抗生素临床合理应用(杭州培训刘进).ppt

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1、抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科 刘刘刘刘 进进进进 一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则(一一)诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在制在65%

2、以下，二级医院力争控制在以下，二级医院力争控制在50%以下。以下。(二二)力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。的科学依据。(三三)一般一般先进行经验治疗先进行经验治疗，一旦获得培养结果，一旦获得培养结果则进行目标治则进行目标治 疗疗。半定量细菌培养法半定量细菌培养法四区划种四区划种+半定量培养结果的临床意义半定量培养结果的临床意义半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml

3、)临床意义临床意义+104多为污染菌多为污染菌+105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养1+：污染菌：污染菌2+：难以确定：难以确定3+：感染菌：感染菌+106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌+107多为感染菌多为感染菌(四四)临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体制订个体化的给药方案。化的给药方案。特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用

4、放心用，按原治疗剂量放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷、异烟肼、利福平、乙

5、胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用

6、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液不能用：不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸四环素类、呋喃妥因、萘啶酸肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用妊娠早期妊娠早期避免应用避免应用妊娠后期妊娠后期避免应用避免应用妊娠全妊娠全程避免程避免权衡利弊权衡利弊后慎用后慎用妊娠期均妊娠期均可应用可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷

7、胺万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应潜在不良反应潜在不良反应抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-

8、PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药(五五)联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：联合用药：非发酵菌感染；非发酵菌感染；经验性治疗；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）(六六)更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药72小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后，后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换可根据临床反

9、应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。所用抗菌药物。(七七)疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药转或恢复正常后再继续用药34h，共为，共为78天；扁桃体炎天；扁桃体炎10天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染1421天；肺脓肿天；肺脓肿2842天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎46周或更长；伤寒在热退后至周或更长；伤寒在热退后至少继续用药少继续用药710天。天。预防用抗生素的正确使用预防用抗生素的正确使用1.无菌手术术前应用：无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用次

10、，在麻醉诱导时使用2.肿瘤或化疗后：肿瘤或化疗后：WBC2109/L3.老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷4.器官移植前后器官移植前后5.自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则下述情况下述情况不常规应用不常规应用抗菌药物来预防感染抗菌药物来预防感染病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。2、围手术期预防用药方法、围

11、手术期预防用药方法（1）给药方法：）给药方法：术前术前0.5-2小时内小时内（通常在麻醉诱导期）使（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完）内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（物浓度（MIC90），如），如手术超过手术超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中追加一次，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。加剂量）。总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况小

12、时，个别情况可延长至可延长至48小时小时。（2）预防用抗生素的选择：）预防用抗生素的选择：常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 200938号号 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或

13、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）机体机体药药物病原菌关系物病原菌关系病原微生物病原微生物病原微生物病原微生物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌作用抗菌作用抗菌作用抗菌作用耐药性耐药性耐药性耐药性抗病能力抗病能力抗病能力抗病能力致病作用致病作用致病作用致病作

14、用 不良反应不良反应不良反应不良反应体内过程体内过程体内过程体内过程机机机机 体体体体药药代代/药药效效动动力学（力学（PK/PD）特点）特点浓浓度依度依赖赖性性强强持持续续效效应应氨基糖苷氨基糖苷类类喹诺酮类喹诺酮类每天每天1次次给药给药时间时间依依赖赖性弱持性弱持续续效效应应青霉素青霉素类类 每天多次每天多次给药给药 头孢头孢菌素菌素类类其他其他-内内酰酰胺胺类类时间时间依依赖赖性性强强持持续续效效应应阿阿齐齐霉素霉素 每天每天12次次给药给药 万古霉素万古霉素细菌的主要耐药机制细菌的主要耐药机制透性降低透性降低OrpD2LPS 主动外排主动外排MexAB-MefXMexCD-MexYMe

15、xEF-TolANfxCNal A水解酶水解酶头孢菌素酶头孢菌素酶 碳青霉烯酶碳青霉烯酶AMEAAC(6)-Ib-cr 靶点突变靶点突变头孢菌素酶头孢菌素酶氨基糖苷类氨基糖苷类FQ 当前的主要耐当前的主要耐药药菌菌（1）耐甲氧西林葡萄球菌（）耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSCon）感染率增高）感染率增高（2）耐青霉素和）耐青霉素和/或耐大或耐大环环内内酯类酯类肺炎肺炎链链球菌（球菌（PRSP）（3）耐万古霉素的）耐万古霉素的场场球菌（球菌（VRE）（4）产产超广超广谱谱内内酰酰胺胺酶酶（ESBL）的）的肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌（5）多耐）多耐药细药细菌（菌（MDR）：非）：非发发酵菌酵菌（

16、6）泛耐）泛耐药细药细菌（菌（PDR）：非）：非发发酵菌、少数酵菌、少数肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌 三、三、内酰胺类内酰胺类青霉素类特点q繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，繁殖期杀菌剂，杀菌作用强，对敏感菌感染疗效肯定对敏感菌感染疗效肯定。q水溶性好，组织分布广，水溶性好，组织分布广，大剂量大剂量CSF浓度高。浓度高。q毒性低。毒性低。q价廉。价廉。q过敏反应率高。过敏反应率高。1.青霉素类青霉素类溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化链球菌等

17、消化链球菌等消化链球菌等消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等钩端螺旋体病、流脑、梅毒等 2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素广谱青霉素药理特点药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌

18、流感杆菌沙门菌属沙门菌属大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌革兰阳性球菌 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。并须先做青霉素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射过敏性休克一旦发生，必须

19、就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。现于老年和肾功能减退患者。4青霉素不用于鞘内注射。青霉素不用于鞘内注射。5青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。6本类药物在碱性溶液中易失活。本类药物在碱性溶液中易失活。2.头孢菌素类头孢菌素类第一代

20、头孢菌素第一代头孢菌素特点：特点：主要适用于主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质

21、粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶

22、抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素特点：特点：主要用于主要用于MSSA、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球

23、菌，以及流球菌，以及流感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染腔和中枢感染感染。感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对对内酰胺酶（内酰胺酶（b）比第一代稳定。）比第一代稳定。肾毒性第一代低。肾毒性第一代低。部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症CSF中。中。头孢克罗头孢克罗 头孢呋新头孢呋新 尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的

24、治疗，也用于手术前预炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。颈炎、直肠肛门感染。头孢丙烯头孢丙烯 头孢美唑头孢美唑 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。稳定，很强抗厌氧菌作用。头孢西丁头孢西丁 同头孢美唑同头孢美唑头霉素类头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢

25、美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLs株有效；株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。第三代头孢菌素第三代头孢菌素特点：特点：适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。杆菌所致严重感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化链、肺链、本类药物对化链、肺链、MS

26、SA所致的各种感染亦所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对ESBLs不稳定。不稳定。基本无肾毒性。基本无肾毒性。部分品种可通过部分品种可通过BBB。Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见

27、于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠

28、杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟头孢噻肟,头孢三嗪头孢三嗪，头孢哌酮，头孢哌酮,头孢他啶头孢他啶 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其它其它头孢噻肟头孢噻肟耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向头孢曲松头孢曲松耐耐肝胆肝胆半减期长半减期长C

29、SF高高头孢他啶头孢他啶耐耐肝肝免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼Cefdinir头孢布烯头孢布烯Cefibuten头孢特仑酯头孢特仑酯CefteramPivoxil头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯CefditorenPivoxil头孢克肟头孢克肟Cefixime头孢泊肟酯头孢泊肟酯CefpodoximeProxetil第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素

30、病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素特点：特点：对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（MRSA、肠球菌）。、肠球菌）。对对型酶（型酶（AmpC）稳定、对稳定、对ESBLs部分稳定。部分稳定。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。对铜绿假单胞菌有活性。适用于适用于多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染

31、。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1

32、奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f碳青霉烯酶碳青霉烯酶染色体染色体IMI-1、NMC-A肠杆菌属肠杆菌属假单胞菌假单胞菌Sme-1粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞

33、菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟 各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的

34、患者。史的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类

35、药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入小时内

36、应避免摄入含酒精饮料。含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。3.碳青霉烯类碳青霉烯类 特点特点碳青霉烯类药物的分类碳青霉烯类药物的分类1类类广谱碳

37、青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌（如假单胞菌、不动杆菌）活性较弱，菌、不动杆菌）活性较弱，一般适用于社区获得性感染一般适用于社区获得性感染（如厄他培南）（如厄他培南）2类类广谱碳青霉烯类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，对非发酵革兰氏阴性杆菌有效，尤适尤适用于院内感染用于院内感染（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比（如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南阿培南）3类类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类（Doripenem，目前尚未上市），目前尚未上市）对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠

38、杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株）菌株）几乎几乎100%敏感；敏感；对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；帕尼培南；对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌亚胺培南、美洛培南、比阿培南、亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南帕尼培南；抗葡萄球菌、肠球菌等活性抗葡萄球菌、肠球菌等活性厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1重症感染重症感染包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP

39、、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原，病原明确后可继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产ESBLs菌株、产菌株、产AmpC酶菌株或同时产酶菌株或同时产ESBLs及及AmpC酶菌株的感染。酶菌株的感染。3第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。

40、的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人4.内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染。酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠内酰胺酶的流感、卡他、大肠和和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注所致感染。重症感

41、染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。药。氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸同。克拉维酸同。头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰

42、胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西

43、林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者

44、，不可选用头孢哌酮但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿三唑巴也不推荐在

45、儿童患者中应用。童患者中应用。16员环大环内酯类（员环大环内酯类（7080年代）年代）：无味红霉素（无味红霉素（Erythromycinestolatr）乙琥红霉素（乙琥红霉素（Erythromycinethylsuccinate）白霉素（白霉素（Leucomycin）A1（3%-12%）、）、A2（5%-25%）、）、A3（40%-70%）交沙霉素（交沙霉素（Josamycin）麦迪霉素（麦迪霉素（Midecamycin）A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin）螺旋霉素（螺旋霉素（Spiramycin）乙酰螺旋霉素（乙酰螺旋霉素（Ace

46、tylSpiramycin）麦白霉素（麦白霉素（Meleumycin）白霉素麦迪霉素白霉素麦迪霉素 四、大环内酯类四、大环内酯类 14员环大环内酯类（员环大环内酯类（80年代以后）年代以后）：罗红霉素（罗红霉素（Roxithromycin）-83年年 甲红霉素（克拉霉素，甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）-90年年 地红霉素（地红霉素（Dirithromycin）-93年年 氟红霉素（氟红霉素（Flurithromycin）-刚完成临床刚完成临床15员环大环内酯类：员环大环内酯类：阿奇霉素（阿奇霉素（Azithromycin）-88年年以上品种称之为以上品种称之为新大环内酯类新

47、大环内酯类 新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌与细菌70S核糖体的核糖体的50S亚单位结合亚单位结合,抑制细菌蛋白合成；抑制细菌蛋白合成；细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用；增强粒细胞的吞噬作用；增强粒细胞的吞噬作用；溶菌作用（破坏胞壁层）；溶菌作用（破坏胞壁层）；靶向释放作用；靶向释放作用；抗菌素后效应抗菌素后效应(PAE)。抑菌抑菌细胞外细菌细胞外细菌 杀菌杀菌细胞内细菌（不典型病原体）细胞内细菌（不典型病原体）新大环内酯类抗菌谱新大环内酯类抗菌谱需氧需氧G和和G球菌球菌厌氧球菌厌氧球菌军团菌军团菌幽门螺杆菌幽门

48、螺杆菌鸟分支杆菌鸟分支杆菌支原体和衣原体支原体和衣原体 我国不同人群我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人群不同人群常见病原体常见病原体抗菌药物选择抗菌药物选择青壮年、无基青壮年、无基础疾病患者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者需入院治疗、需入院治疗、但不必收住但不必收住ICU的患者的患者肺链、肺炎支原体、流感肺链、肺炎支原体、流感嗜血、肺炎衣原体嗜血、肺炎衣原体肺链、流感嗜血、需氧肺链、流感嗜血、需氧G-杆菌、金葡菌、卡他莫拉杆菌、金葡菌、卡他莫拉肺链、流感嗜血、混合感肺链、流感嗜血、混合感染（包括厌氧菌）、需氧染（包括厌氧菌

49、）、需氧G-杆菌、金葡菌、肺炎支杆菌、金葡菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等道病毒等青霉素类、多西环素、青霉素类、多西环素、大环内酯类大环内酯类、第一或、第一或二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、二代头孢单用或二代头孢单用或+大环内酯类大环内酯类、-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类大环内酯类；呼；呼吸喹诺酮类。吸喹诺酮类。静脉二代头孢单用或静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类、静、静脉呼吸喹诺酮类、静脉脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺内酰胺酶抑制剂单用或酶抑制剂单用或+静脉大环内

50、酯类静脉大环内酯类、头孢塞、头孢塞肟、头孢曲松单用或肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类静脉大环内酯类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006,29:651-655 喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 五、氟喹诺酮类五、氟喹诺酮类新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫西沙星400mg左氧氟沙星左氧氟沙星750mg、吉米沙星吉米沙星320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星0.40.8左氧氟沙星左氧氟沙星500mg功能分类功能分类喹诺酮类药物抗菌活性的变化喹诺酮类药物抗菌活性的变化主要药物主要药物主要药物主要药物GG-菌