某院质控科病案室工作总结.docx

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1、2012年质控科、病案室（附后）工作总结2012年质控科根据医疗质量形成的特点、规律以及影响质量的制约因素,结合医院的实际，完善现有三级质量监控体系。按照最新三级甲等专科医院评审的有关标准，结合质量考核方案，对临床科室的医疗工作质量标准有针对性、有重点检查。并且将工作逐步转化为常态型质控工作，在完善的质量管理体系同时对医疗质量管理起到了保证的作用。 总结如下： 一、医院管理方面：1、健全规章制度，协同医务科将既往医疗工作制度和职责进行完善、修改。2、根据医院人事变动，及时调整了医疗质量、安全、病案、输血等管理组织，定期开展各委员会活动，加强相应工作监督、指导、评价；3、配合医务科、信息科、医保

2、办、院感等相关职能部门，为我院HIS、电子病历系统、统计系统、医保系统做了一定的基础工作。 二、医疗质量管理与持续性改进方面：1、开展全面质量提升工作，对原有的质量管理组织重新进行了调整，充实了业务骨干和管理专家；2、按最新“三甲”有关标准，结合质量考核方案，对临床、医技科室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室重点查住院病历、门诊病历、各项规章制度的落实等。3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。 （1）病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据卫生部的病历书写基本规范和广东省病历书写规范（2010版），认真组织学习，定期考核

3、。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，加强了对住院病历质量的检查和监控，；定期抽查运行病历；对不合格的病历按医院规定进行扣罚。 （2）三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标准细化，稳步提高查房质量和规范。（3）完善了手术审批制度、手术分级管理制度，严格执行大型手术术前讨论制度，加强麻醉安全管理，对一些存在问题和薄弱环节采取针对性的措施予以治理。（4）在会诊制度方面，对会诊时间、会诊记录进行了规定，避免了相互推诿。（5）为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。4、规范肿瘤登记中心工作

4、流程，结合我院实际情况，将肿瘤登记系统与电子病历系统结合、模块化。5、加强了医疗质量、临床路径等相关方向学术培训与院际交流：（1）对羊城医院进行病案书写的培训。（2）多次组织科内人员参加ICD10编码学习培训班，力争在一年内突破医院没有国家认证资格编码员的局面。（3）在完善电子病历的基础上，结构化电子病历在医院质量管理工作中的指导作用。（4）探索基于关键节点电子版临床路径的临床应用与实践。三、2013质控工作规划1、坚持并扩大医疗质量督查力度，力争每阶段解决一个突出问题。2、围绕“患者安全目标”，通过督查与自查相结合的方式，将医疗核心制度、手术质量、输血质量等作为重点来贯彻全年质控工作。3、在

5、新的HIS系统基础上，更新病案首页系统及相关病案统计软件。4、升级和完善病案管理系统，将信息贯彻病案上架、示踪等，将病案管理工作流程化，有序化。5、配合医务科、信息科考察并上临床路径管理系统，将临床路径管理工作信息化。6、探索在基于信息系统支持下质量监控体系，争取建立质量管理系统。7、在新的一年，如果按预期能够在人员配置得到充实同时，将建立一支年经、富有活力质控团队，负责病案信息化录入、编码等，夯实病案质量，为迎接新的评审奠定基础。 XXX2012-11-202012年病案室工作总结及2013工作规划2012年工作总结：1、完成对全院XXX年出院病历的整修及重装订上架工作。2、发展病案存放空间

6、。按“七防”标准，完成对新扩充病案库房的装修，采购新病案架XX组，顺利将XXX个病案号的病历搬迁至新库房保存，并对原病案库房的病历顺序进行调整，做到病案摆放整洁有序。3、加班加点对病案进行全面清点，及时发现漏洞，对未上架病历进行追踪。4、兼顾公平和效率，对病案室各项工作流程进行调整，加强对了病案室工作质量的管理。所有出院病历，全部按时、保质保量的完成回收、编码、装订、上架工作任务。5、病案室对患者出院后病历未能及时回归病案室的原因进行分析跟踪，改进管理，通过与临床医生有效沟通，加大回收力度。6、顶住各种压力，按医院规章制度执行扣罚措施，以人为本、对于扣罚措施做一定程度弹性调整，每月对出院病历回

7、归时间的进行汇总与监控，有效提高病案回归率，出院病历回归率达到最新三甲评审标准。7、以前由于病案未能及时回归致使医疗数据无法上报被上级主管部门批评甚至下达执罚通知书的现象现在再也不会出现了。8、多次组织科内人员参与最新病案质量学习，如新病案首页、病案书写、编码等。2012年在领导的带领下，虽然取得了一些成绩，但在成绩背后也发现了一些不足之处，如在人员系统化培训，病历质控的质量方面还有待进一步完善和提高。对于2013年，病案室全体人员会一起努力，全方位地服务于一线医疗和社会大众：1、做好病案回收，归档，复印等日常工作。做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。2、加强病案室安全管理， 严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。3、在条件许可情况下，根据病案室建设管理规范进行病案室改造，以适应新的评审要求，完善功能区域，建立病案阅览室。4、迎接三甲医院评审。迎接三甲医院评审，补充和完善病案质量管理台账，配合各科室查阅资料，检查病案。5、启用新病案首页的系统。6、提高病案室人员素质，多方面拓展学习、交流。质控科 病案室XXX2012-11-20