内蒙古自治区建设项目安全设施竣工验收审批表.docx

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1、内蒙古自治区建设项目安全设施竣工验收审批表项目名称：建设单位（盖章）：建设单位负责人：申报日期： 年 月 日内蒙古安全生产监督管理局印制填表说明：一、本表在提出验收申请时填好，并随表附送要求的有关材料。二、建设单位填写封皮和第1、2、3、页。三、专家组填写第4、6页相关内容。四、其他参加评审单位人员填写第5、6页内容。5、表中“安全卫生测试数据”主要指投产试运行三个月后，由法定检验检测单位测得的安全卫生数据。六、本表一式五份，经安全生产监督管理部门审批后分送有关单位。建设单位名称西乌珠穆沁旗哈达图水泥有限责任公司企业性质有限责任公司建设单位地址西乌珠穆沁旗巴拉嘎尔高勒镇联系电话0479一建设项

2、目名称哈达图水泥有限责任公司日产2500吨熟料新型干法水泥生产线建设工程项目建设地址西乌珠穆沁旗巴拉嘎尔高勒镇东4公里处项目许可部门项目许可类型项目总投资3.3亿元人民币其中：安全投资2000多万元验收评价单位资质证号（甲乙）：检测单位名称资质证号：施工单位名称安全生产许可证号资质证号试运行时间：建设规模及内容：生产工艺流程：设备运行工况、验收评价报告结论和存在的问题：试运行中安全卫生测试数据情况：消防、特种设备检验合格证件及有关附件情况：建设单位安全生产机构意见： 负责人签字： （盖章） 年 月 日专家验收意见专家结论专家组长签字： 组织验收负责人签字： 年 月 日 验收委员会意见：年 月 日行业主管部门意见：年 月 日安全生产监督管理部门意见：（另附页）年 月 日参加验收专家名单姓 名单 位职 称专业特长验收参加单位代表名单姓 名单 位职务职称分管工作备注