“十三项”医疗核心制度.doc

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1、 医疗核心制度考试题 一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院

2、或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 1医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。绵阳市肿

3、瘤医院肿瘤内科李军 4对科室之间“临界病人应由首诊医师负责诊治。 5对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。 6危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救；情况危急者，来不及转送，由首诊医师负责组织就地抢救。 7凡应收治的特殊抢救病人，如首诊科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门组织救治。8首诊医师离岗时，应将所负责的患者妥善移交给接班医生。 二、医师查房制度 临床查房是一项基本的医疗制度，是通问诊、查体等基本操作及对临床各种辅助检查资料做出分析，从而确定诊断、鉴别诊断和治疗方案的医疗活动。查房质量不仅直接关系到医疗质量和医疗安全，而且

4、反映了医院和医务人员形象、可以增加患者对医务人员的信任。为规范临床查房程序，提高医疗质量，特制定本规范。一、 临床查房的目的1. 及时了解病人的病情、心理、生活情况，明确诊断、制定合理治疗方案，提高治疗效果。2. 审查各项医疗行为的规范性，及时性和治疗的合理性、有效性、检查医疗护理工作完成情况，及时解决检查、诊断、治疗、护理、饮食及管理方面的问题。3. 增强学术氛围，培养正确的临床思维，提高业务素质，增加临床经验，提高医护人员的技术水平。二，医师查房的分类（一） 晨间查房1， 住院医生查房，住院医生每天早晨上班后对所管的病人进行一次查房，临床实习和进修医生参加。要注意处理夜班医生交接的特殊情况

5、（经交接班记录为主）、要系统询问、检查所管病人的情况。2， 主治医生查房：每周两次，住院医生、责任护士、临床实习医生和进修医生参加，主治医生每日要对新入院病人、术后3日内病人、一级以上护理病人、未明确诊断病人和住院医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人进行查房。3， 主任医生查房：每周查房不少于一次，科内住院医生、主治医生、护士长和住院医生、实习和责任护士、进修医生参加。主任医生每日要对新入院病人、太后当日病人、一级以上护理病人、未明确诊断病人和主治工程师报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人进行查房。住院医生遇有特殊情况可以直接报告给主任医生。4， 住院医、主治医、主任医查房

6、不能相互替代，当相关人员无法及时进行查房时，科主任要指派人员实施相应级别的查房。（二） 下班前查房1， 由夜间总住院医生与白班主班医生对所管理的病人在白班下班前的系统巡视、检查病人病情变化、医嘱执行情况、对术后病人、危重、疑难、待查、新入院的病人要进行重点检查。2， 当班医生要及时妥善处理病人，不得推诿给下一班医生3， 对危重病人的白班医生应向医生床前交接，交班内容应记录于交班本中。（三） 夜班查房夜班医生与护士共同对所管理的病人在夜间22：00前和次日7：30前分别进行一次夜间查房。对优生病人要重点检查，根据病情白领时机积极、妥善处理。要将白班交接病人的处理情况记录在病程记录中。将需要交接的

7、情况记入交班记录。（四） 临时查房对危重病人或需要观察的病人，住院工程师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医生、主任医生查房。三 医生查房的内容一、 住院医生查房1. 全面、详细地询问、检查病人、分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案、并按照要求完成病历书写。2. 检查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱 。3. 重点巡视垂危、疑难、待诊断、新入院、手术后病人。4. 落实相关管理制度，诊疗规范和路径。5. 征求病人对医疗、护理、饮食、生活等等的意见，对病人进行全面管理。二、 主治医生查房1. 要对所管病人进行全面检查，尤其对新入院、垂危、诊断

8、未明、手术后、治疗效果不佳的病人进行重点检查。台病人病情有变化或难以处理应及时向主任汇报解决。2. 听取下级医生和护士的反映，对住院医生报告病情提出的问题应明确回答或亲自帮助下级医生解决问题。3. 检查医疗、护理质量、检查医嘱执行情况及效果，检查临床路径执行情况，特别要检查主任医生查房意见落实情况，检查病历并纠正其中的缺陷。4. 了解病人病情变化并征求对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。5. 处理会诊、转科、转院、出院等问题。三、 主任医师查房1， 解决新入院病人、术后当日病人、疑难、危重、一级以上护理病人、未明确诊断病人和主治医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人的诊断和治疗方案

9、2， 决定重大手术、特殊检查治疗、特殊药品使用。3， 听取下级医生、护士对诊疗护理的意见，检查医疗、护理工作质量，抽查病历。4， 进行必要的临床教学工作5， 决定会诊、转科、转院、出院等事宜。四、 主任查房的程序（一） 查房的准备1， 主治医生会同住院医生向主任医生汇报所管病区的病人情况，特别是新入院病人、术后当日病人、一级护理以上病人、未明确诊断病人和主治医生报告需要确定诊断、解决医疗护理方面问题的病人情况，需要解决的问题，以便主任医生的工作做必要的准备。2， 床位主管医生做好汇报病历的准备，收集各项辅助检查报告、进行病历回顾（包括记录和床边评估），了解病人目前的生理状况，以备主任询问。主任

10、医审查目前药物使用情况和病情变化记录。3， 责任护士准备查房必备的工具；血压计、电筒等物品。4， 护士长要做好病房的准备工作，督促室内、外环境卫生及病人个人卫生。维持好病房的秩序。5， 参加人员要齐全、包括主治医生、住院医生、进修医生、实习医生、护士长、责任护士及下夜班的医生等，要求着装规范、佩戴胸卡、精神集中。（二） 查房的组织1， 住院医生熟练、准确、系统、重点突出地报告病历（病因交主任审阅）提出对所查病人的处理意见、并明确主任医生查房的目的 。对主任检查地这的病人要报告上次查房时后继无人的执行和完成情况，主治医生可做适当补充。2， 在住院医生报告的同时，主任要认真审阅病历的内容，在细心听

11、取下级医生的汇报后；根据需要对病史作进一步的了解，并认真查体。最后明确提出诊断、治疗和护理等的处理意见。（三） 讨论处理1， 临床科室要有专门的临床查房记录本，做好每次主治医师、科主任查房记录。包括：时间、地点、组织者、参与人员、病历摘要、查房重点内容、医生发言人、主任发言内容、查房总结、科主任查房记录上由同一治疗级的临床医生或上级医生完成，同一治疗小组主治医生查房记录由管床医生书写。记录者须签名负责。科主行或主治医生应及时审核并补充内容和签名。临床查房内容由住院医生摘录到住院病历上，科主任或主治医生冥签名负责。临床查房资料作为重要的档案资料，按照国际认证标准要求，妥善保管。一般由科主任或主治

12、医生责成专人保管，保管人要承担损坏或丢失的责任。科主任和主治医师查房记录应定期上交医院管理部门审查。2， 主任医生查房意见，由主治医生负责落实。3， 根据查房中遇到的问题，结合病人实际做适当讲解，介绍有关诊断、治疗经验和学术进展，以提高下级医生的诊断和治疗水平。五， 查房的注意事项1， 查房时间可根据科室的工作性质和特点安排，手术手术不强求在上午科主任查房须事先确定并通知。有特殊情况不能按时完成的，需请代班人查房或限期补查。2， 查房开始时，要组织好随查人员，按顺序进入病房不得随意增加查房人数、未经允许的人员，不得尾随查房。避免类似疾病病人旁听，示查房须向病人说明 ，争得病人的同意和配合。出入

13、及站位要求：1，一般按职务高低依次进出病房。2，科主任或查房主持人站在病人的右侧，主管医生及其上级医生站在病人左侧，副主任、护士长站在科主任或查房人的一侧或两侧。其他人员围绕在病床周围，和保持一定距离 。科住院总医生或其他有必要随时出入人员站在靠门近一点的地方。3，对常见病和多发病的查房中，非主管的低年资医生靠前站立，多科室治疗小组共同参加查房时，与主管医生同一级的其他医师前站立；必须发言或有发言机会的医生靠前站立；教学查房时实习医生靠前站立。三、分级护理制度 1特别护理 (1)适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后，器官移植、大面积灼伤和“五衰

14、”等。 (2)护理内容 设立专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 2一级护理 (1)适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 (2)护理内容 每1530分钟（每小时）巡视病人一次，观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。

15、3二级护理(1)适应对象病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 (2)护理内容 每2小时巡视病人一次，观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 4三级护理 (1)适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。(2)护理内容每日两次（每三小时）巡视病人，观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其心两方面的需要。四、疑难危重病例讨论制度 1临床典型病例讨论 (1)选择适当的在院或出院的病例举行不

16、定期的临床病例讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 (2)临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。 (3)每次临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。 (4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，住院医师报告病历，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。 (5)临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2出院病例讨论 (1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月12次)。 (2)出院病例讨论会可

17、按科举行，由主任主持。住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 记录内容有无错误或遗漏； 是否按规律顺序排列； 确定出院诊断和治疗结果； 是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。五、会诊制度 1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。 2科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人

18、，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。 3急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到，不能超过10分钟。 4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5院内会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6院间会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。 7科内、

19、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 六术前病例讨论制度 一、凡重大、疑难、新开展及乙级以上手术，均需进行术前讨论，甲级急诊手术也要在术前准备时，由手术医师组织进行必要的讨论。 二、手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。 三、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。 四、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好

20、病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。 五、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、麻醉方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属的知情告知、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。 六、经治医师应首先筒明扼要地介绍病情和提出初步手术方案，参加术前讨论人员经临床检查、详细分析病情及辅诊资料，提出自己对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策的看法。 七、主持者应根据讨论结果，选定手术方案、麻醉方法、手术人员。如重大手术需

21、把申请单报医务科审察批准。 八、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主（副）任医师或主治医师审签后列入病案和记录本内。七、死亡病例讨论制度一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论.。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。 二、死亡病例计论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科参与，请院内其他科室专业医师参加，对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。 三、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、

22、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。 四、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、死亡诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适当和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。五、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。 六、死亡讨论内容： 1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。 2、

23、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。 3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。八、新技术审批、备案制度 为确保新技术的顺利开展和达到既定目标，满足医院对其预期的要求，提高医疗水平，并能够早期预见在新技术开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定如下制度。 一、申报的新项目必须为新技术定义下的内容。新技术范围指比较前沿的新技术、新项目、新方法、新标准，暂无批文、批件，

24、无立项收费，并涉及到群体预防、诊断及治疗的技术。 二、开展新技术的实际操作者必须为本院副主任医师以上人员，其最终目的是将新技术在院内全面落实。外请专家仅可介入开展早期的传、帮、带工作，最终推广实施必须由副主任医师以上人员完成。 三、拟开展新技术的科室，应在此项目初期的调研、评估及策划工作后，制定出详细的策划方案。 四、在完成初期的调研、评估、策划工作后，撰写报告并提交医务科。 五、医务科对申请书进行初审后，提交院“医学伦理委员会”进行专题论证、评审。 六、对评审中专家提出的建议，科室应制定出相应的整改措施予以整改，在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。 七、凡形成的文件包括申请报告表、准入

25、申请书（包括需提供的其他相关资料）、委员会评审记录、专家评审书面材料、整改措施的实施验证材料等均应在医务科备案。 九、查对制度 1临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输

26、血前，需经两人查对： 查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。查病人床号、姓名、住院号及血型。2手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称 及部位(左右）。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 3. 药房 (1)配方时查对处

27、方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 4血库 (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结

28、果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7放射线科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、病房。 8针灸科及理疗 (1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

29、(4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9供应室 (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 lO-功能检查科(特殊检查室)有：心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。十、医师值班交接班制度 1各科非办公时间及假日，须设

30、有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少单独或联合值班。 2值班医师在每日下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员的情况，并做好床前交接。 3各科室医师应在下班前将危重病员的病情和处理事项记人交班薄，并做好交班上作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。 4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

31、 7值班医师不脱离日常工作。 8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 9、值班医师与接班医师进行交接班时，实行双签字制度。十一、手术分级管理制度 为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例，结合医院手术分级管理要求，特制定本制度。一、手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： （一）甲类(四级)手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）乙类(三级)手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手

32、术。（三）丙类(二级)手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。（四）丁类(一级)手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。二、手术医师分级。共分七级。 主刀医师。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格并注册。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上者。(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内。2、高年资副主任医师：担任副

33、主任医师工作3年以上者。(四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类(一级)手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类(一级)手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类(二级)手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类(二级)手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类（三级）手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类（三级）手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲（四）类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类（三级）手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类（四级）手术。(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完

34、成部分甲类（四级）手术、新开展的手术和科研项目手术。(七)主任医师：熟练完成甲类（四级）手术，开展或引进新的手术或重大探索性科研项目手术。四、手术审批制度 (一)正常手术1、甲类手术：完成术前讨论后由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。手术风险较大、特殊病例手术须填写致残、新开展、大手术申请书，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和分管院长审批。2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。3、丙类手术：由责任医师审批，并签发手术通知单。4、丁类手术：由责任医师审批，并签发手术通知单。5、开展重大的新手术以及探索性手术项目，按新技术有关管理规定执行。 (二

35、)特殊手术 凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1、被手术者系高级干部、著名专家、学者、外宾、华侨、名人。3、各种原因导致毁容或致残的。4、可能引起司法纠纷的。 5、重大疑难手术。 特殊手术，须经科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批， 由副主任医师以上人员签发手术通知单。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。五、各级医师开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后报医务科审核，批准后方可执行。六、对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务

36、科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。七、若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。八、各科室根据本科实际情况制定本专业手术具体分级标准，并确定各级手术人员，经医务科组织专家讨论审批后执十二、临床用血审核制度1. 血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2. 输血

37、申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。3. 如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），并经科主任签名同意后，报医务处批准，申请单必须由输血科留存备案。4. 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。5. 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及

38、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。6. 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对无误后，方可进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救.输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上

39、报医务处备案，如有不良反应交血站保存。十三、病历书写基本规范(略)十四、病 案 管 理 制 度一、日常管理 (一) 病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 (二)凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。 (三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。 二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。 (二)住院病案不外借。 (三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 (四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 (五)严守病案资料保密制度。 (六)住院病案原则上要永久保存。我院保存15年。 三、病案供应制度（只限在院内使用） (一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。 (二)归档的病历，必须借出时，要经领导批准。 (三)非本院医生不得查阅病案。进修医师查阅病案，须经科主任批准，并告知档案室。 (四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。 1，尸体解剖。2核对标本。 3医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。 四、编目工作制度 (一)根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD10编码。 (二)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确