三级综合医院评审标准责任分解.doc

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1、三级综合医院评审标准责任分解 医务科第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。11118平均住院日12天。9保持适宜的床位使用率93%。10开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。113临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。2一、二级诊疗科目设置、人员

2、梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）有省级卫生行政部门批准的临床重点专科有卫生部批准的临床重点专科二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、

3、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施3近五年住院天数有降低趋势三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责

4、任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立有实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立有实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急

5、预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理241完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。243加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息

6、，为患者提供连续医疗服务。244加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、患者的合法权益八、就诊环境管理284有保护患者的隐私设施和管理措施。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、临床“危急值”报告

7、制度361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进421有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。422建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（各医疗质量管理职能部门）425医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。（医院各职能部门、各临床与医技科室）三、医疗技术管理五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续

8、改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）二十二、血液净化管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）第六章 医院管理一、依法执业611依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。612在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。613由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。614按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。护理部第一章 坚

9、持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。11113病房护士与开放床位之比应不低于0.41。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。7护士中具有大专及以上学历者50%。二、医院内部管理机制科学规范123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本

10、药物的优先合理使用。126控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务134建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理241完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。243加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。244加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。六、患者的

11、合法权益八、就诊环境管理283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。284有保护患者的隐私设施和管理措施。第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份311对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。312在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）313完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。314使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等

12、；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、特殊药物的管理，提高用药安全352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。六、临床“危急值”报告制度361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术

13、治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理一、依法执业611依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。612在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。613由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。十一、医院社会评价门诊部第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能

14、和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项

15、目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施1门诊等候时间缩短，无排长队现象125按照国家基本药物

16、临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。126控制公立医院特需服务规模。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务131将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）132承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。134建立院前急救与院内

17、急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。3医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。136在基本医疗保障制度框架内，医院应建立有实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立有实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

18、1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理其中，“221优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。”（门诊部牵头，各相关部门负责）三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理241完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。242.1为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与

19、流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。六、患者的合法权益七、投诉管理其中，“274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训” 责任科室：科教科八、就诊环境管理281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。284有保护患者的隐私设施和管理措施。285执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。第三章 患者安全二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤六、临床“危急值”报告制度361根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。第四章 医疗

20、质量安全管理与持续改进八、急诊管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进办公室第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。111111. 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性，把维护人

21、民群众健康权益放在第一位。1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2有保障基本医疗服务的相关制度与规范。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。2医院明确在应对突发事件中应

22、发挥的功能和承担的任务。142加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）143明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）1432编制各类应急预案。（）第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全

23、面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。第六章 医院管理一、依法执业615有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划十、院务公开管理科教科第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范122按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的

24、公益性社会活动。1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。144开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1441开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【】1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

25、2各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 【】符合“”，并1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。五、临床医学教育六、科研及其成果推广其中 “164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。” （科教科督导，药学科具体负责。）第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理241完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。七、投

26、诉管理其中，“274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训” 责任科室：科教科第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进423坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。426定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。公共卫生科第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范121坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生

27、事业项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【】符合“”，并1有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【】符合“”，并1深化公立医院改革取得成效。2社会调查满意度高。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群健康状

28、况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。四、应急管理141遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。3根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5有完备的应急响应机制。1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。2有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。第四章 医疗质量安全管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进第六章

29、医院管理八、后勤保障管理药学科第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范125按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。四、应急管理145合理进行应急物资和设备的储备。六、科研及其成果推广其中 “164依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验。” （科教科督导，药学科具体负责。）第三章 患者安全五、特殊药物的管理，提高用药安全351对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的

30、使用与管理规章制度。352处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第四章 医疗质量安全管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进第六章 医院管理六、财务与价格管理其中，665执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。各医技科室第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求114医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1141医技科室服

31、务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1医技科室主任具有正高职称70%。2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3有省级临床质控中心或重点专科。124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。人事科第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求111医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1111医院的功能、任务和定位明确，保

32、持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.151。4在岗护士占卫生技术人员总数50%。5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。6.临床科室主任具有正高职称90%。急诊科第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供2

33、4小时急诊诊疗服务。1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。第二章 医院服务三、急诊绿色通道管理（门诊部负责，急诊科具体执行）安全办第二章 医院服务七、投诉管理其中，“274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训” 责任科室：科教科八、就诊环境管理286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进424建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）

34、事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。总务科第一章 坚持医院公益性四、应急管理1442医院有停电事件的应急对策。145合理进行应急物资和设备的储备。第二章 医院服务八、就诊环境管理281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第三章 患者安全七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生第六章 医院管理八、后勤保障管理重症医学科第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队

35、与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。3重症医学床位数占医院总床位的2%5%。院感科第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务133根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。第三章 患者安全四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求第四章 医疗质量安全管理与持续改进十、感染性疾病管理与

36、持续改进二十、医院感染管理与持续改进第六章 医院管理八、后勤保障管理医学影像与介入诊疗部门第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求112医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1121主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。4医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务宣传科第二章 医院服务八、就诊环境管理281为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。282急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

37、第六章 医院管理一、依法执业614按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。十、院务公开管理客服中心第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理244加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。七、投诉管理其中，“274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训” 责任科室：科教科第六章 医院管理十一、医院社会评价信息中心第四章 医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进427建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第六章 医院管理五、信息与图书管理支

38、助中心第二章 医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理2422为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。营养科第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进医德医风办公室第六章 医院管理七、医德医风管理医保、合医办第二章 医院服务五、基本医疗保障服务管理行评办第一章 坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。【】1对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。物价审计科第六章 医院管理六、财务与价格管理微机中心第三章 患者安全六、临床“危急值”报告制度362严格执行“危急值”报告制度与流程。（）图书

39、室第六章 医院管理五、信息与图书管理统计科第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务137根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。设备科第六章 医院管理九、医学装备管理人力资源部第六章 医院管理四、人力资源管理监察科第二章 医院服务七、投诉管理其中，“274对员工进行纠纷防范及处理的专门培训” 责任科室：科教科纪委监察科第六章 医院管理六、财务与价格管理其中，665执行中华人民共和国政府采购法、中华人民共和国招投标法及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策

40、。绩效办第六章 医院管理六、财务与价格管理党办、团委第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务135开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】2有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。财务科第六章 医院管理六、财务与价格管理病案科第四章 医疗质量安全管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进保卫科第二章 医院服务八、就诊环境管理283就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。286落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。第六章 医院管理八、后勤保障管理各职能部门第四章 医疗质量安全管理与持续

41、改进一、质量与安全管理组织411有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。4111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4112职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。4113科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。412有医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。