《危险化学品从业单位安全标准化考核申请表》.doc

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1、附件9： 危险化学品从业单位安全标准化考核申请表生产 经营 储存申请单位：一、基本情况调查单位名称地 址性 质国有 集体 民营 私营 合资 独资 其它法人代表电 话邮 编联 系 人电 话传 真手 机电子信箱有否倒班情 况 有 否如有，请注明倒班人数及方式员工总数厂 休 日可否占用1本次申请的考核为： 一级企业考核 二级企业考核 2如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称：3是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构：4安全标准化牵头部门：5现场考核时您希望使用何种语言？ 汉语 英语 其它6计划在什么时间考核?7企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人

2、）姓名职务姓名职务姓名职务8申请方主要化学品名称、用途、数量：（此处不够可另附页）名 称用 途数量（Kg）属 性9如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容名 称地 址联系人员工数电话/传真主要业务活动描述二、申请安全标准化达标考核尚需填写以下内容1近一年发生死亡、重伤和职业病的情况： 2可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务：3安全管理状况（安全、职业危害管理机构、负责人、近几年主要业绩）：4有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他信息1贵单位是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？是 否2、在提交申请书时,请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人

3、资格证明行业上有强制要求的资质证书和行政许可证复印件企业简介生产/服务的主要过程的流程图或示意图地理位置图及厂区平面示意图主要生产设备和检测设备清单安全标准化管理制度清单自评报告重大风险清单重大危险源清单安全生产方针、目标适用的安全生产法律法规和其他要求清单企业自评得分：法定代表人签名： （申请单位盖章）日期： 年 月 日四、说明为了使我们能够合理安排考核，请您填写上述表格并请寄至 。1.申请考核的企业应承担下列义务：（1）依据国家安监总局危险化学品从业单位安全标准化规范（试行）、山东省危险化学品生产、经营、储存单位安全标准化标准及考核评级办法（试行）及其它有关规定实施安全标准化，并有效运行；（2）同意遵守考核要求，提供考核所需要的信息。联系人： 地 址： 邮 编： 电 话： 传 真： Email：