十三项核心制度(定稿).doc

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1、医院核心制度首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转

2、诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊病人由分诊护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。三级医师查房制度1、住院医师查房（1）对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术

3、病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 （2）对新入院的病人，包括系统的询问病史、全面的体格检查、阅读辅助检查资料，做出初步诊断及确立治疗方案等，为上级医师查房做准备。（3）分析采集病案资料，结合病史提出必要的诊断，治疗方案，并提出其理论根据，同时做好病程记录。（4）住院医师查房时，要检查当日医嘱执行情况，了解病人的饮食起居、病情变化、治疗效果，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。同时为病人做必要的检查和治疗，如发现不当之处及时调整治疗方案。 （5）及时书写的病历、各种医疗记录、处方和化验检查单，及时落实上级医师意见并分析各项检查结果的临床意义。（6）住院医师在查房过程中，

4、如诊断治疗遇到困难或有危急、疑难和特殊病例及时向上级医师汇报，以寻求忙解决。2、主治医师查房（1）主治医师每天查房一次。主治医师查房由主治医师、住院医师、进修医师和责任护士参加。（2）主治医师对所辖的病人全面检查，重点是新入院、危重、诊断未明确及治疗或手术后疗效不佳的病人。对新入院的病人要在48小时内看病人、查房并做出相应诊断，亲自记录病程记录。（3）住院医师应提前向主治医师报告所查病人的情况，提出需要解决的问题后，主治医师要认真听取汇报，仔细阅读病历，做好必要的查房准备。如发现错误和不当之处要及时纠正。（4）查房时，首先由住院医师介绍病人病史、体格检查结果等。主治医师应对病史向患者做些补充询

5、问，并对病人进行必要的检查，以便核实住院医师所阐述的病史和体检是否正确，如有错误应示范纠正。（5）主治医师分析病例内容：诊断、诊断依据、鉴别诊断和提出诊治方案。对下级医师提出的问题予以正确解答，并结合病情作必要的理论阐述。（6）主治医师查房的过程中可帮助住院医师解决医疗过程中难题，提高住院医师的医疗水平。如在诊断、治疗上遇到困难，应及时赂上级医师汇报，以求尽早解决。3、主任（副主任、主任医师）查房（1）每周查房1次，应有主治医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）主任查房可根据病区的特点进行全面或有重点的查房，力求及时解决疑难病例的诊断和治疗，应能体现当前较新的医疗水平。（3）各

6、科室应备有主任查房记录本，记录其每次查房的日期和被查患者的病案号及所查重点病人的查房内容，以体现三级查房制度落实情况。（4）主任查房可采取提问式、启发式、讨论式、讲解式或多种方式结合。（5）查房时首先请住院医师简要介绍病史，主治医师作出补充。主任听完汇报报告后就认真做体检，发现与病史不符，及时提出，予以纠正（但不宜在病人面前纠正）。（6）主任分析病例的内容包括：诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案、导向检查、预后分析几方面，并进行系统讲解。（7）决定病人的出院、转科、转院等问题。在主任查房中仍解决不了的疑难病症，可提请全科或全院会诊。（8）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理

7、等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。疑难病例讨论制度1、凡遇到疑难（诊断困难）病例应及时进行讨论。由科主任、副主任主持，有关医护人员参加。2、认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。经治医师在病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。 3、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。4、科主任要负责认真组织实施，讨论的意见及执行情况应及时记录在病程记录中。5、节假日或急诊疑难患者应由值班医师报告上级医师主持疑难病例讨论，做好详细记录

8、，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊疗方案，避免延误病情。死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例讨论，一般应在病人死亡后一周进行，特殊病例尤其是医疗纠纷病例）要及时讨论（原则上应在24小时内进行）。2、尸检病例，除按一般讨论外，还应待病理报告后再正式讨论。3、死亡病例讨论由科主任主持，有关医务人员参加，必要时，医务科派人参加。4、讨论记录内容：讨论时间、地点、主持人和参加人员及职务；病人姓名、年龄、性别、入院日期、病例摘要、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）；治疗护理是否恰当、从中汲取哪些经验教训和今后的努力方向。5、各科室要专设死亡病例讨论记录本记录，并摘要记入病历。应详细记录每个

9、人的发言，主持人要进行小结。6、由分管该病例的经治医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录入病历。危重患者抢救制度 1、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员要以高度责任感，全力以赴、紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案。凡涉及法律或纠纷，要及时报告有关部门。2、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品不外借，以保证应急使用。3、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序

10、及时给予必要的抢救，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压、配血、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复述一遍，确认无误后方可执行。6、各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经查对后弃去，房间进行终末消毒。7、新入院或病情突变

11、的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。8、及时向患者家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。9、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，改进工作。会 诊 制 度1、凡疑难病例或涉及其它专科疾病需要会诊者可申请会诊。2、会诊分门诊会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊。3、门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，

12、不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。4、急诊会诊由邀请科室医师提出，被邀请医师必须随请随到，在接到急诊会诊邀请后10分钟内到达，危重抢救会诊在5分钟内到达，不得拖延，夜间急诊会诊可由值班医师担任，值班医师处理和决定有困难时，应及时请上级医师解决。5、科内会诊：对本科内较疑难、危重病例，由主治医师提出，科主任召集，或有主治医师邀请本科医务人员参加会诊讨论。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。6、科间会诊：由主治医师以上人员提出并填写会诊单，应邀科室应派相关专业医师参加会诊，应于12小时内完成会诊并在会诊单上书写会诊记录，遇自己解决不了

13、的疑难病例，及时请本科的上级医师会诊。可以自行活动的患者可由邀请科室医护人员陪同到应邀科室会诊。病房经治医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的的中心主题，双方进行交流和沟通，在诊断原则上有明显分歧时会诊医师要主动邀请本科上级医师再次会诊。临床科室应建立科间会诊登记、登记会诊申请时间、实到时间、会诊医师等。在病程记录中及时记录会诊意见及执行情况。7、院内会诊：凡须三个以上专科共同诊断与制定治疗方案时可申请院内会诊，院内会诊在专科、科内会诊的基础上由科主任提出经医务科批准，科室将简要病史、主要症状、体征、重要辅助检查结果、诊断、会诊目的、邀请专家名单填写

14、会诊单上报医务科，由医务科通知并将会诊材料事先发给有关人员，会诊由申请科主任负责主持。8、院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务科同意后报医疗副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任、医务科主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。 需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或远程会诊的形式，其程序同前。9、凡科内

15、、院内及院外集体会诊，负责医师要做好会诊前准备工作，详细报告病情，做好会诊记录，会诊记录要另立一页。主持人要进行小结，由科主任负责认真组织实施，会诊讨论意见及执行情况应同时记录在病程记录和会诊记录本中。 查 对 制 度1、临床科室：（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对一注意”：取药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、对用法；注意用药后不良反应。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；

16、使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌，给多组药物连续静滴时，要注意各组间药物在输液管中混合引起的不良反应。（5）输血前，需经两人查对床号、姓名、性别、血型、交叉配合试验等无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室：（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）手术开台前、关腔前、后，由器械护士会同巡回护士清点所有敷料和器械数，并记录。3、药房：调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，

17、对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。4、输血科：（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、性别、年龄、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科：（1）采取标本时，查对科别、床号、病案号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、病案号/门诊号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6、病理科（1）收集标本时，查对科别、姓名

18、、性别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、简要病历、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科别、病房。7、放射科、CT：（1）检查时，查对科别、姓名、年龄、门诊号/病历号、部位、目的、特殊准备、临床诊断。（2）发报告时，查对日期、科别、姓名、性别、年龄、片号、病房、床号、门诊号/病历号、部位、目的、诊断。8、供应室：（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。包内放置化学指示卡，包外帖3M 胶带。（2）灭菌时查对温度、压力、时间。灭菌后查灭菌效果、3M胶带是否变色及有无湿包情况，达要求方可发出。（3）器械敷料消毒完毕

19、，查对是否注明日期，并固定位置存放。（4）发器械包时，查对名称、数量、消毒日期及有效期。（5）收器械包时，查对名称、数量、质量、有无破损及清洁处理情况。 9、功能检查科：（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的、特殊准备。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。其它科室按上述要求参照执行。病历书写规范与管理制度 一、病历记录应用钢笔或签字笔书写，书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得删改、涂改、倒填、剪贴。凡有完成时限要求的病历记录应书写时间到时、分，书写记录时间应及时、准确，病历记录的书写时间与创建时间相一致。二、病历书写就当使用中文和医学

20、术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用外文，诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写，不允许使用“”或“+”等符号，应书写“阴性”或“阳性”。应文字工整、字迹清晰、标点及术语正确、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。按规定的A4纸张规格，统一格式和内容书写。1、新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、主要的鉴别诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。2、书写时力求详尽、准

21、确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写，并进行拟诊分析，提出诊疗措施。3、由实习医师负责书写的病历，需住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，主治医师或科主任审查修改并签字。 三、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，主治医师或科主任应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。四、科内或全院性会诊及

22、疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。五、凡移交病人均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师或科主任审查签字。 六、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。 七、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住

23、院医师书写，主治医师或科主任审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。八、病史签字和知情同意书应当由患者本人或其他委托代理人签署。1、凡有正常行为能力和意识清楚的患者，均由本人完成签字。2、因病情较重或实施保护性医疗措施而不宜知情时，患者本人签署一份授权委托书，所需签字由受托人完成，受委托之外人员签字无效。3、患者不具备完全民事行为能力，应由其法定代理人签署。4、患者因病或残无法签字时，应由其近亲属签署。近亲属无法签字，由其关

24、系人签字。注：一级属：父母、配偶、子女；二级亲属：（外）祖父母、兄弟姐妹；三级亲属：除上述外的其他亲属。5、为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。九、手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等之前就检查乙肝、丙肝、艾滋病毒、梅毒螺旋体。1、在门诊实施以上诊疗操作的患者应建立门诊病历，上述门诊检验结果应归入病历，按照病案管理保留15年。2、三个月内上级医院检验结果互认。但应将检验报告附在病历中，并在病程记录中注明四项检验结果、时间、医疗机构名称。3、急诊手术的患者先按感染手术进行，术前留血样送检并记录。4、血液透析与

25、输血治疗的患者，连续治疗六个月或间断超过一个月的，需要重做上述检验。5、患者拒绝上述检查，应签写“拒绝检验告知书”并按感染病例处置，同时应在病历中做相应的记录。十、由患方提出、变更姓名、年龄、住址等个人信息的流程：1、患方提交患者本人的身份证原件和变更申请；2、经治医生负责审核患者与身份证原件相符后开具更正证明；3、病案室核对更正材料符合后在更正证明上加盖病案室公章；4、病案室负责将患者身份证的复印件、委托代理人身份证的复印件及更正申请帖在病历的封底处。十一、门（急）诊病历书写规范1、门诊病历建立的范围：在门诊实施手术、有创操作、内窥镜操作及治疗、血液透析、输血、实施抢救的急诊患者、慢性病患者

26、，均应建立门诊病历，其他可使用门诊手册。2、应由接诊医师在患者就诊时及时完成。3、儿科患者，意识障碍患者，严重创作患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系、联系电话。就诊时间记录到时、分。4、门诊病历应记录的内容：（1）为门诊就诊的患者开据诊断证明、病假证明等医疗证明；（2）请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示；（3）需向患者或家属交代病情及有关注意事项；（4）对患者需要住院或手术、特殊检查（治疗）时向患者及家属告知记录；（5）对实施抢救的急诊患者，记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间

27、、死亡原因、死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。十二、急诊留观病历书写规范1、急诊留观病历建立范围：（1）已经急诊处理完，因病情需要不能离院但也不需住院；（2）患者提出留观要求，但又因为各种原因不能住院；2、急诊留观病历的记录内容：（1）急诊留观医师需要写住院记录；（2）病历记录在24小时内完成，首次病程记录在患者入观察室后2小时内完成。（3）留观病历应记录到分钟，医生、护士签全名；（4）详细记录在观察室治疗期间的病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过和疗效；（5）在门诊施行小手术者应当及时记录，注明手术名称、方法和时间、术中和术后情况，上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见等；（

28、6）留观期间患者需要专科协助会诊时，使用住院患者的会诊单，由经治医师陪同并向专科医师报告病情、特殊检查结果、会诊理由及拟解决的问题。会诊后，经治医师应做详细记录。（7）留观期间更换经治医师，要写交接班记录。（8）患者出院时要书写出院记录总结留观期间的病情演变、诊疗经过、出院时的情况、最后诊断及出院医嘱。3、收入住院的患者，应将留观病历交于病房的接诊医师。危重患者由医护人员护送到病房，对参加护送的人员、护送经过、护送时间、与病房交接患者的情况做记录。十三、住院病案首页填写规范住院病案首页中的项目应准确详细，逐项填写。凡栏目中有“”的应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的填写“”。1、转科科

29、别：如果超过一次以上转科，用“”连接表示。2、入院时情况危：病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需要立即抢救的。急：急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等需要立刻明确诊断和治疗的。一般：除急、危情况以外的其他情况。3、诊断的填写：门诊诊断：即入院通知书上填写的诊断。入院诊断：俗称确定诊断。出院诊断：即病人出院时医师所做的最后诊断。（1）主要诊断：指本次医疗活动过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指分娩过程中的主要并发症或伴随疾病。（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外和其他诊断，包括并发症（含术后麻醉）和伴随疾病等。4、出院

30、情况：治愈：疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或只受到损害。好转：疾病经治疗后症状消失，但功能受到严重损害或症状减轻，功能有所恢复。未愈：疾病经治疗后无变化或恶化。注：出院情况的具体判定方法应疾病诊疗常规的标准为依据进行判定。5、诊断符合情况：符合：主要诊断与相比较的前三个之一相符时；不符合：主要诊断与相比较的前三个不相符时；不肯定：疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。临床与病理：即出院诊断与病理诊断的诊断符合情况（1）出院主要诊断为肿瘤，不论病理诊断为良、恶性，均视为符合；（2）出院主要诊断为炎症，不论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合；（3）病理诊断与出院诊断前

31、三项之一相符计为符合；（4）不肯定：病理报告未做出诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关。放射与病理：放射诊断包括X 光、透视、摄片、造影以及CT等 手段给予病人检查之后的诊断与病理诊断是否一致。6、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的紧急救治。每一次抢救都要有抢救记录，无抢救记录者不按抢救计算。抢救次数填写标准：（1）危重病人的连续抢救，使其病情平稳，计抢救成功一次。（2）经抢救病人，如果病情平稳达24小时以上，再次出现危急情况需进行抢救，按第二次计算（24小时内抢救多次，只算1次抢救次数）。（3）外科抢救性手术，如重度颅脑外伤、肝、脾破裂大出血等若不行急诊手术即有生命危险的病

32、历，手术记录已明确抢救过程，可算1次抢救。（4）经急诊抢救后收入病房，生命体征仍不平稳的内科危重患者，如急性心肌梗塞需紧急溶栓、急性上消化道大出血的栓塞治疗等挽救患者生命的抢救措施，应按抢救1次计算，并书写抢救记录。（5）如果病人有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次失败。（6）慢性消耗疾病病人（晚期恶性肿瘤、多器官功能衰竭、植物人）的临终前救护不按抢救计算，但必须书写抢救记录。（7）住院过程中病情突变，或突发意外抢救后应有抢救记录，如用药过程中出现过敏性休克；麻醉意外停止手术；特殊检查及操作过程的意外等抢救处理后应书写抢救记录。7、签名：应体现三级医师负责制、科

33、主任不在时可委托副主任或责任主治医师代签。8、随诊：应填写随诊期限，非随诊周期。如“肺癌”的随诊期限至少为5年。乳腺癌的随诊期限至少10年等。十四、住院病历各项目书写规范及要求1、住院记录要求：（1）病史在患者入院24小时内完成并告知后由患者或委托代理人确认记录无误后签字；（2）体格检查部分中神经反射检查，应明确写明何种深、浅反射、病理反射，不允许写“生理反射存在，病理反射未引出”。（3）辅助检查：不能写“待查”、“待回报”，若在书写病历时没有检查结果，则填写“无”；（4）诊断：临床初步诊断：应与首次病程记录中的初步诊断相一致。临床确定诊断：即首页中的入院诊断为主治医师48小时查房时所确定的诊

34、断。如果主治医师首次查房未能做出确定诊断，应在主治医师首次查房记录中记录拟定诊断或怀疑诊断以扩相应的诊查计划。待获得确定诊断后，再在住院记录左侧书写确定诊断。修正诊断：应在确定诊断下方书写，包括对确定诊断的修改和补充诊断，不再使用“补充诊断”字样。（5）签名：在诊断的右下角签属全名并注明职称，上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。字迹应清楚易认。2、再次或多次住院记录书写要求（1）患者因同一种疾病再次或多次住院时书写；（2）要求内容基本同住院记录；（3）既往史、个人史、家庭史应如实记录，不应书写“见前病案”。3、24小时内入出院记录书写要求（1）患者入院8小时者书写首次病程记录；（

35、2）24小时内出院者，应书写沟通记录，并将沟通情况记录于“出院情况”栏中。（3）24小时内出院者，出院医嘱栏中必须文字告知“随时到医院复诊”。（4）24小时内死亡者，应书写抢救时家属在场情况、病情变化、家属意见及签字。4、首次病程记录书写要求：（1）应由经治医师或值班医师于患者入院后8小时内完成；（2）鉴别诊断：不应写“诊断明确，无需鉴别”；（3）在诊疗中不应写不属于诊疗计划的内容如“请示上级医师”等。5、日常病程记录要求：（1）要反映三级医师查房记录，第二次病程记录由主治医师或科主任亲自记录，要求在患者入院48小内完成。（2）对病危患者和出现病情变化随时记录。（3）护理等级为二级以上病人至少

36、每日记录1次病程记录。（4）护理等级为三级的病人至少每3日记录1次病程记录。（5）会诊当天、侵入性操作的当天和次日应病程记录。6、上级医师查房记录要求：（1）主治医师或科主任查房记录应当于患者入院48小时内完成；（2）主治医师每周2次查房记录；（3）科主任或副主任医师以上首次查房记录应当于患者入院72小内完成；（4）科主任或副主任医师至少每周查房一次。7、沟通记录（1）路径：入院沟通、住院期间沟通（特殊沟通）、出院前沟通。（2）告知的内容：患者病情、医疗措施及理由、疾病和治疗措施、面临的医疗风险、有无其他可替代的医疗措施、相关诊疗费用、医疗活动中其他应告知的内容。（3）需患者签字确认的内容：是

37、否同意医务人员在其身体上实施有创的特殊检查和手术治疗，是否同意实施重大检查和贵重医疗物品。（4）注意事项：书面告知时切忌使用两种笔体、两种颜色的笔迹；告知时不知签字人是何人；病人不表不积极配合视为不同意；患者对选择不做选择，要求医方对其取舍，视为否定。（5）书写要求：1）应在沟通记录专用表格上记录，要求患者或家属签署意见并签名；同时在病程记录中后有沟通的记载，在病程记录中不要求患者或家属签名。2）患者入院72小时内至少有一次沟通记录，将患者的病情、诊断、拟定治疗方案等与病人进行沟通。3）患者住院期间对手术、化疗等损伤性检查和治疗；临床检查和治疗；治疗中发生的病情变化或意外情况；更改诊疗方案等进

38、行沟通时，由主治医师或科主任完成。4）患者出院时沟通由经治医生完成，内容为住院期间的治疗情况；当前身体和病情状况；后续治疗和随访要求等。8、疑难、危重、死亡病例讨论记录要求：（1）患者入院后一周内未明确诊断或治疗效果不满意者应进行疑难病例讨论；（2）凡有危重医嘱或报告的患者，应进行危重病例讨论；（3）患者死亡后一律进行死亡讨论。在患者死亡一周内进行，特殊情况下应即时完成。（4）均由科主任或副主任医师主持。（5）由经治医师记录。（6）均应有主持人审阅并签名。9、确定诊断记录书写要求：确定诊断是经上级医师查房或会诊后做出，应在明确诊断当日书写“确定诊断记录”。确定诊断记录应单立标题，其书写内容应包

39、括“确定诊断”、“诊断依据”、“鉴别诊断”和“治疗计划”。10、修正诊断记录书写要求：修正诊断是经上级医师查房或会诊后做出，是对确定诊断的修正和补充，应在修正当日书写“修正诊断记录”。修正诊断记录应单立标题，其书写内容有“修正诊断”、“诊断依据”、“鉴别诊断”和“治疗计划”。11、转科病历要求：（1）必须有转入科室的会诊记录；（2）病历中必须有转科前与患者或家属进行的沟通记录；（3）必须由专人将患者和病历安全送交到接收科室，并与进行交接；（4）转入科室医护人员负责病历质量检验，发现有缺失内容和存在问题时应及时退回转出科室进行完善；（5）转入记录需单立页。12、“阶段小结”的书写要求：（1）由经

40、治医师每月书写一次；（2）交接班记录、转科记录可代替阶段小结。13、会诊单书写的要求：（1）由主治医师以上人员签署同意；（2）急诊会诊要加注时间，注明急诊。14、围手术期记录要求：（1）术前小结：1）急诊入院并立即实施手术的患者不需要记录术前小结，但术前小结的内容要在首次病程记录中反映。2）住院超过24小时病情发生变化，需要立即手术治疗的患者，应当按规定记录术前小结。3）有术前讨论记录的必须有术前小结。（2）术者术前查房记录：1）择期手术必须有术者在手术的前1天查房的记录。2）急诊手术可不书写术者术前查房记录，术者术前查看患者的情况应在首次病程记录中记录。（3）手术记录的书写要求：1）由手术者

41、书写。2）特殊情况下由第一助手书写时，应当有术者的亲笔签名。（4）麻醉医师术前、术后的查房记录：1）除局麻外的所有手术均应进行麻醉前访视，书写“麻醉前查房记录”。2）全麻及椎管内麻醉的患者应有术后连续三天的访视记录。3）查房记录时间书写到时、分。4）由承担麻醉的医师查房和记录，麻醉前（后）查房记录应当在专用表格上书写。（5）麻醉记录书写要求：1）及时、准确、清晰的记录，要填写完整，不得空项。2）由麻醉医师书写。3）特殊情况下由麻醉助手书写，应有麻醉医师审签。4）麻醉记录中手术人员应按手术者、第一助手、第二助手等顺序书写。（6）围手术患者病程记录的书写要求：1）术后首次病程记录由参加手术人员在术

42、后即时完成。2）手术病历应有手术前1天与手术后前3天的病程记录。3）应做到“三项记录相一致”，医疗护理相一致、医疗麻醉相一致、手术记录与术后首次病程记录相一致。15、患者出院时书写要求：1）应有患者出院前1 日或当日的病程记录。2）应有患者出院前1日或当日的上级医师查房记录。3）应做病历封闭记录。4）病历中的空白页处均需要用斜线封闭。16、患者出院后病理报告结果与临床不相符者：（1）予以补充修正，在病程记录中加以说明。（2）通知病案管理人员补记病历中。17、辅助检查报告单管理要求：（1）各种检查申请单必须由申请医师按规定内容填写清晰完整，不得空项。（2）经治医师应于收到报告单后24小时内归入病

43、历。（3）检验报告阳性结果用红钯笔标记。（4）检验报告单应按报告日期顺序自上而下平铺排列。（5）患者出院后获得报告结果的，应于24小时内到病案室自行归入病历。18、计量单位书写要求：采用中华人民共和国法定计量单位，书写时一律采用国院通用符号，如米（m）、升（l）、克（g）。十五、病历中各项医疗与护理记录必须准确，前后保持一致。十六、患者出院后48小时内将病历送交到病案室，外地住院患者应立即将病历送交到病案室。交接班制度1、各科室、急诊观察室均实行早班集体交接班，早晨由科主任、副主任或护士长召集全病科医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新

44、病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力要集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。2、值班医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并在科内晨会时将夜间重点患者情况向全科报告。做好对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并摘要记入值班日志。3、交班要求护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。4、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。5、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清

45、剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。6、医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。7、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。8、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。医 嘱 制 度 1、医师对住院病人所有关于诊断、检查和各种治疗、护理、饮食等安排，必须先将医嘱开好，而后方能执行（抢救情况除外）。2、每项医嘱不能包括多项条款，否则另开一项（输液分组另计）。3、书写医嘱要求字迹清晰，不得潦草。日期、时间、诊疗安排、化验内容、药物名称、剂量、单位、用法、时限，各种操作等，必须顺

46、序书写完全，最后签名并复核一遍。4、医嘱书写要深思熟虑，写好后不得涂改或增补，必要时须用红笔写“取消”并签名。5、开医嘱前要把医嘱内容充分考虑好，然后再写，尽量归类，层次清楚，使之条理化。6、给药医嘱必须充分了解护理实际给药时间，以免发生误差。7、凡在24小时以上连续有效者为长期医嘱，仅在24小时内生效的为临时医嘱，必须严格掌握。8、凡长期医嘱除新入院病人，急症危重病情或上级医师查房情况外，上午均应在9：00以前开出，下午均应在15.00时以前开出。医师处理大批长期医嘱亦应在此时间内。9、下达临时医嘱，按先后顺序连续书写，不能留空行，也不能在前面或前页倒补医嘱，如页尾所余不足，可在次页另开，（一项医嘱不要开在两页上），但需将页尾空行斜贯一蓝线。10、医嘱中对药名书写的要求，一般以中文为主，不得使用元素符号或自编缩写符号代用。医嘱和处方均以药品名为准，并书写全称。剂量、单位、用法、给药途径、给药时间等必须写清，不得半点含糊。11、一项医嘱所包括内容，在停该项医嘱时，不得停止其中一部分，留一部分，必须先全部停掉再将欲保留部分另开新项。12、凡属诊疗和检查项目的医嘱应注明确切的时间，以使护理人员按时准备，保证进行，除急诊处夜间不开医嘱。13、开好医嘱后，必须认真地自行仔细查对一