ACCFAHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南.ppt

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1、2011 年年ACCF/AHA 不稳定性不稳定性心绞痛和心绞痛和NSTEMI 指南精华指南精华1 院前急救院前急救 1.除除非非有有禁禁忌忌证证或或已已经经使使用用了了阿阿司司匹匹林林，院院前前急急救救人人员员应应当当给给疑疑诊诊ACS 的的患患者者162325mg 阿阿司司匹匹林林嚼嚼服服。虽虽然然有有些些试试验验首首次次剂剂量量使使用用肠肠溶溶阿阿司司匹匹林林，但但嚼嚼服服非非肠肠溶溶阿司匹林起效更快。（证据级别：阿司匹林起效更快。（证据级别：C）2.当当胸胸痛痛/胸胸部部不不适适发发作作时时，NTG 舌舌下下含含服服，首首剂剂不不超超过过1 片片。如如果果5分分钟钟未未缓缓解解或或加加重

2、重，在在追追加加NTG 之之前前，患患者者亲亲友友或或陪陪护护人人员员应应立立即即拨拨打打911 运运送送患患者者就就诊诊急急救救医医疗疗系系统统。对对于于慢慢性性稳稳定定性性心心绞绞痛痛患患者者，含含服服1 片片NTG 症症状状能能明明显显缓缓解解，应应指指导导其其亲亲友友或或陪陪护护人人员员每每5 分分钟钟予予1 片片再再次次含含服服，最最多多不不超超过过3 片片，若若症症状状不不能能完完全全消消除除需需拨拨打打911。（证据级别：（证据级别：C）2 入院急救入院急救 3.疑疑诊诊ACS 的的患患者者在在静静息息状状态态下下严严重重胸胸部部不不适适或或其其他他缺缺血血症症状状持持续续超超过

3、过20min，血血流流动动力力学学不不稳稳定定，最最近近发发生生过过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。4.在在到到达达急急诊诊科科后后10 分分钟钟内内,对对所所有有胸胸部部不不适适（或或等等同同于于心心绞绞痛痛）或或其其它它提提示示有有ACS 症症状状的的病病人人,应应该该尽尽快快完完成成一一个个十十二二导导联联的的心心电电图图检检查查，并并出出示示给给有有经经验验的的急急诊诊医医师师.5.如如果果最最初初的的心心电电图图不不能能诊诊断断，但但病病人人仍仍有有症症状状和和临临床床高高度度怀怀疑疑ACS，首首先先每每间间隔隔15 到到30 分分钟钟行行连连

4、续续心心电电图图检检查查，以以便便发发现现发发展展为为ST 段段抬抬高高或或压压低低的的可可能能。（证证据据级级别别：B）6.对对所所有有胸胸部部不不适适符符合合ACS 的的病病人人应应该该测测定定心心肌肌生生物物标标志物。（证据级别：志物。（证据级别：B）3 入院急救入院急救 7.心心脏脏特特有有的的肌肌钙钙蛋蛋白白是是首首选选的的标标志志物物，如如果果条条件件允允许许，应应该该对对所所有有胸胸部部不不适适符符合合ACS 的的病病人人进进行行测测定定。（证证据据级别：级别：B）8.病病人人症症状状符符合合ACS,若若发发作作6 小小时时内内心心肌肌生生物物标标志志物物阴阴性性，应应该该在在症

5、症状状发发作作后后8 到到12 小小时时内内重重复复测测定定生生物物标标志志物物。（血血清清标标志志物物测测定定的的准准确确时时间间应应该该考考虑虑出出现现胸胸痛痛发发作作的的确确切切时时间间的的不不确确定定性性化化验验的的敏敏感感性性、精精确确度度和和制制度度规规范范的的要要求求，以以及及对对标标志志物物的的释释放放动动力力学学的的判判断断。）（证据级别：（证据级别：B）9.作作为为一一个个心心肌肌梗梗死死范范围围大大小小和和坏坏死死程程度度的的指指标标，每每间间隔隔6 到到8 小小时时重重复复测测定定阳阳性性的的生生物物标标志志物物，连连续续2 到到3 次次或或直到其水平到达峰值是合理的。

6、（证据级别：直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）4 入院急救入院急救 10.初初始始心心电电图图未未能能诊诊断断的的病病人人，获获得得追追加加的的V7 到到V9 导导联联的的心心电电图图以以排排除除左左回回旋旋支支闭闭塞塞导导致致的的心心肌肌梗梗死死是是适适当当。（证据级别：（证据级别：B）11.对对发发作作6 小小时时内内，症症状状符符合合ACS 的的病病人人，评评估估要要考考虑虑结结合合心心肌肌损损伤伤早早期期标标志志物物（如如肌肌红红蛋蛋白白）和和心心肌肌损损伤伤晚晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）12.对对6 小小时时内内出出现现可可

7、疑疑ACS 症症状状的的病病人人，应应该该考考虑虑测测定定2 小小时时血血清清CK-MB 总总量量连连同同2 小小时时血血清清肌肌钙钙蛋蛋白白。（证证据级别：据级别：B）13.对对6 小小时时内内出出现现疑疑诊诊为为ACS 症症状状的的病病人人，应应考考虑虑测测定定基基线线和和90min 肌肌红红蛋蛋白白连连同同CK-MB 总总量量或或肌肌钙钙蛋蛋白白。（证据级别：（证据级别：B）5 入院急救入院急救 14.补补充充评评估估疑疑诊诊为为ACS 的的病病人人的的总总体体危危险险时时，应应考考虑虑测定脑钠肽（测定脑钠肽（BNP）或）或N末端脑钠肽。（证据级别：末端脑钠肽。（证据级别：B）15.对对

8、疑疑诊诊为为ACS 的的胸胸部部不不适适的的病病人人，总总CK（无无CK-MB），天天冬冬氨氨酸酸氨氨基基转转移移酶酶(AST,SGOT)，丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶，-羟羟丁丁酸酸脱脱氢氢酶酶和和/或或乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶，不不作作为为心心肌肌损损伤伤检测的初始试验。（证据级别：检测的初始试验。（证据级别：C）16.对对于于那那些些存存在在或或怀怀疑疑有有缺缺血血性性心心脏脏病病的的可可疑疑ACS 患患者者，如如果果随随后后复复查查的的12 导导心心电电图图和和心心肌肌标标记记物物测测定定正正常常，那那么么用用于于诱诱发发缺缺血血的的负负荷荷试试验验（运运动动或或药药物物）应应该该在在急急诊诊

9、室室、胸胸痛痛单单元元进进行行，或或者者在在具具有有及及时时处处理理能能力力（72h 内内）可可替替代代住住院院的的门门诊诊进进行行。对对于于负负荷荷试试验验阴阴性性的的低低危危患者可在门诊管理。（证据级别：患者可在门诊管理。（证据级别：C）6 院前急救院前急救 17.初初始始心心电电图图未未能能诊诊断断的的病病人人，获获得得追追加加的的V7 到到V9 导导联联的的心心电电图图以以排排除除左左回回旋旋支支闭闭塞塞导导致致的的心心肌肌梗梗死死是是适适当当。（证据级别：（证据级别：B）18.对对于于具具有有低低或或中中度度冠冠心心病病可可能能的的疑疑诊诊ACS 患患者者，在在随随后后复复查查的的1

10、2 导导心心电电图图和和心心肌肌标标记记物物测测定定正正常常时时，采采用用非非创创伤伤性性冠冠脉脉成成像像检检查查（如如CTA）来来替替代代负负荷荷试试验验更更为为合合理。（证据级别：理。（证据级别：B）7 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 1.所所有有UA/NSTEMI 患患者者的的早早期期住住院院阶阶段段推推荐荐卧卧床床或或休休息息椅休息并行持续心电监护（证据水平：椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补补充充氧氧疗疗应应该该用用于于动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度低低于于90%、呼呼吸吸窘窘迫迫或或其其他他低低氧氧高高危危特特征征的的UA/NSTEMI 患患者者（脉脉搏搏血血氧氧计计可用

11、于持续监测可用于持续监测SaO2）。（证据级别：）。（证据级别：B）3.伴伴有有持持续续缺缺血血不不适适症症状状的的UA/NSTEMI 患患者者应应该该每每5 分分钟钟接接受受一一次次硝硝酸酸甘甘油油（0.4mg）舌舌下下含含化化总总计计3 次次。此此后后，如如果果没没有有禁禁忌忌证证，应应进进一一步步评评价价静静脉脉应应用用硝硝酸酸甘甘油油的的必必要性（证据级别：要性（证据级别：C）。）。8抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 4.UA/NSTEMI 患患者者第第一一个个48 小小时时内内应应使使用用静静脉脉硝硝酸酸甘甘油油治治疗疗持持续续缺缺血血、心心力力衰衰竭竭或或高高血血压压。决决定定应应

12、用用静静脉脉硝硝酸酸甘甘油油及及所所用用剂剂量量不不能能妨妨碍碍其其他他已已经经证证实实能能降降低低死死亡亡率率的的干干预预措措施施如如-受受体体阻阻滞滞剂剂或或ACE 抑抑制制剂剂（证证据据级级别别：B）。）。5.除除非非存存在在以以下下之之一一或或更更多多证证据据，UA/NSTEMI患患者者第第一一个个24 小小时时内内应应该该开开始始口口服服-受受体体阻阻滞滞剂剂：1）心心力力衰衰竭竭的的征征象象；2）低低输输出出状状态态的的证证据据；3）心心源源性性休休克克增增加加的的风风险险；4)其其他他的的-受受体体阻阻滞滞剂剂的的相相对对禁禁忌忌症症，如如PR 间间期期0.24s、二二度度或或三

13、三度度心心脏脏阻阻滞滞、活活动动性性哮哮喘喘或或气气道道反反应应性疾病。（证据级别：性疾病。（证据级别：B）9 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 6.除除非非有有左左心心功功能能不不全全的的证证据据或或其其他他禁禁忌忌症症，对对于于持持续续或或反反复复发发作作缺缺血血及及-受受体体阻阻滞滞剂剂有有禁禁忌忌症症的的UA/NSTEMI 患患者者初初始始治治疗疗应应该该给给予予非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙通通道道阻阻断断剂剂（如如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。）。7.如如果果不不存存在在低低血血压压（收收缩缩压压0.24s、二二度度或或三三度度房房室室传传导导

14、阻阻滞滞、活活动动性性哮哮喘喘或气道反应性疾病（证据级别：或气道反应性疾病（证据级别：B）13.如如无无禁禁忌忌证证，UA/NSTEMI 患患者者在在充充分分应应用用-受受体体阻阻滞滞剂剂和和硝硝酸酸酯酯类类药药物物后后仍仍存存在在复复发发缺缺血血，给给予予口口服服长长效效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C 级）级）12 抗缺血及镇痛治疗抗缺血及镇痛治疗 14.如如果果不不存存在在低低血血压压（收收缩缩压压50%）的的UA/NSTEMI患患者者建建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A）2.冠冠状状动动脉脉

15、旁旁路路移移植植术术推推荐荐用用于于3 支支血血管管病病变变的的患患者者，伴伴有有左左室室功功能能异异常常（LVEF0.50）者者更更加加受受益益。（证证据据级级别：别：A）3.CABG推推荐荐用用于于包包括括前前降降支支近近端端的的双双支支血血管管病病变变伴伴左左室室功功能能异异常常（LVEF0.50）或或非非侵侵入入性性检检查查证证实实缺缺血血表表现现的患者。（证据级别：的患者。（证据级别：A）4.冠冠脉脉旁旁路路移移植植推推荐荐用用于于经经皮皮血血管管成成形形术术不不适适合合或或不不可可取取及及药药物物治治疗疗无无效效，缺缺血血持持续续进进展展的的患患者者。（证证据据级级别别：B）5.冠

16、冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植入入（或或PCI）推推荐荐用用于于非非侵侵入入性性检检查查证证实实大大面面积积存存活活心心肌肌和和有有高高风风险险的的伴伴或或不不伴伴近近端端前前降降支支的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：B）39CABG治疗治疗 6.冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植入入（或或PCI）推推荐荐用用于于左左室室功功能能正正常常，无无糖糖尿尿病病，正正常常冠冠状状动动脉脉解解剖剖结结构构的的多多支支血血管管病病变变的的患患者。（证据级别：者。（证据级别：A）7.对对已已治治疗疗的的糖糖尿尿病病患患者者，伴伴UA/NSTEMI 和和多多支支血

17、血管管病病变变者者使使用用乳乳内内动动脉脉的的冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术较较PCI 更更受受益益。（证据级别：（证据级别：B）8.多多支支血血管管病病变变伴伴已已治治疗疗糖糖尿尿病病的的UA/NSTEMI患患者者行行使使用用乳乳内内动动脉脉的的冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术是是合合理理的的。（证证据据级级别：别：B）9.UA/NSTEAM 患患者者伴伴多多发发SVG 狭狭窄窄，特特别别是是供供应应左左前前降降支支的的移移植植血血管管狭狭窄窄可可再再次次行行冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术。（证据级别：（证据级别：C）10.冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植（或或PCI）推推荐

18、荐用用于于非非侵侵入入性性检检查查证证实实的的中中度度面面积积可可存存活活心心肌肌和和缺缺血血的的单单支支或或双双支支血血管管病病变变伴伴或或不不伴伴近近端端左左前前降降支支明明显显狭狭窄窄的的患患者者。（证证据据级级别别：B）40CABG治疗治疗 11.单单支支血血管管病病变变伴伴显显著著近近端端前前降降支支病病变变的的UA/NSTEMI 患患者者行行冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植（或或PCI）较较药药物物治治疗疗更更受受益益。（证据级别：（证据级别：B）12.多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动脉旁路移植术脉旁路移植术(或或PCI 支架植入

19、支架植入)式合理的。（证据式合理的。（证据级别：级别：B）13.经经皮皮血血管管成成形形术术不不适适合合或或不不可可能能的的单单支支或或双双支支血血管管病病变变未未累累及及近近端端前前降降支支的的UA/NSTEMI 患患者者可可考考虑虑行行冠冠状状动动脉脉旁旁路路移移植植术术。（如如果果非非侵侵入入性性检检查查证证实实有有大大面面积积存存活活心肌和有高危条件则适合心肌和有高危条件则适合CLASS I 建议）建议）14.冠状动脉旁路移植（或冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双）不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血症状或症

20、状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入症状或症状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入性检查末发现缺血的患者。（证据级别：性检查末发现缺血的患者。（证据级别：C）41药物治疗药物治疗 1.所所有有末末安安装装支支架架的的UA/NSTEMI 患患者者应应当当长长期期服服用用阿阿司司匹匹林林（75162mg/天天）；服服用用氯氯吡吡格格雷雷（75mg/天天）至至少少1 个月，最好能持续个月，最好能持续1 年（证据级别：年（证据级别：B）。）。2.安安装装裸裸金金属属支支架架的的UA/NSTEMI 患患者者，应应当当服服用用阿阿司司匹匹林林162325mg/天天至至少少1 个个月月（证证据据级级别别：B），继

21、继以以75162mg/天天（证证据据级级别别：A)；服服用用氯氯吡吡格格雷雷75mg/天天至至少少1 个个月月，最最好好能能持持续续1 年年（除除非非患患者者有有出出血血风风险险，则则最小剂量服用最小剂量服用2周）。（证据级别：周）。（证据级别：B）3.安安装装药药物物洗洗脱脱支支架架的的UA/NSTEMI 患患者者，安安装装雷雷柏柏霉霉素素药药物物支支架架的的患患者者应应服服用用阿阿司司匹匹林林162325mg/天天至至少少3 个个月月，安安装装紫紫杉杉醇醇药药物物支支架架的的患患者者应应阿阿司司匹匹林林162325mg/天天至至少少6 个个月月，然然后后两两者者均均继继以以阿阿司司匹匹林林

22、75162mg/天天长长期期服服用用。（证证据据级级别别：B）所所有有安安装装药药物物洗洗脱脱支支架架的的患患者者应应服服用用氯氯吡吡格格雷雷75mg/天天至至少少1 年年。（证证据据级级别别：B）42药物治疗药物治疗 4.如如阿阿司司匹匹林林过过敏敏或或服服用用后后胃胃肠肠道道不不适适（除除非非给给予予保保护护胃胃黏黏膜膜的的药药物物如如质质子子泵泵抑抑制制剂剂）使使阿阿司司匹匹林林禁禁忌忌或或不不能能耐耐受受的的UA/NSTEMI 康康复复患患者者，应应给给予予氯氯吡吡格格雷雷75mg/天天（最最优优化化剂剂量量）或或噻噻氯氯匹匹定定（如如果果无无禁禁忌忌证证）。（证证据据级别：级别：A）

23、2.经经医医生生评评定定UA/NSTEMI 患患者者有有出出血血风风险险，PCI术术后后可可给给予予患患者者小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林75162mg/天天。（证证据据级级别别：C）3.如如果果UA/NSTEMI 患患者者需需要要进进行行抗抗凝凝治治疗疗，加加用用华华法法林林并维持并维持INR2.03.0。（证据级别：。（证据级别：B）4.UA/NSTEMI 后后患患者者不不建建议议使使用用双双嘧嘧达达莫莫抗抗血血小小板板治治疗疗，因其尚末被证实有效。因其尚末被证实有效。43药物治疗药物治疗 1.除除非非有有禁禁忌忌证证，所所有有康康复复后后UA/NSTEMI 患患者者均均应应使使用用受受体体

24、阻阻滞滞剂剂（如如果果患患者者有有低低风风险险，请请查查看看下下面面的的IIa 类类建建议议）。如如果果开开始始没没有有及及时时应应用用，应应在在缺缺血血事事件件发发生生后后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）2.中中度度或或重重度度左左心心衰衰竭竭的的康康复复后后UA/NSTEMI 患患者者阻阻滞滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）3.对对没没有有绝绝对对禁禁忌忌证证的的低低危危（例例如如：左左室室功功能能正正常常，血血管管重重建建后后，无无高高危危特特征征）康康复复后后UA/NST

25、EMI 患患者者给给予予受受体阻滞剂是合理的。体阻滞剂是合理的。44药物治疗药物治疗 1.除除非非有有禁禁忌忌证证，伴伴有有心心力力衰衰竭竭、左左室室功功能能不不全全(LVEF40%)、高高血血压压、糖糖尿尿病病的的康康复复后后UA/NSTEMI 患患者者应应长长期期使使用用ACE 抑抑制制剂剂类类药药物物。（证证据据级级别别：A）2.伴伴有有心心力力衰衰竭竭和和LVEF30mL/min）和和高高钾钾血血症症（血血钾钾5mEq/L）的的UA/NSTEMI 患患者者，在在ACE 抑抑制制剂剂的的基基础础上上应应加加用用长长效效醛醛固固酮酮受受体体拮拮抗抗剂剂。（证证据据级别：级别：A）45药物治

26、疗药物治疗 1.除除非非有有禁禁忌忌证证，无无左左心心功功能能不不全全、高高血血糖糖尿尿病病的的康康复复 后后UA/NSTEMI 患患者者使使用用ACE 抑抑制制剂剂类类药药物物是是合合理理的的。（证据级别：（证据级别：A）2.有有心心衰衰及及LVEF40%的的UA/NSTEMI 患患者者使使用用ACE 抑抑制制剂剂类类药药物物是是合合理理的的。（证证据据级级别别：A）3.临临床床或或影影像像支支持持心心衰衰及及LVEF40%的的UA/NSTEMI 患患者者，如如果果不不能能耐耐受受ACE 抑抑制制剂剂类类药药物物，可可使使用用血血管管紧紧张张素素受受体体拮抗剂长期治疗。（证据级别：拮抗剂长期

27、治疗。（证据级别：B）3.尽尽管管按按惯惯例例单单独独ACE 抑抑制制剂剂或或血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂治治 疗疗，仍仍 有有 持持 续续 性性 心心 衰衰 及及 LVEF40%的的 康康 复复 后后UA/NSTEMI 患患者者，可可考考虑虑长长期期联联合合使使用用ACE抑抑制制剂剂和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）46药物治疗药物治疗 1、有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平：、有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平：C）2、当当阻阻滞滞剂剂不不能能有有效效缓缓解解缺缺血血症症状状时时推推荐荐使使用用钙钙拮拮抗抗剂剂。（证据水平：（证

28、据水平：B）3、当当阻阻滞滞剂剂存存在在禁禁忌忌或或产产生生不不能能接接受受的的不不良良反反应应时时，推推荐荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据水平：使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据水平：C）4、华华法法令令联联合合阿阿司司匹匹林林和和/或或氯氯吡吡格格雷雷使使用用会会增增加加出出血血风风险险，因此须密切监测。因此须密切监测。5、对对于于具具有有高高度度冠冠心心病病风风险险和和低低出出血血风风险险，而而没没有有被被要要求求或或不不能能耐耐受受服服用用氯氯吡吡格格雷雷的的患患者者，单单用用华华法法令令（INR 在在2.53.5）或或华华法法令令联联合合小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林（阿阿司司匹匹林林

29、剂剂量量为为7581mg/日日；INR 为为2.02.5）是是合合理理的的。（证证据据水水平平：B）47血脂管理血脂管理 1、如如果果没没有有禁禁忌忌证证，不不论论基基线线LDL-C 水水平平如如何何及及是是否否饮饮食食限限制制，UA/NSTEMI 后后患患者者（包包括括再再血血管管化化治治疗疗后后者者）应应该该给给予予HMG-辅辅酶酶A 还还原原酶酶抑抑制制剂剂（他他汀汀类类）治治疗疗（证证据据级别：级别：A 级）。级）。2、对对于于LDL-C 升升高高（100mg/dL）的的UA/NSTEMI 患患者者，为为达达到到LDL-C100mg/dL的的目目标标应应该该开开始始或或强强化化降降胆胆

30、固固醇醇治治疗疗（证证据据级级别别：A 级级）。进进一一步步降降低低至至10g/天天）来进一步降低来进一步降低LDL 胆固醇是合理的（证据级别：胆固醇是合理的（证据级别：A）。）。9、鼓鼓励励服服用用食食用用鱼鱼或或胶胶囊囊（1g/天天）形形式式的的-3 脂脂肪肪酸酸来来降降低低风风险险是是合合理理的的。为为治治疗疗高高水水平平的的甘甘油油三三酯酯，更更大大剂剂量量的的-3 脂肪酸（脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：天）可用来降低风险（证据级别：B）。）。49血脂管理血脂管理 1、如如果果甘甘油油三三酯酯在在200-499mg/dL,非非HDL 胆胆固固醇醇应应该该低低于于130

31、mg/dL（证据级别：（证据级别：B）。）。2、如如果果甘甘油油三三酯酯500mg/dL，推推荐荐在在降降低低LDL 前前预预防防胰胰腺腺炎炎的的治治疗疗选选择择是是贝贝特特类类或或烟烟酸酸。在在降降低低甘甘油油三三酯酯治治疗疗后后，LDL 胆胆固固醇醇被被降降至至目目标标也也是是推推荐荐的的。如如果果可可能能的的话话，推推荐荐非非HDL 胆胆固固醇醇达达到到130mg/dL 以以下下（即即较较LDL 胆胆固固醇醇高高30mg/dL）。（证据级别：）。（证据级别：C）。）。3、进进一一步步降降低低LDL 胆胆固固醇醇至至低低于于70mg/dL 是是合合理理的的（证证据据级别：级别：A）。）。4

32、、如如果果基基线线LDL 胆胆固固醇醇在在70-100mg/dL 之之间间，将将其其降降至至70mg/dL 以下是合理的（证据级别：以下是合理的（证据级别：B）。）。5、在在降降低低LDL 胆胆固固醇醇后后，降降低低非非HDL 胆胆固固醇醇的的治治疗疗选选择择包包括烟酸和贝特类治疗。括烟酸和贝特类治疗。50血压管理血压管理 1、根根据据指指南南JNC7 推推荐荐（例例如如：血血压压低低于于140/90mmHg 或或糖糖尿尿病病患患者者或或慢慢性性肾肾脏脏病病患患者者血血压压低低于于130/80mmHg 的的患患者者）（证证据据级级别别：A），为为了了控控制制血血压压推推荐荐采采取取如如下下附附

33、加措施：加措施：a.开开始始或或坚坚持持改改善善生生活活方方式式包包括括控控制制体体重重，增增加加体体力力活活动动，节节制制饮饮酒酒、减减少少盐盐的的摄摄入入量量、多多食食新新鲜鲜蔬蔬菜菜水水果果、低低脂脂乳乳制品。（证据级别：制品。（证据级别：B）b.对对于于血血压压高高于于或或等等于于140/90mmHg 的的患患者者（糖糖尿尿病病或或慢慢性性肾肾脏脏病病病病人人高高于于130/80mmHg者者),使使用用可可接接受受药药物物治治疗疗是是有有益益的的，首首选选-阻阻滞滞剂剂和和/或或ACE 抑抑制制剂剂，为为了了达达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物。到目标血压值可以可以合用利尿

34、剂等其他降压药物。51糖尿病管理糖尿病管理 1、糖糖尿尿病病人人的的治治疗疗应应包包括括生生活活方方式式和和药药物物的的治治疗疗，以以使使糖糖化化血血红红蛋蛋白白达达到到接接近近或或小小于于7%的的目目标标。（证证据据级级别别：B）糖尿病人的治疗也应包括如下：）糖尿病人的治疗也应包括如下：a.推推荐荐开开始始和和坚坚持持大大力力控控制制其其他他危危险险因因素素（如如体体育育锻锻炼、控制体重、控制血压、血脂）（证据级别：炼、控制体重、控制血压、血脂）（证据级别：B）b.患患者者的的基基层层保保健健医医或或内内分分泌泌医医师师调调整整糖糖尿尿病病人人的的护护理是有益的（证据级别：理是有益的（证据级

35、别：C）。）。2.急急性性期期患患者者的的药药物物治治疗疗和和是是否否施施行行运运动动试试验验、血血管管造造影影和和再血管化治疗与非糖尿病患者相同（证据级别：再血管化治疗与非糖尿病患者相同（证据级别：A）3.所所有有伴伴有有糖糖尿尿病病的的UA/NSTEMI 患患者者应应根根据据ADA/ACE 发发布布的的最最新新糖糖尿尿病病指指南南建建议议控控制制血血糖糖，血血糖糖控控制制的的目目标标值值餐餐前前血血糖糖6.1mmol/l 和和每每日日血血糖糖峰峰值值10mmol/l。出出院院后后患者目标患者目标HbA1C7%。（证据级别：。（证据级别：B）52糖尿病管理糖尿病管理 4.推推荐荐对对所所有有

36、UA/NSTMI 伴伴糖糖尿尿病病的的患患者者建建议议静静脉脉血血小小板板GP IIb/IIIa 抑抑制制剂剂（证证据据级级别别：A）。糖糖尿尿病病患患者者从从中中受受益益可可能能更更多多。（证证据据级级别别：B）1、对对已已治治疗疗糖糖尿尿病病同同时时伴有多支血管病变的伴有多支血管病变的5.UA/NSEMI 患患者者，行行采采用用乳乳内内动动脉脉的的CABG 行行较较PCI 患患者者更受益。（证据级别：更受益。（证据级别：B）6.患患有有糖糖尿尿病病同同时时伴伴有有单单支支血血管管病病变变和和可可诱诱导导性性心心肌肌缺缺血血的的UA/NSTEMI 患者，行患者，行PCI 是合理的。（证据级别

37、：是合理的。（证据级别：B）7.伴伴有有糖糖尿尿病病的的UA/NSTEMI 患患者者，入入院院后后最最初初三三天天（ICU）强强化化注注射射胰胰岛岛素素使使血血糖糖低低于于8.3mmol/l 是是合合理理的的，只要可能，尽量控制血糖在只要可能，尽量控制血糖在4.46.1mmol/l。53运动管理运动管理 1、从从UA/NSTEMI 后后恢恢复复的的病病人人一一般般来来说说应应鼓鼓励励达达到到每每天天30-60 分分钟钟的的体体育育锻锻炼炼，最最好好每每周周7 天天（但但至至少少5 天天）的的适适度度有有氧氧运运动动，如如轻轻快快散散步步，可可增增加加日日常常的的生生活活锻锻炼炼作作为为补补充充

38、。（如如工工作作、维维持持园园林林和和家家庭庭工工作作之之余余散散步步）。（证证据级别据级别:B）2.体体育育锻锻炼炼的的扩扩展展包包括括每每周周2 天天阻阻力力训训练练是是合合理理的的。（证证据据级别：级别：C）54非甾体抗炎药非甾体抗炎药管理管理 1、对对准准备备出出院院的的患患者者如如有有慢慢性性肌肌肉肉和和骨骨骼骼不不适适感感应应予予以以评评估估，选选择择采采用用逐逐步步治治疗疗方方式式，止止痛痛起起始始治治疗疗应应用用对对乙乙酰酰氨氨基酚、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸。（证据级别：基酚、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸。（证据级别：C）2、如如果果起起始始治治疗疗药药物物对对乙乙酰酰氨氨基基

39、酚酚、小小剂剂量量麻麻醉醉剂剂、非非乙乙酰酰水水杨杨酸酸等等无无效效，使使用用非非选选择择性性NSAID，如如萘萘普普生生是是合合理理的。（证据级别：的。（证据级别：C）3、当当患患者者有有不不能能忍忍受受的的持持续续性性疼疼痛痛时时，并并且且乙乙酰酰氨氨基基酚酚、小小剂剂量量麻麻醉醉剂剂、非非乙乙酰酰水水杨杨酸酸、非非选选择择性性NSAID 无无效效时时，可可开开率率使使用用选选择择性性COX-2 抑抑制制剂剂并并逐逐级级加加量量。所所有有均均应应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。（证据级别：使用最低有效剂量并尽可能短期应用。（证据级别：C）4、UA/NSTEMI 患患者者伴伴有有慢慢性性骨

40、骨骼骼肌肌不不适适，当当使使用用乙乙酰酰氨氨基基酚酚、小小剂剂量量麻麻醉醉剂剂、非非乙乙酰酰水水杨杨酸酸、非非选选择择性性NSAID 治治疗疗能能够够有有效效缓缓解解疼疼痛痛时时，不不应应使使用用非非甾甾体体抗抗炎炎药药物物和和逐逐级级加量的选择性加量的选择性COX-2 抑制剂。抑制剂。55激素激素管理管理 1、绝绝经经后后女女性性患患者者发发生生UA/NSTEMI 后后不不应应使使用用雌雌激激素素合合黄黄体体酮酮，或或单单用用雌雌激激素素的的激激素素替替代代治治疗疗作作为为心心血血管管事事件件二二级预防。（证据级别：级预防。（证据级别：A）2.如如果果绝绝经经后后女女性性患患者者发发生生UA

41、/NSTEMI 时时已已使使用用雌雌激激素素联联合合黄黄体体酮酮，或或单单用用雌雌激激素素，不不应应继继续续激激素素治治疗疗。但但是是，如如果果开开始始激激素素治治疗疗超超过过12年年，患患者者从从其其他他方方面面考考虑虑要要求求继继续续使使用用时时，应应认认识识到到有有增增加加心心血血管管事事件件，乳乳腺腺癌癌（联联合合用用药药），或或卒卒中中（黄黄体体酮酮）的的风风险险，权权衡衡利利弊弊。患患者者住住院院卧卧床期间不应继续使用激素治疗。（证据级别：床期间不应继续使用激素治疗。（证据级别：B）56抗氧化性维生素和叶酸抗氧化性维生素和叶酸管理管理 1、不不应应使使用用抗抗氧氧化化性性维维生生素

42、素（例例如如维维生生素素E、C，或或胡胡萝萝卜卜素素）作作为为UA/NSTEMI 患患者者心心血血管管疾疾病病的的二二级级预预防防。（证据级别：（证据级别：A）2.不不应应使使用用叶叶酸酸联联用用或或不不联联用用维维生生素素B6 和和B12作作为为UA/NSTEMI 患患者者心心血血管管疾疾病病的的二二级级预预防防。（证证据据级级别别：A）57CABG 术后患者术后患者管理管理 1、UA/NSTEMI 患患者者CABG 术术后后药药物物治治疗疗与与未未施施行行CABG 的的UA/NSTEMI 患者相同（证据级别：患者相同（证据级别：C）2.因因为为许许多多解解剖剖学学因因素素可可能能会会使使患

43、患者者再再次次出出现现缺缺血血表表现现，CABG 术术后后UA/NSTEMI 患患者者行行冠冠脉脉造造影影检检查查的的标标准准应应降降低。（证据级别：低。（证据级别：C）3.有有多多发发SVG 狭狭窄窄的的CABG 术术后后UA/NSTEMI患患者者，再再次次行行CABG 是是适适宜宜的的，特特别别是是供供左左应应前前降降支支的的静静脉脉桥桥明明显显狭狭窄窄者者。大大隐隐静静脉脉局局灶灶性性狭狭窄窄者者患患者者行行PCI 是是适适宜宜的的。（注注意意，如如有有可可能能，对对自自身身血血管管比比供供应应同同样样区区域域的的静静脉脉桥桥介介入入更好）（证据级别：更好）（证据级别：C）4.CABG

44、术术后后的的UA/NSTEMI 患患者者，行行图图像像形形成成的的负负荷荷试试验验是合理的。（证据级别：是合理的。（证据级别：C）58变异型心绞痛变异型心绞痛管理管理 1、对对冠冠状状动动脉脉造造影影显显示示没没有有或或者者非非闭闭塞塞性性的的冠冠状状动动脉脉病病变变的的变变异异型型心心绞绞痛痛患患者者，建建议议使使用用硝硝酸酸酯酯类类和和钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂治治疗疗。对对高高危危的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的患患者者，建建议议降降低低危危险险因因素素。（证据级别：（证据级别：B）2.对对胸胸痛痛伴伴有有ST 段段抬抬高高和和冠冠状状动动脉脉明明显显狭狭窄窄的的的的患患者者，应应考虑行经

45、皮冠状动脉介入治疗。（证据级别：考虑行经皮冠状动脉介入治疗。（证据级别：B）3.对对血血管管造造影影无无明明显显冠冠脉脉病病变变和和无无一一过过性性ST 抬抬高高证证据据的的患患者者，当当临临床床相相关关症症状状可可用用冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛解解释释时时，应应考考虑虑行行激发试验激发试验。59心血管心血管“X 综合征综合征”管理管理 1、对对于于心心血血管管”X 综综合合征征”患患者者建建议议单单独独或或联联合合使使用用硝硝酸酸脂脂类类、阻滞剂和钙拮抗剂等药物治疗。（证据水平：阻滞剂和钙拮抗剂等药物治疗。（证据水平：B）2、对对于于心心血血管管”X 综综合合征征”患患者者应应该该降降低低危危

46、险险因因素素。（证证据据水水平：平：B）3、对对心心脏脏“X 综综合合征征”的的患患者者推推荐荐降降低低危危险险因因素素（证证据据级级别别：B）4、对对于于X 综综合合征征患患者者需需要要考考虑虑行行冠冠脉脉内内超超声声检检查查以以评评估估动动脉脉硬硬化化的的程程度度以以及及排排除除那那些些遗遗漏漏的的闭闭塞塞斑斑块块。（证证据据级级别别：B）5、对对于于胸胸痛痛期期间间无无心心电电图图或或难难以以排排除除冠冠脉脉痉痉挛挛的的患患者者，应应该该考考虑虑冠冠脉脉造造影影，以以及及使使用用乙乙酰酰胆胆碱碱、腺腺苷苷或或乙乙酰酰甲甲胆胆碱碱的的激激发发试试验验，和和24 小小时时动动态态心心电电图图

47、等等检检查查。（证证据据级级别别：C）60心血管心血管“X 综合征综合征”管理管理 6、如如果果冠冠脉脉造造影影不不能能明明确确胸胸部部不不适适原原因因，以以及及怀怀疑疑X 综综合合征征的的患患者者，应应该该考考虑虑进进行行有有创创的的生生理理功功能能评评估估检检查查（如如测测定定冠脉血流储备）。（证据级别：冠脉血流储备）。（证据级别：C）7、对对于于已已经经实实施施了了Class I 措措施施但但仍仍有有持持续续胸胸痛痛的的X 综综合合征征患者可以给予丙咪嗪或氨茶碱。（证据级别：患者可以给予丙咪嗪或氨茶碱。（证据级别：C）8、对对于于已已经经实实施施了了Class I 措措施施但但仍仍有有持持续续胸胸痛痛的的X 综综合合征征患患者者可可以以给给予予经经皮皮电电神神经经刺刺激激或或脊脊髓髓电电刺刺激激。（证证据据级级别别：B）9、对对于于非非心心脏脏性性胸胸痛痛患患者者不不建建议议给给以以硝硝酸酸酯酯类类、阻阻滞滞剂剂和和钙拮抗剂等药物。（证据级别：钙拮抗剂等药物。（证据级别：C61