重症精神病患者管理.doc

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1、深圳市宝安区福永人民医院塘尾社区卫生服务中心2.11 重症精神疾病患者管理目 录2.11.1重性精神疾病患者管理率 社区精神卫生项目工作规范1深圳市社区精神疾病患者分级管理标准6精神疾病访视制度82.11.2重性精神疾病患者规范管理率 塘尾重性精神疾病患者规范管理率社区精神卫生项目工作规范（一）服务对象社区常住居民，重点对象是患有脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、急性应激性精神病、偏执性精神障碍、周期性精神病、分裂情感性精神病、中重度以上精神发育迟滞等十种精神病患者、家属及其监护人。（二）服务项目社区精神卫生项目是社区公共卫生服

2、务的重要内容，由社区卫生服务中心在街道残联及居（村）委会的协助下具体实施。主要服务项目内容如下：1、居民心理卫生宣传教育（1）开展宣传栏、多媒体、健康讲座、监护人联系会等多种形式的心理卫生健康教育工作。（2）对精神病患者监护人提供健康教育和技术指导，督促引导精神病患者至指定的精神科门诊接受治疗。（3）有条件的社区可设立心理咨询门诊,为社区居民提供心理咨询服务和对重点或高危人群提供心理疏导或危机干预。2、重性精神病患者社区管理（1）建立十种精神病患者专档。重性精神疾病患者在纳入管理时，除需要原承担治疗任务的专业机构提供的疾病档案信息外，还应进行全面评估，为其建立专档。（2）对建档精神病患者落实追

3、踪访视、指导服药、康复督导和双向转诊等社区管理服务。3、精神卫生信息管理按要求设立和填写精神卫生工作基本台帐、表卡，整理上报有关精神卫生信息报表。掌握社区精神卫生基本情况。4、精神卫生其他工作配合协助残联部门开展精神病患者社会康复工作，帮助精神病患者回归社会；配合协助公安部门加强易肇事肇祸精神病患者社区管理。（三）服务程序1、社区精神卫生调查：开展社区居民心理卫生知识的知晓率调查和心理卫生现况调查，掌握社区精神病患者基本情况，制定相应的干预措施。2、健康教育和心理咨询：根据社区居民心理健康状况和服务需求，面向社区各类人群有针对性地开展多渠道、多形式的精神卫生知识宣传和健康促进活动，提高居民对精

4、神疾病的认识，掌握预防精神疾病的保健知识。有条件的社区可设立心理咨询门诊,对有需要的居民提供心理咨询服务，促进心理健康。3、实施重性精神病患者社区管理：对十种精神病患者按照调查-建档-随访干预-心理指导-转诊循环模式实施社区管理。（1）线索调查：收集街道、居（村）委会干部的线索调查结果，获取人群中精神病患者的线索,上门核实,对线索调查阳性者及其家人进行有针对性的指导,引导线索调查阳性者到精神科门诊就诊，并提供相关服务信息。（2）建档：对新发现并经市、区精神卫生专业机构确诊的十种精神病患者建立统一信息专档，动态跟踪掌握患者的精神状况。（3）随访干预：对建档的精神病患者按照深圳市精神病防治康复实施

5、方案进行专案管理。随访后及时于深圳市精神卫生信息管理系统记录相关信息。随访目的主要是提供精神卫生、用药和家庭护理等咨询，督导患者服药和康复，及时发现疾病复发或加重征兆，给予相应处置，并进行危机干预。具体情况如下:危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或危险变化并及时处理。分类干预：若无危重情况，则进一步对患者病情进行评估。根据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预：一是对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行专业机构制定的治疗

6、方案，定期随访。二是对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到专业机构，两周内主动随访。三是对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，社区精防医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与专业机构联系会诊，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳

7、定，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果或同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，转诊到专业机构，两周内随访。（4）心理卫生指导：在随访过程中对精神病患者及其家属进行针对性心理卫生指导。（5）转诊：对精神疾病线索调查可疑异常者、随访过程中发现病情加重者、需要进行专科诊治的患者，应及时转诊到专业机构诊治，并将专业机构转诊回社区的精神病患者纳入社区管理，同时做好有关登记。4、易肇事肇祸精神患者的社区管理：协助居（村）委会对此类患者进行监护，并加强访视工作；对已经肇事肇祸的患者，接到居（村）委会干部通知后积极配合公安机关和区（县级市）精防办公室进行处置，并报告区（县级市）精防管理机构。（四）基本设

8、施设备要求配备必要心理测量工具及相应设备，有条件可设置心理咨询室。（五）人员与岗位要求1、服务团队：社区精神卫生工作由全科医师、社区护士和公卫医师等组成的团队共同完成。开展社区心理咨询门诊的医师，必须具备相应的执业资格。2、设立项目公共卫生岗位和配备专责人员：为确保社区精神卫生工作落实，社区卫生服务中心必须设置社区精神卫生项目公共卫生岗位，配备1名专责人员（简称“精防医生”）。岗位条件必须是全科医师，参加深圳市精神病医院组织的培训，掌握了精神卫生的相关知识、基本技能和有关管理要求，考核合格获得岗位培训合格证。岗位职责是制定和落实社区精神卫生计划和开展效果评估，管理重性精神病档案和协调重性精神病

9、患者社区管理，负责机构内本项工作的质量控制、健康教育、日常监管、信息管理、人员培训和业务指导等。深圳市社区精神疾病患者分级管理标准一、一级管理（符合下列其中之一）1、住院期间请假出院观察者；2、半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；3、半年内出现过自杀行为或自杀企图者；4、半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为；5、半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者；6、治疗或者个人生活料理需要别人协助者（不含儿童孤独症、老年痴呆、精神发育迟滞所致个人生活料理需要别人协助但病情稳定者）。二、二级管理（符合下列其中之一）1、经治疗后，精神

10、病性症状基本得到控制，时间持续半年以上，两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；2、曾有轻度自伤行为或企图，但目前实施的可能性较小者，或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小者；3、病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；4、 治疗或者个人生活料理需要别人督促者（不含儿童孤独症、老年痴呆、精神发育迟滞所致个人生活料理需要别人督促但病情稳定者）。三、三级管理（符合下列其中之一）1、病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；2、病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维

11、持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者（部分精神发育迟滞及部分器质性精神障碍者除外）。四、四级管理（符合下列其中之一）1、病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；2、老年性痴呆、精神发育迟滞伴发精神障碍者，在个人生活能力收到严重影响需照顾或协助日常生活，但病情稳定者。精神病随访工作制度 1、类病人每月访视一次， 类病人每季度访视一次，类病人每半年访视一次，类病人每年访视一次，记录要规范。2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。3、每半年对新增的、类精神病人签订监护责任书。4、每年建立两张以上的家庭病

12、床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。塘尾社区健康服务中心重型精神病患者名录姓 名性别 出生年月精神疾病诊断邓惠嫦女1981年4月1日精神发育迟滞邓剑辉男1970年10月2日精神分裂症邓肖凤女1966年8月3日精神分裂症邓佩东男1970年8月29日分裂精神性精神病钟 琦男1992年8月15日精神分裂症邓钧倍男1996年9月12日癫痫所致精神障碍邓任枝女1968年11月8日精神分裂症潘近兴女1954年12月20日精神分裂症邓楚坤男1988年9月9日精神发育迟滞邓后强男1985年2月3日精神发育迟滞林凤体女1969年6月4日抑郁症文顺枝女1961年1月5日精神发育不全2.11.2重性精神病人规范管理率塘尾社区健康服务中心重性精神病人规范管理率重性精神病患者丧失对疾病的自治力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。为了更好的管理辖区内重性精神病患者，本中心精防医生每月对所管理的精神病患者进行随访，记录患者的服药情况与基本情况。