危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表.doc

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1、附件1危险化学品企业安全生产标准化三级企业评审申请表申请企业 联 系 人 联系电话 申请日期 *安全生产监督管理局制填写说明1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址；3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入；4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；6、按照

2、省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；7、“主要化学品名称、用途及数量”栏，“名称”应填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；“用途”应按照企业类型填写，属于生产、使用企业的对应填写“产品/原料/中间产品”，属于经营企业的填写“销售”，属于储存企业的填写“储存”，并分别对应填写年产量、年用量、年销量或年储存量；8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括

3、企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。一、企业基本信息企业名称企业地址企业性质 国有 集体 股份制 私营 中外合资 其他固定资产万元年营业收入万元员工总数人专职安全管理人员人注册安全工程师人法 定代表人电 话传 真企业类型: 生产 使用 经营 储存所属行业: 氯碱 合成氨 农药 涂料 工业气体 储存（经营） 加油站 其他申请情况： 初次申请 换证申请（原证书号： 级别： 有效期至： ）如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称： 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）：名 称地 址联系人及电话主要业务活

4、动描述企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单：姓 名所在部门职务企业负责安全生产标准化工作的责任部门 如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家： 主要化学品名称、用途及数量(可另附页)：名 称用途（产品/原料/中间产品、销售、储存）年产（用、销、储存）量/（吨）备注二、有关情况说明近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况：可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务：安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）：有无特殊危险区域或限制的情况：三、其它信息、文件企业是否同意遵守考评要求,并能提供考评所必需的真实信息? 是 否企业安全生产标准化工作情况简介企业自评得分：企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请单位盖章）年 月 日 企业所在县（市、区）安监局意见年 月 日 （盖章）