心脏麻醉的进展.ppt

《心脏麻醉的进展.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏麻醉的进展.ppt（57页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、心心 脏脏 麻麻 醉醉 的的 进进 展展Cardiac Anesthesia Update 于钦军 Department of AnesthesiaDepartment of Anesthesia Fu Wai Hospital Fu Wai Hospital CAMS&PUMC CAMS&PUMC 心脏麻醉同其他学科一样随临心脏麻醉同其他学科一样随临床环境的改变而改变床环境的改变而改变 与与 时时 俱俱 进进!Response to Changing!心心 脏脏 外外 科科 的的 变变 化化 Changes of Clinical Environment 微微创创心心脏脏外外科科(Minim

2、ally(Minimally Invasive Invasive Cardiac Surgery)Cardiac Surgery)非体外循环冠状动脉旁路移植非体外循环冠状动脉旁路移植(OPCAB)微创冠状动脉旁路移植微创冠状动脉旁路移植(MIDCAB)微微 创创 体体 外外 循循 环环 技技 术术(Port-Access Bypass Technique)机机 器器 人人 辅辅 助助 心心 脏脏 手手 术术(Robotic-Assisted Cardiac Surgery)杂 交 技 术Hybrid 最初,单支LAD-CABG:辅助分离 LIMA，通过胸前小切口OPCAB或内镜下CABG 继续

3、,双支CABG:辅助分离LIMA 和RIMA,用微创CPB或内镜下CABG 现在,多支CABG:非体外循环,通过小孔放入冠脉固定器,内镜多支CABG 其他:二尖瓣置换或修补;ASD修补;迷宫手术等机器人辅助心脏手术的发展机器人辅助心脏手术的发展 DA VINCIDA VINCI设备：外科可以坐在远离病人设备：外科可以坐在远离病人的地方，用的地方，用3D3D视频设备，机械臂可自由活动视频设备，机械臂可自由活动 AESOPAESOP设备：设备：没有没有3D3D视频和视频和Da VinciDa Vinci 设设备机械臂的自由度，但有语音激活影像移动备机械臂的自由度，但有语音激活影像移动系统系统 这些

4、设备，都可以同这些设备，都可以同HybridHybrid结合，进行结合，进行体外或非体外的体外或非体外的CABGCABG或其他或其他 据最近报道，其死亡率、并发症相似，据最近报道，其死亡率、并发症相似，住院时间短，甚至术后住院时间短，甚至术后24h24h，但术时冗长，尤，但术时冗长，尤其初始者其初始者 事实上没有人蠢到想花上亿美元的设备事实上没有人蠢到想花上亿美元的设备费去做一个冗长的手术，世界上只有几个外费去做一个冗长的手术，世界上只有几个外科医生在探索科医生在探索机器人辅助设备The University of Western Ontario in CanadaGlenn P.Gravle

5、e(Ohio-Colorado):Alive，Ailing！In ASA Annual Meeting 2008 瓣膜替换在减少而修复在升高瓣膜替换在减少而修复在升高 高龄病人在增加高龄病人在增加,心衰病人增心衰病人增加加,终末期心终末期心衰衰增加增加:危重病人的处理危重病人的处理 心心室室辅辅助助;ECMOECMO；心心脏脏移移植植 微创心脏外科的麻醉管理微创心脏外科的麻醉管理 Anesthetic Management for Minimally Invasive Cardiac Surgery 心脏手术心脏手术-麻醉麻醉 手术手术手术手术 微创微创微创微创 (fast-track car

6、diac surgeryfast-track cardiac surgery)麻醉麻醉麻醉麻醉 快车道快车道快车道快车道(fast-track anesthesiafast-track anesthesia)麻醉原则麻醉原则n n平稳诱导n n安全维持n n围术期血液动力学平稳n n快速苏醒n n适时拔管n n安全有效镇痛安全有效镇痛 机器人辅助心脏手术的麻醉 快车道或超快车道的麻醉 需要双腔气管插管，单肺通气，低潮气量，甚至间断呼吸暂停，尤其是在跳动的心脏或用机器手臂通过左侧胸腔取右侧乳内动脉 某些病例通过右颈内静脉进行静脉插管，中心静脉导管要使用左侧或锁骨下静脉 机器人辅助心脏手术的麻醉

7、经皮体外除颤 非体外循环，需要保暖 TEE有时是必须的，如二尖瓣修补,微创闭式体外循环估计静脉插管、逆灌插管和主动脉内阻断的位置快车道心脏麻醉快车道心脏麻醉 阿片类阿片类 芬太尼芬太尼:5-15 mcg/kg for a 2-4h 替代产品替代产品:苏芬太尼苏芬太尼,瑞美芬太尼瑞美芬太尼,氢吗啡酮氢吗啡酮 Glenn P.Gravlee:基础基础:芬太尼芬太尼拮抗拮抗:0.4mg:0.4mg 纳洛酮纳洛酮 结结束束手手术术时时持持续续输输注注瑞瑞美美芬芬太太尼尼并并且且在在其其他镇痛技术的辅助下逐渐撤药他镇痛技术的辅助下逐渐撤药超快车道心脏麻醉超快车道心脏麻醉 阜外医院经验阜外医院经验 芬太尼

8、芬太尼:20mcg/kg for a 3-5h:20mcg/kg for a 3-5h 镇静镇静:持续输注丙泊酚持续输注丙泊酚 肌松肌松:插管罗库溴铵插管罗库溴铵,维持维库维持维库溴铵溴铵 结束结束:罗哌卡因罗哌卡因(耐乐品耐乐品)局麻局麻 拮抗拮抗:新斯的明新斯的明,氨茶碱氨茶碱 术后术后:PCA:PCA 镇静镇静/催眠药物催眠药物:l l咪达唑仑咪达唑仑l l丙泊酚丙泊酚l lalpha-2 alpha-2 受体激动药受体激动药:右美托嘧啶右美托嘧啶(dexmedetomidine)dexmedetomidine)Precedex TMDexmedetomidineDexmedetomid

9、ineMechanisms of Action Central 2 adrenergic agonist Relatively Selective alpha-2 Agonist (2:1 1620:1)n nFast Tracking of Patients：Improved post-operative managementImproved post-operative managementPatient Care for Cardiac Anesthesia 吸入麻醉药吸入麻醉药l l明显的心肌保护特性明显的心肌保护特性:preconditioning l抑制钾抑制钾抑制钾抑制钾-ATP

10、-ATP通道通道通道通道 l其他机制其他机制其他机制其他机制:清除氧自由基清除氧自由基清除氧自由基清除氧自由基;作用于肌浆和作用于肌浆和作用于肌浆和作用于肌浆和线粒体的线粒体的线粒体的线粒体的ATPATP通道通道通道通道 吸入麻醉药吸入麻醉药:l l临床研究临床研究:TIVA compares with inhalation-based based anesthesia DeHert SG.Anesthesiology 2004;101:9-20DeHert SG.Anesthesiology 2004;101:9-20神经阻滞技术神经阻滞技术:l l区域神经阻滞、局部浸润麻醉区域神经阻滞、局

11、部浸润麻醉区域神经阻滞、局部浸润麻醉区域神经阻滞、局部浸润麻醉l l鞘内注射、硬膜外阻滞鞘内注射、硬膜外阻滞鞘内注射、硬膜外阻滞鞘内注射、硬膜外阻滞l l长效局麻药：罗哌卡因（耐乐品）长效局麻药：罗哌卡因（耐乐品）长效局麻药：罗哌卡因（耐乐品）长效局麻药：罗哌卡因（耐乐品）1.Tenenbein PK,et al.Thoracic epidural analgesia improves pulmonary function in patients undergoing cardiac surgery.Can J Anaesth.2008;55(6):344-50 2.Dowling R,et

12、al.Improved pain control after cardiac surgery:results of a randomized,double-blind,clinical trial.J Thorac Cardiovasc Surg.2003;126(5):1271-8l l 在在在在OROROROR拔管拔管拔管拔管:MIDCAB;OPCAB;ASD;VSDMIDCAB;OPCAB;ASD;VSDMIDCAB;OPCAB;ASD;VSDMIDCAB;OPCAB;ASD;VSDl l大部分心脏中心：大部分心脏中心：大部分心脏中心：大部分心脏中心：拔管时间在拔管时间在拔管时间在拔管时

13、间在1-6h1-6h1-6h1-6hl l血压的控制：心脏外科新的血压控制药血压的控制：心脏外科新的血压控制药血压的控制：心脏外科新的血压控制药血压的控制：心脏外科新的血压控制药 氯维地平氯维地平氯维地平氯维地平(Clevidipine)(Clevidipine)(Clevidipine)(Clevidipine)气管拔管和术后处理气管拔管和术后处理Clevidipine:第一个静脉使用控制血压的第三代钙通道阻制滞药n n第一代:Nifedipinen n第二代:Nicardipinen n第三代:Clevidipine Clevidipinen nAstraZeneca first deve

14、loped n nThe Medicines Company acquired authorization from AstraZeneca in 2002 n nFDA approves IV calcium channel blocker clevidipine butyrate(Cleviprex)for treatment of hypertension in patients in whom oral therapy is not feasible or is ineffective in 04/08/2008The Clevidipine MoleculeClClHCH3OOCH3

15、CCOOCH2OOCC3H7CH3NHA rationally designed dihydropyridine calcium channel blocker characterized by its rapid onset(the first ultrashort acting)and offset of BP lowering effectClevidipine:Metabolized by Plasma and Tissue EsterasesClevidipine is rapidly metabolized by esterases in blood and extravascul

16、ar tissue to an inactive carboxylic acid metabolite+OHOHHOClevidipineClOOOONHClOO*Esterases+OONHClOOClHPrimary metabolite1.Ericsson H,et al.Eur J Clin Pharmacol.1999;55:61-67.2.Bailey JM,et al.Anesthesiology.2002;96:1086-1094.3.Ericsson H,et al.Drug Metab Dispos.1999;27:558-564.Clevidipine:Rapid Ons

17、etn nBP-lowering effects are seen within 1-2 min of clevidipine infusion Kieler-Jensen N,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2000;44:186-193Levy JH,et al.Anesthesiology.2005;103:A292Clevidipine:Linear Dose responsen nLinear dose response in post-op cardiac surgery Linear dose response in post-op cardiac s

18、urgery patientspatientsn nEffective in 95%of patients at 3.2 g/kg/min Effective in 95%of patients at 3.2 g/kg/min n nAt steady state,there is a linear relationship At steady state,there is a linear relationship between dosages and arterial blood concentrationsbetween dosages and arterial blood conce

19、ntrationsn nLinear relationship maintained for dosages as high Linear relationship maintained for dosages as high as 21.9g/kg/minas 21.9g/kg/min 1.Bailey JM,et al.Anesthesiology.2002;96:1086-10942.Ericsson H.et al.Anesthesiology.2000;92:993-1001Clevidipine:Rapid Offsetn nAfter discontinuation of cle

20、vidipine infusion,there was a rapid clearancen nBP return to baseline in 30%），尤其），尤其是纤维蛋白原（是纤维蛋白原（500-750g/L）、因子）、因子、因、因子子（5%-10%）和足够的血小板数量）和足够的血小板数量（50 x109/ml）美国美国FDA已批准用于血友病病人的止血。在已批准用于血友病病人的止血。在许多未设对照的临床研究表明，给予许多未设对照的临床研究表明，给予rF-a可可以迅速纠正体外循环心脏手术中严重的凝血功以迅速纠正体外循环心脏手术中严重的凝血功能异常。能异常。安全性和有效性尚缺乏随机对照性临

21、床研究，安全性和有效性尚缺乏随机对照性临床研究，尤其是冠状动脉外科血栓形成的危险性和对肾尤其是冠状动脉外科血栓形成的危险性和对肾功能的影响值得关注，在一项心脏外科出血病功能的影响值得关注，在一项心脏外科出血病人的研究表明，急性肾功能不全的发生率是对人的研究表明，急性肾功能不全的发生率是对照组的照组的2.4倍倍肝素事件肝素事件 20082008年年2 2月月1414日日:华尔街日报华尔街日报率先披率先披露百特公司的露百特公司的肝素钠注射液肝素钠注射液引起引起300300多例多例严重不良反应严重不良反应,其中其中4 4例死亡。在事件未查例死亡。在事件未查清楚原因时，舆论矛头直指中国清楚原因时，舆论

22、矛头直指中国,中国中国工厂工厂(百特公司百特公司)生产生产的的肝素钠肝素钠致死致死等题等题目触目惊心。百特公司原料供应商是美国目触目惊心。百特公司原料供应商是美国科技蛋白实验室（科技蛋白实验室（SPLSPL）在中国常州的一）在中国常州的一家合资企业。出错完全是美国家合资企业。出错完全是美国FDAFDA监管失监管失责和责和百特公司百特公司犯的错。百特的肝素钠召回犯的错。百特的肝素钠召回撤市，受益者是美国撤市，受益者是美国APPAPP制药，其原料供制药，其原料供应商在哪儿？应商在哪儿？中国中国 事件经过事件经过 1月7日:美国美国美国美国CDC CDC CDC CDC 接到接到接到接到 Misso

23、uri Dept.of Missouri Dept.of Missouri Dept.of Missouri Dept.of Health and Senior Services(MDHSS)Health and Senior Services(MDHSS)Health and Senior Services(MDHSS)Health and Senior Services(MDHSS)报告，报告，报告，报告，自自自自2007200720072007年年年年11111111月月月月19191919日始，在日始，在日始，在日始，在 St.Louis St.Louis St.Louis St.Lo

24、uis 儿童医院儿童医院儿童医院儿童医院的血透患儿，发生过敏反应的血透患儿，发生过敏反应的血透患儿，发生过敏反应的血透患儿，发生过敏反应(CDC MMWR Report(CDC MMWR Report(CDC MMWR Report(CDC MMWR Report 08/02/2008)08/02/2008)08/02/2008)08/02/2008)。促使。促使。促使。促使CDCCDCCDCCDC调查发现美国调查发现美国调查发现美国调查发现美国12121212个州个州个州个州53535353例血透，有例血透，有例血透，有例血透，有65656565人次发生类似反应。人次发生类似反应。人次发生类

25、似反应。人次发生类似反应。CDCCDCCDCCDC把该类把该类把该类把该类反应认定为出现下列症状和体征至少两项：全反应认定为出现下列症状和体征至少两项：全反应认定为出现下列症状和体征至少两项：全反应认定为出现下列症状和体征至少两项：全身或局部发热感，肢端麻刺感，吞咽困难，呼身或局部发热感，肢端麻刺感，吞咽困难，呼身或局部发热感，肢端麻刺感，吞咽困难，呼身或局部发热感，肢端麻刺感，吞咽困难，呼吸困难吸困难吸困难吸困难/哮喘哮喘哮喘哮喘/胸闷，低血压胸闷，低血压胸闷，低血压胸闷，低血压/心动过速，恶心心动过速，恶心心动过速，恶心心动过速，恶心/呕吐。经调查与百特生产的呕吐。经调查与百特生产的呕吐。

26、经调查与百特生产的呕吐。经调查与百特生产的肝素钠注射液有关有关有关有关事件经过事件经过 1 1月月1717日日美国百特启动召回事宜。美国百特启动召回事宜。2 2月月2828日日宣布全宣布全部召回。当天美国部召回。当天美国FDAFDA发表声明，称该局已收到与发表声明，称该局已收到与各种肝素有关的副作用报告共计各种肝素有关的副作用报告共计448448例，在例，在FDAFDA已收已收到的到的2121例因各种原因致死的报告中，有例因各种原因致死的报告中，有1212人使用了人使用了美国百特公司的美国百特公司的肝素钠肝素钠产品产品 美国百特称美国百特称从从20072007年年1212月月中旬至中旬至200

27、82008年年1 1月月，大约，大约有有350350人在使用了该公司生产的肝素钠后产生严重人在使用了该公司生产的肝素钠后产生严重过敏反应，过敏反应，4 4人死亡人死亡 在心脏外科中使用同样发生类似的过敏或类过敏在心脏外科中使用同样发生类似的过敏或类过敏反应，引起反应，引起FDA的重视。百特公司召回其产品后似的重视。百特公司召回其产品后似乎解决了问题，但是，乎解决了问题，但是，2008年年3月月德国发生了同样德国发生了同样问题，生产厂家却不同问题，生产厂家却不同启示启示 肝素钠通常使肝素钠通常使SVRSVR降低降低10%-20%10%-20%，但致命性血压，但致命性血压下降鲜有报道，此次原因是肝

28、素提纯过程中没有完下降鲜有报道，此次原因是肝素提纯过程中没有完全去掉过硫化硫酸软骨素（全去掉过硫化硫酸软骨素（OSCSOSCS）造成的，通过激）造成的，通过激活激汰及激汰释放酶通路，导致补体释放（活激汰及激汰释放酶通路，导致补体释放（C3aC3a和和C5aC5a），引起过敏反应，尤其是病人服用了），引起过敏反应，尤其是病人服用了ACEIsACEIs。加上肝素的其他副作用，这给我们提出了一个问题，加上肝素的其他副作用，这给我们提出了一个问题，是否要进一步寻找新的肝素替代品？是否要进一步寻找新的肝素替代品？譬如直接的譬如直接的凝血酶抑制剂：凝血酶抑制剂：Bivalirudin,Hirudin Bivalirudin,Hirudin 和和 ArgatrobanArgatroban等。问题在于拮抗等。问题在于拮抗,不幸的是该百年老不幸的是该百年老药在药在CPB使用使用超过超过5555年，到现在为止年，到现在为止肝素还是最好肝素还是最好的！的！麻醉艺术（麻醉艺术（Anesthetic Art）Anesthetic Art：Anesthetic Technique Anesthetic Art麻醉得心应手麻醉得心应手病人安全舒适病人安全舒适术者放心自如术者放心自如观者赏心悦目观者赏心悦目