安全监督的管别是小台班施工时，必须要有专门负责安全监督的管理人员，兼职安全监督员要选择安全经验丰富和工作理人员，兼职安全监督员要选择安全经验丰富和工作责任心强的员工担任。兼职安全员一旦上岗，禁止从责任心强的员工担任。兼职安全员一旦上岗，禁止从事其他作业，必须严格履职。事其他作业，必须严格履职。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau 4.4.突出强化工程项目变更管理突出强化工程项目变更管理 施工中若改变施工

22、方案、调换施工人员，必施工中若改变施工方案、调换施工人员，必须重新组织进行工作前安全分析，做好风险识别、须重新组织进行工作前安全分析，做好风险识别、措施制定、安全交底及现场落实的工作，确保施措施制定、安全交底及现场落实的工作，确保施工风险始终处于受控和可控状态。工风险始终处于受控和可控状态。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau七、七、防范措施防范措施 5.5.严格落实属地管理严格落实属地管理 各基层单位要强化属地管理，做好属地区域各基层单位要强化属地管理，做好属地区域划分，明确属地管理的责任人和职责，现场所有区划分，明确属地管

23、理的责任人和职责，现场所有区域、设备设施、工器具、人员必须有人负责，做好域、设备设施、工器具、人员必须有人负责，做好属地检查、风险识别及控制，真正实现由岗位操作属地检查、风险识别及控制，真正实现由岗位操作者向属地管理者的转变。者向属地管理者的转变。中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau一、一、事故经过事故经过二、二、事故原因事故原因三、三、纠正及防范措施纠正及防范措施目目 录录四、四、结束语结束语中国石油天然气管道局中国石油天然气管道局 China Petroleum Pipeline Bureau “对于一个世界来说你是一个生命，对于一对于一个世界来说你是一个生命，对于一个家庭来说，你是一个世界个家庭来说，你是一个世界”我们一定要牢记血的教训，遵章守纪，珍爱我们一定要牢记血的教训，遵章守纪，珍爱生命，做一名有担当的丈夫、重责任的父亲，做生命，做一名有担当的丈夫、重责任的父亲，做一名合格的管道员工。一名合格的管道员工。