试谈二级心理诊断技能21168.doc

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1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.n 二级心理诊诊断技能能 第一节 鉴别诊诊断第一单元与神经经症相关关的鉴别别诊断1、神经症症的临床床评定方方法心理冲突常常形的特特点：一一是它与与现实处处境直接接相联系系，涉及及大家公公认德重重要生活活事件，例例如，夫夫妻感情情不和，病病人长期期想离婚婚又不想想离婚，十十分苦恼恼；二是是它有明明显的道道德性质质，不论论你持什什么道德德观点，你你总可以以将冲突突的一方方视为道道德的，而而另一方方是不道道德的，上上述的例例子便是是如此。心理冲突变变形的特特点：一

2、一是它与与现实处处境没有有什么关关系，或或者它涉涉及的是是生活中中的鸡毛毛蒜皮，一一般人认认为简直直不值得得为它操操心，或或者使不不懂精神神病学的的人感到到难以理理解，很很容易解解决的问问题为什什么病人人却解决决不了。二二是它不不带明显显的道德德色彩。神经症的临临床评定定：病程程、精神神痛苦程程度、社社会功能能2、神经症症与器质质性病的的鉴别诊诊断神经经症不能能单纯依依靠排除除。身体体和神经经系统检检查阴性性不能构构成神经经症诊断断的充分分根据。如如果神经经症症状状典型而而且持久久，即使使病人确确有内科科疾病，神神经症的的诊断仍仍然是可可以成立立的。3、神经症症与人格格障碍典典型的神神经症持持

3、续多年年后出现现的精神神病状态态照例是是不典型型的，既既非典型型的精神神分裂症症或躁郁郁症，也也非典型型的偏执执性障碍碍。反过过来说也也是真的的。神经经症病人人后来出出现非器器质性精精神病状状态的，几几乎都有有人格障障碍。区分不同类类型神经经症神神经衰弱弱：症状状可分三三组：（1）与精精神易兴兴奋相联联系的精精神易疲疲劳。（2）情绪绪症状主主要有三三个方面面： a、烦恼恼；b、易激激惹； c、心情情紧张。并并且必须须具备以以下三个个特点：病人感感到痛苦苦，并常常常向别别人倾诉诉，寻求求帮助或或治疗。感感到控制制不了或或摆脱不不了。情情绪的强强烈程度度和持续续时间之之久与生生活事件件和处境境不相

4、称称。区分不同类类型神经经症神神经衰弱弱（2）（3）常见见的心理理生理障障碍：睡睡眠障碍碍； 头部不不适感； 个别内内脏功能能轻度或或中度障障碍。l关于神经经症专栏栏：（参参见本课课程教学学参考资资料：专专栏1-1关于神神经衰弱弱）。与与精神易易兴奋相相联系的的精神易易疲劳。情情绪症状状：烦恼恼、易激激惹、心心情紧张张；心理生理症症状。区分不同类类型神经经症2、焦虑性性神经症症（焦虑虑症）： （1）焦虑虑的情绪绪体验；（2）焦虑虑的身体体表现（运运动性不不安和植植物性神神经系统统的功能能障碍）。3、恐怖性性神经症症 ：（1）害怕怕与处境境不相称称。（2）病人人感到很很痛苦，往往往伴有有显著的的

5、植物性性神经系系统功能能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。4、强迫性性神经症症区分不同类类型神经经症（1）5、躯体形形式障碍碍的疑病病性神经经症主要要有三种种症状：（1）对健健康过虑虑； （2）对身身体的过过分注意意；（3）感觉觉过敏和和疑病观观念（妄妄想除外外）。6、不典型型的神经经症：（1）抑郁郁神经症症：兴趣减减退甚至至丧失；对前途途悲观；无助感感；感到精精神疲惫惫； 自我评评价低；感到生生活或生生命本身身没有意意义。从上症状至至少持续续两年，且且至少有有三分之之二的时时间处于于抑郁状状态。抑郁人格: 首先符符合人格格障碍的的诊断。人人格障碍碍指人格格特征明明显偏离离

6、正常，使使病人形形成了一一贯的反反映个人人生活风风格和人人际关系系的异常常行为模模式。这这种模式式显著偏偏离特定定的文化化背景和和一般认认知方式式，明显显影响其其社会功功能与职职业功能能，造成成对社会会环境的的适应不不良。是是成人诊诊断；表表现的是是一个人人行为方方式过分分突出、过过分显著著，让别别人不能能接受，而而影响到到人际关关系，造造成适应应不良；发病早早，始自自于童年年，至少少是青春春期，而而持续到到成年。抑郁症： 心情不不好；天天天如此此；超过过两周。（2）人格格解体神神经症 狭义的的人格解解体，即即“无我感”，感到“我”异乎寻寻常地不不真实，似似乎不存存在。现现实解体体，病人人感到

7、周周围的世世界似乎乎是陌生生的，不不真实了了，像图图片上了了一层雾雾一样。（2）人格格解体神神经症，身身体解体体，感到到自己整整个身体体的大小小、轻重重、软硬硬等发生生了奇异异的变化化，失去去了正常常时的真真体感和和实质感感，似乎乎不存在在一样。情情感解体体，病人人感到他他丧失了了情感，连连自己的的父母、配配偶和子子女都不不会爱他他们了，感感到十分分痛苦、伤伤心。人人格解体体的特征征是：病病人对异异常体验验的主观观性有清清楚地了了解，因因而感到到不快和和苦恼，甚甚至在突突然发生生时感到到惊恐不不安。不同神经症症的案例例恐怖怖性神经经症 许又新新教授提提出诊断断恐怖症症有三条条标准： 害怕与与处

8、境不不相称恐怖症症病人的的害怕是是异常的的。 病人感感到很痛痛苦，往往往伴有有显著的的植物功功能障碍碍。 对所怕怕处境的的回避，直直接造成成社会功功能受损损害。本本例符合合这三条条标准，故故诊断为为恐怖性性神经症症。不同神经症症的案例例疑病病性神经经症 ，两点点要说明明的是：第一，有有些临床床医生为为了对病病人的求求治要有有个“交待”，会勉勉强地做做出一个个诊断，但但又不做做深入细细致的说说明，这这无疑会会加重甚甚至造成成病人的的疑病倾倾向；第第二，父父母不明明内情，逼逼迫结婚婚引起求求助者的的内心冲冲突，可可能是导导致本例例求助者者“腹痛”的原因因，而“疑病”所导致致的反复复求医可可以理解解

9、为是对对父母施施压的一一种“反抗策策略”。不同神经症症的案例例焦虑虑性神经经症，求求助者的的问题表表现为： 1、有焦焦虑的情情绪体验验，其基基本内容容是对未未来的担担心和害害怕，而而这种担担心和害害怕并没没有事实实的依据据。担心心的内容容很广泛泛，想到到什么就就害怕什什么，是是很典型型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑虑； 2、有植植物性神神经系统统功能紊紊乱的症症状，表表现为心心慌、胸胸闷、出出汗； 3、有运运动性不不安。这这些症状状持续的的时间已已超过半半年，故故符合焦焦虑性神神经症的的诊断。急急性惊恐恐发作不同神经症症的案例例，强迫迫性神经经症，这这位中学学生在发发现父亲亲“不轨内内容”的短

10、信信后，对对于要不不要揭穿穿父亲的的“罪行”内心十十分矛盾盾，形成成心理冲冲突。这这种冲突突逐渐演演变成为为具有强强迫特征征的“睡前仪仪式”，自己己明知不不必要，并并且想克克服它。说说明确实实是一种种强迫和和反强迫迫的冲突突，并导导致自己己的痛苦苦。这是是一例强强迫性神神经症。长期抑郁反反应，注注意事项项1、有些神神经症性性心理障障碍的求求助者，偶偶尔也会会出现类类似精神神障碍的的症状，要要仔细询询问加以以澄清和和鉴别。2、有的人人在强烈烈的精神神刺激下下，出现现一段时时间的情情绪波动动，类似似神经症症的症状状，当刺刺激消除除后，情情绪好转转，症状状消失，这这可以称称之为“神经症症性反应应”。

11、因为为诊断神神经症必必须具备备“持久的的心理冲冲突”这一含含有时间间维度的的特点。3、所谓没没有器质质性的病病变作基基础，是是指求助助者的症症状不能能用器质质性病变变来解释释。例如如有的人人患有心心脏或肝肝脏的疾疾病，但但不能用用心脏或或肝脏疾疾病解释释的神经经症的症症状。第二单元 识别其他他常见精精神障碍碍，学习ICDD-110中有关关内容（1）教材材（技能能二级）P201、双相情情感障碍碍F311主诉：可能能在一段段时期内内出现下下述的抑抑郁，躁躁狂或兴兴奋。诊断要点(典型症症状) 躁狂期期间出现现：精力力和活动动增加 心境高高涨或易易激惹。言言语加快快 失去控控制 睡眠需需求减少少 自高

12、自自大 。患者者注意力力容易转转移。可可能某段段时期出出现抑郁郁：心境境低落或或悲伤；兴趣或或快感缺缺失。下下列相关关症状也也经常存存在：睡睡眠紊乱乱 注意力力集中困困难 。自罪罪或自我我贬低食食欲紊乱乱 疲乏或或精力减减退 。自杀杀观念或或行为。2、抑郁发发作F322主诉：最初初可能表表现出一一个或更更多的躯躯体症状状。进一一步的询询问会发发现抑郁郁或兴趣趣的丧失失。有时时易激惹惹是主要要的问题题。某些些群体是是高危人人群。诊断要点：心境低低落或悲悲伤；兴兴趣或快快感缺失失。下列列相关症症状经常常出现： 睡眠紊紊乱 自罪或或丧失自自信。疲疲乏或精精力减退退或性欲欲减退 激越或或运动、言言语迟

13、缓缓 。食欲欲紊乱自自杀观念念或行为为 注意集集中困难难 。焦虑虑或精神神紧张症症状也经经常出现现。3、恐怖障障碍F40（包括括广场恐恐怖症，社社交恐怖怖症）主诉：患者者可能因因为恐惧惧而回避避或限制制某些活活动。他他们难于于就诊、去去购物或或拜访别别人。患患者有时时表现出出躯体症症状。询询问会发发现某些些特定的的恐惧。诊断要点：对某些些场所或或事件的的不明原原因的强强烈的恐恐惧。患患者经常常完全回回避这些些场景。常常见的引引起恐惧惧的场景景包括： 离开家 空旷的的场所 当众讲讲话人群群或公共共场所 。乘坐坐公共汽汽车，火火车或飞飞机社交交场合。患患者可能能因为恐恐惧而不不能离开开家或不不能独

14、处处。4惊恐障障碍F410主诉：患者者可能表表现出一一种或更更多的躯躯体症状状，进一一步询问问可发现现下面描描述的典典型发作作方式。诊断要点：难以解解释的焦焦虑或恐恐惧发作作，突然然出现，发发展迅速速，可能能仅持续续数分钟钟。发作作经常出出现一些些躯体症症状诸如如心悸，胸胸痛，窒窒息感，胃胃部不适适，头晕晕，非现现实感，或或是害怕怕遭遇灾灾难。一一次发作作经常会会导致对对再次发发作的恐恐惧并且且会回避避曾经发发作的场场所。患患者会回回避可能能产生类类似于惊惊恐发作作的躯体体感觉的的运动或或其它活活动。5广泛性性焦虑障障碍F411主诉：患者者最初可可能主诉诉与紧张张有关的的躯体症症状，或或者失眠

15、眠。进一一步询问问会发现现焦虑是是主要的的。诊断要点：多种焦焦虑或紧紧张性症症状：精精神紧张张；躯体体紧张；植物神神经兴奋奋。症状状可能持持续数月月并经常常出现。常常由应激激性事件件所诱发发，尤其其是那些些具有慢慢性忧虑虑倾向的的人。6、混合性性焦虑抑抑郁障碍碍F4127适应障障碍F432主诉：感到到不能承承受生活活的重压压或难以以应付。可可能存在在与应激激有关的的躯体症症状诸如如失眠，头头痛，腹腹痛，胸胸痛和心心悸。诊断要点 对近期期的应激激性或创创伤性事事件的急急性反应应。由某某一事件件或专注注于此事事引起极极度痛苦苦。 可以以以躯体症症状为主主。其它它症状可可能包括括： 心境低低落或悲悲

16、伤 焦虑 担忧 感到难难以应付付。急性性反应通通常持续续数天到到数周。8分离性性（转换换）障碍碍F444主诉：患者者表现出出不寻常常或戏剧剧性的躯躯体症状状。诊断要点躯躯体症状状有下列列特点：表现不不同寻常常；与已已知疾病病不一致致；经常常起病突突然并与与心理应应激或困困难的个个人处境境相联系系。急性性病例的的症状可可能：富富有戏剧剧性且不不同寻常常；随时时间经常常改变；与别人人的关注注有关。在在某些慢慢性病例例，患者者可能面面对严重重的问题题，显得得无动于于衷。15精神神发育迟迟滞F700主诉：儿童童期：一一般发育育的延迟迟；因为为学习能能力差，有有学业困困难及与与其它孩孩子相处处困难；行为

17、问问题。青青春期：同龄伙伙伴相处处困难；不适当当的性行行为。成成人：日日常功能能困难；正常社社会发展展方面的的问题。诊断要点：迟缓或或不完全全的精神神发育会会导致：学习困困难；社社会适应应问题。严严重程度度方面：严重的的迟滞；中度迟迟滞；轻轻度迟滞滞。16多动动（注意意缺陷）障障碍F900主诉：患者者不能静静坐；总总在活动动；不能能等待他他人；听听别人说说些什么么；注意意集中困困难；年年幼患儿儿可能难难以完成成学业。诊断要点： 严重的的注意力力维持困困难；异异常的躯躯体性不不安；冲冲动性。有有时可能能存在纪纪律问题题，学习习成绩差差，容易易出事故故。这种种行为模模式存在在于所有有场合。避避免过

18、早早诊断。躯躯体活动动较多并并非总是是不正常常的。17品行行障碍F911主诉：父母母或学校校老师可可能就如如何应对对破坏性性行为而而寻求帮帮助。诊断要点： 某种持持续的具具有异常常攻击性性或反抗抗性的行行为模式式。品行行必须根根据相应应年龄和和文化背背景的正正常规范范来判断断。品行行障碍可可能与在在家庭和和学校中中的应激激相关。18遗尿尿症F980主诉：反复复尿裤子子或尿床床。诊断要点：排尿控控制能力力的发育育延迟（注注意：智智龄不足足5岁时夜夜间尿床床是正常常的）。排排尿通常常是不自自主的，但但偶尔是是故意的的或从出出生之时时持续至至今，或或出现于于一段时时间的正正常排尿尿之后有有时与更更广

19、泛的的情绪及及行为障障碍合并并出现可可能在应应激或创创伤事件件后出现现。19居丧丧障碍Z633主诉：患者者感到丧丧失不可可承受；沉浸在在失去亲亲人的痛痛苦之中中；丧失失也可引引起躯体体症状。诊断要点：正常的的悲哀过过程包括括沉浸在在失去亲亲人的痛痛苦之中中。但是是，居丧丧障碍伴伴随类似似抑郁症症的症状状，例如如：心境境低落或或悲哀、睡睡眠障碍碍、兴趣趣缺失、自自责自罪罪、焦虑虑不安，患患者还可可能日常常行为和和社会交交往的退退缩、很很难考虑虑将来。第三单元 常见人人格障碍碍的特点点ICD110指出人人格障碍碍有三个个要素 早年开开始，于于童年或或少年起起病； 人格的的一些方方面过于于突出或或显

20、著增增强，导导致牢固固和持久久的适应应不良； 对病人人带来痛痛苦或贻贻害周围围。以下按CCCMD-对人格格障碍的的分型描描述人格格障碍的的特征。1、偏执性性人格障障碍以猜疑和偏偏执为特特点，始始于成年年早期，男男性多于于女性。2、分裂性性人格障障碍以观念、行行为和外外貌装饰饰的奇特特、情感感冷漠，及及人际关关系明显显缺陷为为特点。男男性略多多于女性性。3、反社会会性人格格障碍以行为不符符合社会会规范，经经常违法法乱纪，对对人冷酷酷无情为为特点，男男性多于于女性。本本组病人人往往在在童年或或少年期期（18岁前）就就出现品品行问题题。成年年后（指指18岁后）习习性不改改，主要要表现行行为不符符合社

21、会会规范，甚甚至违法法乱纪。4、冲动性性人格障障碍（攻攻击性人人格障碍碍）以情感爆发发，伴明明显行为为冲动为为特征，男男性明显显多于女女性。5、表演性性（癔症症性）人人格障碍碍以过分的感感情用事事或夸张张言行吸吸引他人人的注意意为特点点。6、强迫性性人格障障碍以过分的谨谨小慎微微、严格格要求与与完美主主义，及及内心的的不安全全感为特特征。男男性多于于女性，约70强迫症病人有强迫性人格障碍。7、焦虑性性人格障障碍以一贯感到到紧张、提提心吊胆胆、不安安全及自自卑为特特征，总总是需要要被人喜喜欢和接接纳，对对拒绝和和批评过过分敏感感，因习习惯性夸夸大日常常处境中中的潜在在危险，而而有意回回避某些些活

22、动的的倾向。8、依赖性性人格障障碍9、其他或或待分类类的人格格障碍包括被动攻攻击性人人格障碍碍、抑郁郁性人格格障碍和和自恋性性人格障障碍。第二节 识识别病因因 第一单元 引发问问题的生生物学因因素 工作程序（一）咨询询或检查查求助者者是否有有躯体疾疾病。（二）对有有躯体疾疾病的求求助者，确确定疾病病与心理理行为问问题之间间有无因因果关系系。（三）考虑虑生理年年龄对心心理行为为问题形形成的影影响。（四）考虑虑性别因因素对心心理行为为问题形形成的影影响相关知识（一）生理理功能的的改变与与心理活活动的改改变的相相互关系系。在我我们强调调心身相相关时，除除了要明明确心理理因素会会导致生生理功能能方面的

23、的变化，还还必须牢牢记另一一个重要要的事实实，那就就是生理理功能的的改变，也也会引起起心理活活动的改改变。求求助者对对自己生生理活动动的改变变未加陈陈述或只只是轻描描淡写，其其原因或或是由于于求助者者没有这这方面的的知识而而无意忽忽略，或或是由于于涉及某某些隐私私而有意意回避。为为此，在在咨询过过程中要要注意询询问或检检查求助助者是否否患有躯躯体疾病病。（二）常见见躯体疾疾病所致致的心理理行为异异常 ：1感染所所致的心心理行为为异常 ；2肺性性脑病 ；3肝性性脑病；4心源源性脑病病 ；5肾性性脑病 ；6内分分泌系统统疾病所所致的心心理行为为异常；7代谢谢疾病所所引起的的心理行行为异常常 ；8手

24、术术后精神神障碍；9艾滋滋病所引引起的心心理行为为异常（三）生物物年龄对对心理行行为活动动的影响响在考虑生物物学因素素对心理理行为的的影响时时，年龄龄是一个个不可忽忽视的因因素，因因为同样样的外部部条件对对儿童和和成人来来说意义义是不同同的，心心理效应应的估价价也不同同。从发展心理理学的角角度看，人人从出生生到死亡亡是一个个精神活活动的连连续体，在在这个连连续体的的不同发发展阶段段上，心心理活动动有其各各自的特特征。（四）性别别因素对对心理行行为的影影响第二单元 引发问问题的社社会性因因素工作程序1、确定相相关生活活事件、人人际关系系及所处处的生存存环境。2、分析所所获得的的资料，确确定求助助

25、者的临临床表现现与社会会生活事事件的关关系。3、确定社社会文化化（如道道德、风风俗、习习惯等因因素）与与心理障障碍发生生的关系系。相关知识1、当发现现求助者者的问题题是由社社会性原原因引起起的，应应当重点点就经历历的生活活事件和和社会支支持系统统等情况况进行查查询，并并分析其其与求助助者问题题的因果果关系。2、心理应应激（见见“基础知知识”部分的的第四章章：“心理健健康与心心理不健健康”）3、个人生生活方式式与心理理健康（同同上）4、社会支支持系统统对应激激的作用用5、跨文化化心理学学除了注意负负性社会会生活事事件的消消极作用用外，也也要注意意某些看看起来是是正性的的社会事事件（如如喜庆之之事

26、），也也会成为为应激源源。注意意生活事事件的发发生频度度。注意意一个人人对社会会生活事事件的认认知评价价方式及及风俗习习惯等因因素。第三单元 引发问问题的心心理因素素 学习目标： 寻找与与心理行行为问题题发生有有关的认认知因素素。相关知识：认知因素致致病是指指由于对对事物的的理解、概概念的使使用、推推理的逻逻辑和包包括自我我认知在在内的偏偏差与失失误所造造成的心心理问题题和心理理障碍。从从心理应应激的发发生过程程来看，一一个人的的认知评评价方式式是决定定在同样样的条件件刺激下下引起何何种情绪绪反应的的关键中中介因素素。对与与认知评评价有关关的心理理学因素素必须做做比较详详尽的了了解，才才能对问

27、问题的性性质做出出明确的的诊断并并对所存存在的问问题提出出中肯的的解决方方案。1、如何从从个人心心理发育育史资料料入手，查查看认知知能力和和成长中中有无错错误观念念产生的的事例。2、如何查查看求助助者对现现实问题题有无误误解或错错误评价价的事例例。3、如何分分析求助助者内在在世界中中有无新新、旧观观念冲突突或对人人、对事事的持久久偏见的的事例。4、如何寻寻找求助助者的记记忆中有有无持久久的负性性情绪记记忆的事事例。5、关于如如何分析析求助者者的思维维倾向和和习惯，有有无反逻逻辑性思思维和不不良的归归因倾向向的事例例。6、关于如如何验证证经验系系统中的的内存（老老眼光）的的事例。现实生活中中随时

28、都都有新东东西出现现，有的的是合理理的，但但就只因因为它新新，所以以不为常常理所容容，这种种常理的的卫道士士自然愤愤愤不平平，心情情不好。为为此，在在心理咨咨询和治治疗门诊诊，常常常会遇到到这类认认识落后后于现实实而产生生不良情情绪的患患者。7、关于如如何认识识深层主主观因素素价值观观（人生生价值观观）问题题的事例例。引发问题的的心理因因素（4）8、关于如如何确定定心理发发育停滞滞问题的的事例。举出钟友斌斌认识识领悟疗疗法中中的一个个案例加加以说明明。9、生活事事件引起起的应激激反应本例的症状状，按ICDD-100的标准准可以做做出两种种诊断：一个是是适应不不良；另另外也可可以按Z63诊断为为居丧障障碍。如如果抑郁郁的症状状持续两两个月以以上，要要考虑抑抑郁症的的可能。注意事项：注意影影响认知知评价的的某些因因素： 1、来自自童年的的固定信信念； 2、来自自以往生生活中的的挫折和和痛苦经经验；3、负性性自动想想法对认认知评价价的影响响情绪障碍的的认知模模型（参参见本课课程教学学参考资资料：专专栏1-3情绪障障碍的认认知模型型）