某某公司某某铁矿某某事故调查报告.doc

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1、某某公司某某铁矿“x.x”顶板事故调查报告xx年月x日x时x分左右某某公司某某矿发生一起冒顶片帮事故，事故造成1人死亡，事故直接经济损失x万余元。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，经县人民政府批准，由县安监局牵头牵头，安监局长任组长，组织县安监局、县纪委监察室、县公安局、县总工会、属地乡镇政府组成事故联合调查组，并邀请了县人民检察院参加，某年某月某日起对事故开展了调查工作。调查组经过现场勘察、查阅资料、调查取证、技术认定、综合分析，查清了事故的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故概况(一)事

2、故单位名称：某某公司某某矿（发包单位）某某分公司驻某某公司某某矿项目部（承包单位）(二)事故发生时间：xx年x月x日x时x分左右(三)事故发生地点：某某矿某某主硐某某号矿脉采场(四)事故等级：一般事故 (五)事故类别：顶板（冒顶片帮）(六)事故性质：责任事故(七)事故伤亡情况：死亡1人。死者某某，男，汉族，x岁，某某县人。 二、事故单位概况：企业概况1、某某公司某某矿基本情况（发包单位、发生事故单位）某某公司某某矿是一合法民营企业，于某年某月取得采矿权，某年某月矿山建成并试投产，设计生产能力x万t/a。矿井采矿许可证证号xx，有效期xx年xx月xx日xx年xx月xx日；企业法人营业执照，注册号

3、xx（xx工商行政管理局，执照有效期限：xx年xx月xx日止），法人代表某某。安全生产许可证号为：xxx，有效期xx年xx月xx日xx年xx月xx日。xx年xx月xx日为职工参保平安安全生产责任保险，xx年6月xx日参加工伤保险。2、某某公司驻某某矿项目部基本情况（承包单位、事故发生单位）某某分公司是某某局筑路工程公司的国有分支机构，某某局筑路工程公司的安全生产许可证号为： xx、营业执照注册号为xx。目前，该公司驻某某矿项目部共有员工xx人，管理人员xx人，持有安全管理资格证xx人，项目部负责人某某。该项目部从xx 年xx月进入某某矿从事井下采掘工程的劳务工作，目前在矿某某中段从事采、掘、出

4、矿工程以及某某斜井开拓工程施工工作矿井在册职工xx人，采用x班作业制：早班8：0015：30，中班15：3023：30。矿井基本情况1、地质情况本矿段内铁矿层的直接顶底板是含铁板岩，厚度08 m不等，一般12 m，含铁板岩由砂，泥质条带组成，其浅部岩石的节理裂隙发育，松软较破碎，其深部一般完整。铁矿层的间接顶底板是Pt23-3的千枚状板岩、斑点状板岩等，岩石致密坚硬，节理裂隙不发育，硬度相对较大，据ZK58岩石物理力学试验结果，其极限抗压强度6101945kg/cm2。铁矿层的直接底板是一层千枚状含铁板岩，厚度04.5m，一般厚度1 m左右。此外是斑点状板岩、角岩化板岩等，深部岩石节理裂隙闭塞

5、，岩石的极限抗压强度3791272kg/cm2。总之，岩矿层坚硬或比较坚硬，矿层顶底板岩层稳定，隔水性能良好，一般无需支护；但在浅部风化带的矿层以及在构造破碎带部位，需要支护。鉴于上述，该采场工作面属浅部开采，工程地质特征：矿体的顶、底板（上、下盘）裂隙较发肓，矿体的顶、底板局部地段较破碎。2.矿井开拓部署矿井xx水平以上采用平硐开拓方式，它是由xx主平硐与xx斜井形成通风系统，xx水平以下采用平硐溜井+辅助盲斜井布置， xx主平硐以后将作为矿井的回风平硐和辅助运输平硐；矿井分6个中段开采，其中：xx水平为现在的生产中段；xx 、xx、 xx 、xx、xx米水平尚在开拓基建阶段，为在建工程。采

6、矿方法为：浅孔留矿法。xx米水平主硐仅布置了一个（xx号矿脉）采场作业面，该采场位于矿井东部边缘，工作面走向长近xx米，倾向长xx米，矿体平均厚度约xx米3、矿井安全管理机构某某公司法人代表邹军，xx年xx月xx日xx年xx月xx日总经理某某，负责公司全盘工作；x年x月x日任命某某任常务总经理，行使总经理职权，负责公司全盘工作；xx年x月x日起，副总经理某某，分管安环工作；总工程师某某分管采矿工作；安环部主任某某主管公司安环工作，负责矿井安全管理；原矿部副主任某某、某某协助主任组织原矿生产。公司安全生产实行一岗双责。某某公司某某矿项目部（以下简称项目部）经理某某，负责公司全盘工作；项目部生产主

7、任某某负责矿井安全生产管理工作；项目部安全主任某某负责安全管理; 某某、某某负责带班。项目部没有安排专职松石工，都是由班长和大工兼职。事故地点概况1、采场设计情况xx主硐xx号矿脉采场作业面，该采场位于矿井东部边缘，采场沿走向布置，采场设计沿走向长x米，倾向长x米，宽度为矿体厚度，矿体倾角x度，留x米高底柱，底部为漏斗结构，漏斗间距为x米；采场两端分别设计一贯穿上下中段的行人天井和一联通采场作业面的顺路天井，形成采场通风、行人和第二安全出口；采场压采高度为x米，控顶高度x米；工作面运输平巷标高为+x米，回风平巷标高为+x米，运输平巷和回风平巷均沿矿脉布置。2、采场施工情况xx年底完成了该采场运

8、输平巷和回风平巷的掘进工作，xx年四月由xx工程队完成了采场东部的行人天井掘进工作。后因xx工程队要求辞退，该工程中断了两个月，由某某公司驻某某矿项目部接管了该工程。于xx年x月某日与某某公司某某铁矿签订了采掘工程承包合同，x月份主要是从事矿井的检修工作，x月份全面开工。该采场于x年x月底完成了漏斗的掘进工作，x 月上旬完成了拉底平巷的掘进工作，紧接着进行了采矿工作，直至事故发生时止采场采高约xx余米，工作面距离上部停采线仅有xx米高的距离。3、事故现场情况这次事故发生地点在距工作面东部行人天井约xx米、靠近采场上盘位置，该事故区域采场宽度xx米左右，控顶高度xx米左右，具体详见事故现场图。4

9、、采场施工安全管理情况某年某月某日复工，采某某主硐某某号矿脉采场固定由某某、某某、某某、某某等四人采矿作业。某某任班长。复工前某某公司安全管理人员到该采场检查，没有发现异常。某月某日、某月某日某某，某某分别到该采场检查，没有发现异常。某某自某年某月某日起任安环部主任，主要帮原总经理开车，很少下井。某某公司驻某某矿项目部安全生产主任某某某月某日、某月某日没有到该采场检查，某月某日某月某日某某公司驻某某矿项目部安全主任某某、经理某某没有下井记录三、事故发生经过及抢救情况某年某月某日上午某时某分，风钻工兼松石工某某、某某、某某、某某等四人到某某采场作业面采矿作业，四人到达作业面后，首先由外向里对作业

10、面的松石（浮石）进行全面排查和处理，他们自认为安全后在作业面休息了一会，之后他们做搬风钻和接风水管等开钻前期的准备工作，准备工作做好后，他们又进行了分工，某某和某某两人负责打联络道。某某负责操作风钻，某某协助，在打好了第一个孔，第二个孔挂好眼门之后，某某继续操作风钻，某某便拿着大锤去解采下来的大块矿石，当某某在某某后面的区域解大块时，某某突然听到后面“砰”的一声响，便回头一看，发现某某倒在矿碴下面，这时第二个孔才打到1米多深的位置，某某马上停止操作，立即叫来另外两位同事把压在某某身上的矿岩搬开，发现某某还被一大石块压住，某某、某某两人想办法继续抢救，某某去则打电话报告施工队和公司主要负责人，并

11、同时叫来其他作业地点的工友们帮忙。施工队接到报告后立即报告公司领导，公司领导接到施工队的报告后立即启动应急救援预案，迅速组织人员到现场指挥抢救，采用木板、撬棍、千斤顶等工具把大石块撬开后将某某救出，并抬出硐口，立即送往当地医院抢救，某某终因伤势太重，经医务人员抢救无效死亡。四、事故原因分析、及性质认定（一）事故的直接原因采场东部上盘顶板存在松石安全隐患，松石隐患位于矿体与围岩的接触面，较隐蔽，作业人员安全思想不牢，作业前没有先对顶板安全情况进行细致检查，未发现上盘顶板存在松石和冒落预兆，误入顶板冒落危险区。（二）事故间接原因认定1. 顶板管理不善，存在漏洞。项目部未按相关安全要求配备专职松石工

12、，未安排专门人员负责作业面松石的检查和处理。未按照顶板分级管理要求进行顶板管理，制订相应级别的顶板安全管理措施2.安全培训教育不到位，员工安全意识较差、安全技能低。3.地质矿床等自然条件不好，未根据采场顶、帮矿岩裂隙较发育等工程地质变化及时制订顶板管理和预防措施。4安全管理不到位，存在漏洞。现场安全管理人员配备不足，安全检查、监督、指导体制不健全，导致作业场所安全隐患不能得到及时发现和排除。鉴于上述直接原因、间接原因的分析，顶板松石检查、处理不到位，是导致事故发生的主要原因，安全管理不到位，顶板管理不善，是导致事故发生的重要原因。（三）事故性质认定通过事故调查分析分认定,此次死亡事故是一起一般

13、安全责任事故。六、责任认定及处理建议根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：（一）建议不再追究责任的责任人员1、某某，小工，在工作面检查安全过程中不认真、不细仔，未及时发现存在的安全隐患，自保能力差，对事故负直接责任。鉴于其已死亡，不再追究责任。（二）建议给予处分的责任人员1、某某，大工。在工作面作业时检查安全不细仔，排险不到位，对事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司驻某某矿项目部给予行政开除处分。2、 某某，班长，带班作业，工作面排险不到位，对事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂

14、行规定第12条，建议由某某公司驻某某矿项目部给予行政开除处分。3、某某，项目部安全生产主任，带班领导，安全检查不到位，现场安全管理不到位，对事故负主要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司驻某某矿项目部给予行政降职处分。4、某某，项目部安全主任，负责安全管理，带班领导，x月x日至x月x日对工作面安全检查不到位，对存在的安全隐患未及时发现并消除，对事故负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司驻某某矿项目部给予行政降职、扣减年薪30处分。5、某某，安环部主任，主管公司安环工作，负责矿井安全管理，主要帮原总经理某某开车，很少

15、下井，没有履行岗位职责，建议由某某公司给予行政撤职、扣减年薪30处分。6、某某原矿部副主任，协助主任组织原矿生产。没有认真履行“一岗双责”安全生产责任制，安全检查不到位，对事故负重要责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某司给予行政撤职、扣减年薪30处分。7、某某，副总经理，分管安环工作，安全检查不到位，现场管理不到位，对工作面存在的安全隐患未及时发现并组织处理。对事故负重要领导责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司给予扣减年薪30处分，由县安监局诫勉谈话。8、某某、总工程师，分管采矿生产技术工作，安全、技术管理不到位，对事故负

16、重要领导责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司给予扣减年薪30处分，由县监局诫勉谈话。9、某某，常务总经理，行使总经理职权，某年某月某日起负责公司全盘工作，安全生产责任制落实不到位，对事故负重要领导责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第12条，建议由某某公司给予扣减年薪30处分，由县安监局诫勉谈话。10、某某，原总经理，某年某月某日某年某月某日任总经理期间，负责公司全盘工作，没有保障安全教育培训资金投入，安排安环部主任某某帮其开车，很少下井，导致没有安环部主任履行岗位职责，公司安全管理混乱，对事故负重要领导责任。参照安全生产领域违法违纪行为政纪

17、处分暂行规定第12条，建议由某某公司给予开除处分并扣减年薪30。（三）建议给予行政处罚的责任单位和人员1、某某，某某公司某某铁矿项目部负责人，未认真履职，对职工安全教育和培训不到位，未安排专职松石工，安排班长和大工兼职，安全生产责任不落实，安全管理混乱，对事故负重要领导责任，建议由县安监局依法作出行政处罚。2、某某公司某某铁矿，未严格按照安全生产法要求落实企业主体责任，安全投入不到位，对职工安全教育和培训不到位，违反县安监局指令组织作业，于某年某月某日发生一起死亡1人的顶板事故，属责任事故。依据生产安全事故报告和调查处理条例第37条、第40条，建议某某县安监局由依法给予行政处罚。七、防范措施建

18、议1、某某公司某某铁矿要认真吸取“某某”顶板事故教训，必须停产整顿到位，未经有关部门复产验收合格，严禁组织生产。按照祁东县安监局批复的停产整顿方案，认真组织安全隐患整改。2、加强安全教育培训。强化对职工（特别是外包队民工）的安全意识和隐患危险辨识能力安全教育培训，委托有资质安全培训机构对从业人员进行培训、考核合格执证上岗。3、加强技术管理，整体规划、合理布局生产作业区域，严格按照设计生产工艺流程和开采顺序施工。按照顶板分级管理要求进行顶板管理，及时制订相应级别的顶板安全管理措施4、加强现场管理。要认真落实矿领导下井带班制度，下井带班不能流于形式，带班领导对检查发现的安全隐患，要及时组织消除。4

19、、加强顶板安全管理。要根据顶板变化情况，及时组织鉴定、评价和更新分级管理措施，落实针对性的防范措施，杜绝类似事故再次发生。坚决杜绝一次制订的安全管理措施包打天下现象。5、作业人员在作业前应搞好采场照明，配合松石工认真检查采场、掘进面顶板安全状况，要做到心里有数，在处理顶帮松石作业之前应严格落实好安全防护措施，处理松石作业时应严格遵守金属非金属矿山安全规程“6.2.1.7”中的规定，加强监护工作，确保松石处理过程中的安全。6、完善、健全安全检查、管理、监督、指导体制，对顶板存在安全隐患或发现冒顶征兆时应立即停止作业并向矿方安全部门报告，安全部门应及时组织相关部门鉴定，制定并落实安全整改措施。7、按照国家相关要求配备现场安全管理人员和专职松石工，并经培训、考核合格执证上岗。8、安全监管部门要指导、督促某某公司某某矿按照停产整顿方案认真整改安全隐患，某某乡政府要派专人驻矿盯守，确保停产整顿到位。八、附件1、某某公司某某铁矿“某某”顶板事故调查组成员名单 2、“某某” 板顶事故地点示意图3、某某公司某某铁矿“某某”顶板事故伤亡人员名单 4、某某公司某某铁矿“某某”顶板事故直接经济损失表 某某公司某某矿 “某某” 板顶事故联合调查组 某年某月某日