最新版核心制度.doc

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1、查对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、药物有效期一、 医嘱查对1、 处理医嘱前：查医嘱是否完整、正确；对有疑问的医嘱必须问清医生后 方可执行；2、 所有医嘱均应做到班班查对（查医嘱的执行是否正确、及时）；3、 电脑医嘱须及时复核，并在联系本上签名；4、 临时医嘱：需经二人核对后方可执行，并记录执行时间及签名。中夜班一人值班时，如有特殊治疗，需保留用过的空安瓿，由下一班核对后方可弃去；5、 重整医嘱后，医嘱单须经第二人核对，电脑医嘱须与医嘱单核对方可继续执行；6、 抢救病人时：医生下达口头医嘱，执行者必须复诵一遍，待医生认为无误后方可执行，保

2、留用过的空安瓿，经二人校对后再弃去；7、 护士长每周组织总查对医嘱一次。二、 服药查对1、 发药前：查对药物的药名、剂量、剂型、服用方法与服药牌是否相符，同时注意水剂、片剂有无变质，失效。2、 发药时：查对床号、姓名、服法、时间，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，应核对腕带；对病人提出的疑问时，必须检查、核实、问清后方可发给。3、 发药后：查药物是否服下，查药盘有无漏发之药物。三、 注射查对1、 注射前：（1） 查药盒标签与药物是否相符合；（2） 查药物的药名、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱本是否相符合；（3） 查药物的有效期、批号、澄清度、瓶口有无裂痕松动等；（4） 查注射器及针尖的灭菌

3、日期、有效期及质量、有无污染、是否有接头松动、针尖带钩等情形；（5） 凡需要做过敏试验的药物，首次注射前要了解过敏试验情况；（6） 使用毒麻、限制药时，要经过反复核对（要二人核对），并保留空安瓿；（7） 用多种药物，要注意有无配伍禁忌。2、 注射时：（1） 查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，核对注射部位是否正确；对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；（2） 对病人提出的疑问及时查清后方可执行。3、 注射后：核对空安瓿与注射治疗单上药名、浓度、剂量是否相符，根据药物的作用、副作用，毒性反应等注意观察其反应情况。四、 静脉输液查对制度1、配药查对配药前：（1）查输液标签的床号

4、、姓名和药物的名称、剂量、浓度、用法与治疗单、医嘱单是否相符；（2）查无菌物品（注射器、输液器等）灭菌日期、有效期及灭菌效果；（3）查药物的名称、剂量、浓度与输液标签是否相符；（4）查药物质量：a、 药物名称、批号及有效期；b、 瓶口有无松动；c、 瓶壁有无痕裂；d、 药物、药液有无混浊、沉淀或絮状物。配药时：查药品质量、药名、剂量、浓度。配药后：查药品质量、有无混浊、杂质；核对空安瓿与输液标签的药名剂量。2、输液查对：输液前：查输液标签与输液巡视卡是否相符、对床号、姓名并在输液标签的“病家自报姓名栏”内打钩；输液时：穿刺前再次核对床号、姓名、药名等，查药品质量及排气情况；输液后：再次核对床号

5、、姓名、控制滴速并记录，按时巡视；注意用药后反应。对神志不清、不能言语或语言障碍的患者，每次都要核对腕带。五、 输血查对1、 查采血日期，血袋内有无凝血块、沉淀血块或溶血并查包装有无裂痕等；2、 查血袋标明的给血者血型、血袋号与交叉报告单是否相符；3、 查交叉报告单上的溶血、凝集反应；4、 查病人床号、姓名、原始血型与血袋标明的给血者血型是否相符；5、输血前，交叉报告单必须经二人核对无误后并双签名于反面，方可执行；6、输血前再次核对医嘱与血袋标签上的病人床号、姓名、血型、输血量、输血前用药，对神志不清、不能言语或语言障碍的患者要核对腕带；并由双人携带病历至床边再进行核对；7、 输血时需观察5分

6、钟后方可离开，注意有无急性输血反应；8、 输血时注意患者的反应，若有异常须积极处理并逐级汇报；9、输血完毕后，空血袋保留24小时后送医院血库，便于有反应时及时查对。手术查对：病区护士：手术日晨查术前准备是否就绪（包括备皮、禁食、皮试、腕带、核对标牌、术前谈话、术前用药、手饰有无取下、特殊医嘱有无执行如导尿、留置胃管等），各项准备工作均落实后与手术室护士做好交接工作。手术室护士：按手术安排表准时到病区接病人。查对病人床号、姓名、性别，疾病及手术名称手术部位，术前准备及用药情况，核对腕带。手术室巡回护士：1、 手术前：手术病人入室后：查病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，核对腕带；查

7、术前用药、血型及血交叉、药物过敏试验结果；查手术区皮肤准备情况与麻醉穿刺区域的皮肤情况；查无菌包的质量；2、 手术中：关胸腹前洗手护士与巡回护士清点器械、敷料、缝针、线与特殊用物之数量，并作认真记录；3、 手术后：关胸腹后再次清点核对无误后签名。 护士值班与交接班工作制度各科室实行昼夜值班制度，值班人员必须坚守岗位、履行职责、保证诊断、治疗、护理工作不间断进行。1、 交接班必须严肃、认真，按时交接班；2、 当班护士要掌握病员的病情变化，严密观察危重病人，按时完成各项护理工作，及时做好护理记录，负责接待新入院病人，按要求做好治疗护理。3、 每天早晨集体交班一次，全体人员参加，夜班护士认真报告病人

8、情况，一般不超过15分钟；4、 交班内容： 截止交班前病房病人总数； 出院、转出、死亡病人：出院者报告离开时间；转出者转往何院、何科；死亡者简明扼要汇报抢救过程及死亡时间。 新入院及转入病人：应报告入院（转入）的原因、时间、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。 危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人：应汇报主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意事项。 手术病人：当天手术病人需汇报麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。准备手术病人应说明术前准备和术前用药情

9、况等。 产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 老年、小儿和生活不能自理的病人：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。 还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间病人睡眠情况。5、 床边交接时，注意查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况，了解监护病人即时的生命体征情况。6、 交接班时要求：交班记录上要写清、口头交待要讲清、病人床头要看清，交不清不走，点不清不接；7、 当班者必须在交班时完成本班的各项工作，写好交班记录及各项护理记录，处理好用过的物品，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作

10、方可离去，白班为夜班做好用物准备，如抢救物品、药品，消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常备器械被服等，以便利于夜间工作；8、 交班中如发现交班内容交待不清，应立即查问。接班时发现问题，由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。要做到交清楚，接明白；9、 交班记录及护理记录必须认真书写，字迹清楚，重点突出，简单扼要，叙述准确，使用医学术语。10、十二不交不接内容：（1） 护士衣帽、仪表不整齐不交不接；（2） 本班工作没有做完不交不接；（3） 为下一班做好的准备工作没有做好不交不接；（4） 输血、输液不通畅不交不接；（5） 医疗仪器物品出错没有归还不交不接；（6） 各种引流管不通畅不交不接；（7

11、） 上一班及本班医嘱未查对不交不接；（8） 危重病人床单不整齐不交不接；（9） 抢救物品不全或损坏不交不接；（10） 毒麻限制药品基数不符不交不接；（11） 治疗室、办公室不整洁不交不接；（12） 重点病人病情动态记录不清不交不接。病区晨间交班制度一、各临床科室以所在病区为单位，每日按医院作息时间规定（目前为上午8：00）准时进行晨间交班，除护士站留有一名护士或病房特护人员以应付突发事件外，病区所有医护人员须集中于医生办公室参加晨间交班。二、晨间交班应在严肃认真、规范整齐的气氛下进行，各级医护人员按规范依次列队，规定如下：科主任站于长桌的主位，护士长站于主任的对面，值班医生与值班护士分别站于长

12、桌的两侧中央稍靠前，其余医生和护理人员分别按职称和年资高低依次站立于长桌的两侧一字形排列整齐，双腿并拢，护士双手交叉相握置于下腹前；医生双手交叉置于后腰部三、科主任宣布晨间交班开始，依次由值班护士和值班医生口述交班（要求基本脱离交班本）。值班护士交班的开头语为“护理交班”，结束语为“护理交班完毕”。值班医生交班的开头语为“值班医生交班”，结束语为“交班完毕”。护理交班内容应包括：（1）截止交班时病房病人总数；（2）出院、转出、死亡病人数：包括出院者离开时间，转出者转往何院、何科，死亡病例需简明扼要汇报抢救过程及死亡时间。（3）新入院及转入病人数：应叙述入院（转入）的原因、时间、主要症状、体征、

13、既往重要病史，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的治疗和护理措施及效果等。（4）危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人：应述明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意事项。（5）手术病人：包括当天手术病人的床号，姓名，诊断，麻醉种类，手术名称及术前准备、术前用药，术后病人返回时间、麻醉清醒时间，回病房后生命指征、伤口、引流、排尿、镇痛药使用情况及病人有无特殊不适或病情变化等。（6）产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。（7）老年、小儿和生活不能自理的病人：应报告生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理等。（8）还应报告上述病人的心理

14、状态和需要接班者重点观察及完成的事项，夜间病人睡眠情况等。医生交班内容应包括：汇报夜间值班情况，夜间发生问题的临时处理、危重病员的病情变化及处理，急诊入院病人的病情、诊断及治疗处理情况。必要时可由二线班或备班予以补充。四、值班医护人员交班完毕后，如有必要护士长应对前日护理、夜间护理、晨间护理情况进行点评，就当日注意事项、及与医务配合等问题进行逐一阐述；传达院周会（护士长因故未参加院周会时由科主任传达）及有关会议、文件精神。五、科主任应简要评价交班质量，重点对交班中有关危重病人、复杂病例、急诊病人、围手术期病人和病情突然变化病人的处理进行点评；传达有关会议精神，并结合本科室情况对有关内容（包括护

15、士长传达的会议、文件精神）作重点阐述，落实执行。对病区管理及医疗工作提出要求、分配任务、布置工作。六、科主任宣布交班结束。病房护士交接班流程交班者：1、 完成本班工作，包括交班报告和护理记录的书写；2、 检查治疗夹、治疗桌、护理夹、黑板上的治疗、护理是否完成；3、 治疗室、办公室及环境的整洁；4、 为下一班做好准备工作；5、 与接班者交班；6、 回想本班发生的特殊情况，再作交班；接班者：1、 衣帽穿戴整齐，仪表符合要求，提前15分钟上班；2、 清点物品包括常用物品、基数药（包括贵重、毒麻物品）、医疗器械、抢救物品的数量与性能、氧气袋及无菌包的备用状态；3、 查物品借用手续；4、检查治疗室、处置

16、室、办公室卫生及整洁情况5、查无菌盘及冰箱内物品；6、检查抽血试管等准备情况；7、 认真阅读交班报告（早晨集体晨会，听取夜班护士报告），了解病人总数及流动情况并与电脑进行核对；8、 阅读新入院、手术、分娩、危重、特殊情况病人的护理记录及出入量记录；9、 逐本翻阅各种治疗夹、护理夹、检查医嘱执行情况；10、查未输液体配制情况；11、检查标本采集情况，各种处置完成情况；12、查医嘱联系本的医嘱处理与核对情况；13、床边交接班，首先向病人作自我介绍“您好，我是*，我来接班，有事请找我！”然后查看每一个病人的病情，输血、液是否通畅、有无外渗，滴速与巡视卡是否相符、引流是否通畅、固定是否妥善、引流液的色

17、、量、性质，危重病人床单元是否整洁，翻身卡的记录，病人皮肤等基础护理；了解监护病人即时的生命体征情况。14、检查病人总数与病房内病人是否一致；注：交接班过程中，如发现病情、治疗器械物品等交接不清，应立即查问。接班时发现问题由交班者负责，接班后再发现由接班者负责。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各

18、种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级

19、护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。二级护理 三级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的

20、患者； （一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活部分自理的患者。 （二）生活完全自理且处于康复期的患者。2、对二级护理患者的护理包括以下要点： 2、对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征； （二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （四）提供护理相关的健康指导。（五）提供护理相关的健康指导。抢救工作制度1抢救工作应由科主任、护士长负责和指挥，对重大抢救需

21、根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律纠纷，要报告有关部门；2一切抢救药品、物品、器械、敷料均需定位放置，每日清点，定量储存，标明位置，不准任意挪用或外借，用后及时清理、消毒，消耗部分及时补充。始终处于完备应急状态。3参加抢救人员须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，在医生未到以前，护理人员应根据病情及时给予吸氧、吸痰，测量血压，建立静脉通道及人工呼吸，胸外心脏按压、配血、止血等。严密观察病情，详细记录，及时提供诊断依据。4抢救中须遵守操作规程，严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细记录于特别单上，对用过的药品空安瓿，必须经二人核对后方可

22、弃去，口头医嘱在执行时应复诵。5护理人员应熟悉抢救药品及物品的位置，熟练掌握各种抢救技术及各种仪器的性能，使用方法。6在抢救过程中，注意做好家属的解释安慰工作及病情交代，取得家属及单位的密切配合。7抢救完毕应及时完善抢救记录，补开已执行的口头医嘱，由科主任、护士长进行抢救小结，总结经验教训，不断提高抢救水平。消毒隔离制度（一） 一般消毒隔离要求1、 儿科均应设有单独的出入口，儿科门诊应设有专人进行预检，遇有传染病可疑者立即隔离。2、 医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也

23、应有定期的消毒制度。3、 工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，接触病员后应及时洗手。（二） 门诊消毒隔离要求1、 门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。2、 在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行水泄不通，并根据情况将患者送入传染病院或隔离病室。3、 传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。4、 放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。5、 病员应指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。6、 门诊应设肠道传染病员的专用厕所。（三） 住院消毒隔离要求1、 病房：l 病员在住院

24、期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理或转至相关的医院。l 病房保持整洁，住院病员经常沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。l 患者用过的便盆、便壶应进行消毒或一次性专人使用，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）应固定使用。l 患者餐具、茶具固定使用并按期消毒。l 被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。l 患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。l 有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒，打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。2

25、、 病员衣物用品污物清洗消毒l 污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒，处理人员应注意安全，避免污染。l 各种污染应经指定路线送出。l 化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守消毒隔离制度。l 洗衣房应将有传染性的衣物，被服等附上明显标记，与一般衣服分开放置和处理。l 芽胞细菌（破伤风、炭殖、气性坏疽等）感染患者的衣物应用高压灭菌法消毒。l 供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有明显标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器械应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。l 对洗净消毒过的衣物、被褥

26、，定期作采样细菌培养，并登记备查。重症监护室（ICU、CCU）消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，布局流程合理，明确分为治疗区和监护区、医护生活办公区、污物处理区，以保证病员的安全，防止交叉感染。 二、设足够的流动水洗手设备或快速手消毒液等消毒设施。安设循环风紫外线空气消毒机，保持环境清洁，空气清新，室温在2028，相对湿度6070。每日定时进行空气消毒，时间至少在1小时以上。三、进入监护室的工作人员必须更换拖鞋、衣、帽并洗手，外出时更衣。非工作人员不准随意进入监护室。 四、监护室内谢绝家属探望，有特殊情况随时与工作人员联系。如有家属探望应按要求着装。五、每日用消毒液擦拭门窗、

27、桌、椅、床、柜以及拖地12次；每周室内彻底清扫一次，各种装备、仪器的表面，定时用清水擦拭，经常保持清洁。六、每月对环境、物表以及消毒液进行微生物监测一次，对不合格的指标或接近标准的指标，必须做分析并再次监测，直至合格。 七、每日检查各类治疗包的有效期、器皿及用物，每周灭菌一次。八、工作人员为患者做任何操作前、后均须洗手，严格执行无菌操作规程；接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束时立即脱掉手套并洗手。 九、特殊感染或高危感染病人，床边须有明显标记，尤其要作好针对性的消毒隔离措施以及职业防护措施。十、ICU患者每天视病情给予更换被服、衣裤，用消毒湿毛巾扫床，做到一床一巾

28、。患者转出ICU、CCU监护室后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。十一、呼吸机使用消毒制度 1. 呼吸机表面及内部的灰尘可用吸尘器清除，不能清除部分，用95乙醇纱布擦拭。2各种传感器被血、痰污染时，不能接触水的部分可用95乙醇棉球擦拭。3. 呼吸机在使用期间，空气过滤网三天清洗一次。4. 呼吸机内细菌过滤器限用1人(或使用l000h更换一次)。5.使用呼吸机时间较长的病人应标明启用时间，定时更换管道，最长使用时间不得超过7天；呼吸机管道每次使用后，及时用水冲洗干净并迅速晾干，放入消毒液中浸泡消毒后，将其导管清洗干净，凉干后注明消毒时间，按时间顺序摆放于治疗盘内，用无菌

29、治疗巾覆盖并存放于治疗柜内备用，最长有效期不得超过7天（有条件者建议使用一次性呼吸机管道）。6每病人用后彻底处理一次，气道特殊感染患者使用一次性呼吸机管道。病区医嘱制度一、病区医嘱一般在晨间查房结束后即行开出，要求层次分明，内容清楚。实行医师电脑录入与病历医嘱单手写双轨制，手录转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要在医嘱单上用红笔填“取消”并签名，同时电脑医嘱作相应变动。电脑输入医嘱必须在医生工作站完成，不可由护士代输。医嘱改动和临时医嘱必须录入医护医嘱提醒本并及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。二、病历医嘱单上手写医嘱、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，并注明时间。三、医师开出电脑

30、和手写医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 四、抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱并输入电脑。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班查对医嘱，查房医嘱由护士长指定的两个班次进行双核对，查房后医嘱下一班核对上一班，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，按医嘱规范重开医嘱，分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时

31、医嘱，交接班时需说明并在护士交班记录上标明。九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士要针对病情给予临时的必要处理，但处理后须做好记录，并及时向经治医师报告。护理病例讨论制度1、应及时进行讨论的病例：死亡病例、出现护理并发症的病例、跨专科的病例、出现重大过失、事故的病例、一些特殊病例需采取综合措施的、存在护理问题而执行常规措施后没有效果或效果不明显的病例。2、讨论的形式：可针对需要解决的问题进行讨论，也可就整个病例的护理情况进行讨论。3、参加的人员：可根据讨论的目的和需要讨论问题的多少，在本小组内讨论或全院性讨论。4、讨论前应做好准备工作，

32、应有讨论目的，可事先就某方面的问题请拟参加的人员进行思考，必要时应查找文献，以确保达到讨论的目的。5、讨论的目的：对死亡病例，寻找护理过程中的存在问题，有问题的应制定纠正的措施，并组织实施。对出现护理并发症、重大过失、事故的病例，当事人应检查，讨论避免的措施，从中吸取教训。跨专科的病例、一些特殊病例、需采取综合措施的病例，制定切实可行的护理措施。对执行常规措施后没有效果或效果不明显的病例，形成最佳的护理方案。6、护士长及有关护士应及时参加科室术前病例讨论，重点讨论围手术期注意事项、护理要求等。危重病人抢救、护送制度1、急诊或住院病人病情危及生命时，必须及时有效地组织抢救。遇有大批紧急抢救病人，

33、一方面组织抢救，同时向医务部报告（休假和下班时间向院总值班报告），并与病员单位或家属联系。有关科室接到须到现场抢救通知后，立即指定人员携带药品，器材前往现场进行抢救。2、符合ICU收治标准的，应转入ICU治疗。3、抢救过程中，加强交接班和查对制度，所有紧急口头医嘱应随时记录时间、药品、剂量、给药方法及穿刺操作等，事后要抄于医嘱单和病历上，所有药品的安瓿，经核对后方可弃去，严防事故差错的发生。如需他科会诊，有关人员应积极配合。4、病情危急、短时间内有死亡危险者，应积极组织抢救，并填写病危通知单，送有完全民事行为能力的监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人签收，并将存根联留病历保存。5、危重病人

34、入院、转科或作特殊检查时，必须有医护人员陪同护送。新业务新技术准入管理制度1、 拟开展的新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。2、 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。3、 拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。4、 拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。三级医师查房制度1、住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主

35、任查房，护士长和有关人员应参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师每日至少查房2次（上午交班后、下午4点）。值班医师应进行夜查房（晚上8点）。查房持续时间一般应控制在2小时以内。2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。3、为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行。病员及家属不应参与。4、对危重病员，住

36、院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。5、查房内容：（1）科主任、主任医师查房：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。（2）主治医师查房：对所管病员分组进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨沦，确定新方案；听取患者对医护人员的意见；检查病历并纠正其中错误的记录。对

37、危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告本组副主任医师。（3）住院医师查房：检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。（4）院领导以及各职能部门负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况及存在的问题，及时研究解决。6、查房纪律（1）任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间任何参加查房人员不得接电话、会

38、客；（2）查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出；（3）不得靠坐病员床铺。7、查房前要自下而上地充分准备（1）上级医师查房前，住院医师需带领实习医师巡视伤病员，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资料、各辅助检查报告及查房用具等；（2）护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；（3）上级医师进行疑难病例教学查房前，各级医师均应认真准备，提高查房质量。8、查房时要自上而下、严格正规（1）科主任、主任医师查房时由住院医师或进修医师报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。（2）主治医师查房时由实习医师报告病史，住院医师分

39、析病例，提出诊断治疗意见；（3）主任查房时，以主任为首，按职称职务高低依次进入病房。病床前，主任站于病人右侧，副主任、护士长紧随其后，分管的主治医师、住院医师、责任护士站于病人左侧，其他医护人员站于外围；其他人员查房参照上述规则进行。（4）上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必须认真回答，提倡下级医师做床头笔记。（5）查房时做到看病案和查体结合，重视体征检查和注意病员主诉相结合，两者不可偏废。9、查房中认真执行保护性医疗制度，对伤病员要热情亲切，态度和蔼，避免做出有碍于伤病员的语言和举动。保护性医疗制度和保护病人隐私制度1、医技检查部门在为住院病人

40、做检查时，不要将有关肿瘤的结论当场告诉病人，要让床位医生通过一定的方式，先让病人法定代理人或家属知晓，由他们决定是否向病人告知及如何告知。特殊情况向科主任及医务部报告后妥善处理。2、病房医生在查房时，遇到肿瘤、艾滋病等病人，在病人尚不知晓的情况下，医生讨论病情，要到医生办公室去。3、住院肿瘤病人去医技科室作检查，检查单由护送人员保管。4、所有检查结果由医技部门送达临床科室，接收人（医生或护士）应签收。送到病房的病人检查报告，不能随便让病人翻阅。病人询问，护士不能随意将诊断性结论告诉病人，应由床位医师处理。5、肿瘤病人在不知晓的情况下，出院证明交给病人代理人或直系亲属。6、在确诊艾滋病诊断后，按有关文件精神，由疾控中心会同院方，采取适当方式向病人宣布诊断，并尊重病人保护隐私的权利，做好有关工作。7、要保护病人的隐私，防止因泄漏患者隐私，造成不良及严重后果。 8、对诊断肿瘤等严重疾病的患者，应请病人指定法定代理人，与其签订代理人协议书，避免对病人造成不良后果。9、其他医院转诊到我院的病人，不得诋毁转诊医院的技术水平。医院内部职工也不得互相诋毁或贬低，更不能当作病人谈论其他人员的技术水平。