心律失常识别与治疗.ppt

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1、心律失常识别与治疗窦性窦性心律失常心律失常房性房性心律失常心律失常交界性交界性心律失常心律失常室性室性心律失常心律失常其他其他窦速窦速房早房早早搏早搏室早室早房室传导房室传导阻滞阻滞窦缓窦缓房性阵发性房性阵发性心动过速心动过速逸搏逸搏室速室速预激预激窦房阻滞窦房阻滞房扑房扑心动过速心动过速扭转型扭转型室速室速高钾高钾窦性停搏窦性停搏房颤房颤室扑室扑低钾低钾病窦病窦室颤室颤常见心律失常常见心律失常正常窦性心律正常窦性心律正常窦性心律正常窦性心律窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性心动过缓及窦性心律不齐窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心亦称窦性停搏，在

2、规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。内停止发放冲动。心电图上在规则的心电图上在规则的P-PP-P间隔间隔中突然没有中突然没有P P波，而且所失去的波，而且所失去的P P波之前与之后的波之前与之后的P-PP-P间隔与正常间隔与正常P-PP-P间隔不成倍数关系。窦性静间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。止后常出现逸搏。窦性静止窦性静止常见的心电图表现有：常见的心电图表现有：1 1、明显而持久的窦性心动过、明显而持久的窦性心动过缓（心率缓（心率500.12sP-R0.12s，代偿间歇常不完全。

3、代偿间歇常不完全。部分早搏部分早搏P P波之后无波之后无QRSQRS波，波，且与前面的且与前面的T T波相融合而不易辨波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，认，称为房性早搏未下传，P-P-R R可以延长，可以延长，PP波所引起的波所引起的QRSQRS波有时也会增宽变形，称房性早波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。搏伴室内差异性传导。房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导（二）阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）理应分为房性与交界区）理应分为房性与交界区性，但因性，但因PP波常不易明辩，故将波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。两者统称之为室上性。心电图表现为：心电图

4、表现为：QRSQRS波与窦波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为频率范围为150150240240次次/分，绝分，绝对匀齐。对匀齐。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（三）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常心电图特点是：无正常P P波，代之波，代之连续的大锯齿状连续的大锯齿状F F波（扑动波），波（扑动波），F F波间无等电位线，波幅大小一致，波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为间隔规则，频率为250250350350次次/分，分，大多不能全部下传，而以大多不能全部下传，而以2:1

5、2:1或或1:11:1下传，故心室律规则。下传，故心室律规则。心房扑动（呈心房扑动（呈2121下传）下传）（四）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常心电图特点是各导联无正常P P波，波，代之以大小不等形状各异的代之以大小不等形状各异的f f波波（纤颤波），心房（纤颤波），心房f f波的频率为波的频率为350350600600次次/分，心室律绝对不分，心室律绝对不规则。规则。QRSQRS波一般不增宽，若是波一般不增宽，若是前一个前一个R-RR-R间距偏长而与下一间距偏长而与下一个个QRSQRS波相距较近之处，出现波相距较近之处，出现一个增宽变形的一个增宽变形的QRSQRS波，是房波，是房颤

6、伴有室内差异传导。颤伴有室内差异传导。心房颤动心房颤动三、房室交界性心律失常三、房室交界性心律失常（一）房室交界性早搏QRSQRS波与窦性者相同或略有变异。波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行达心房，产生一个逆行PP波波（IIII、IIIIII、aVFaVF的的PP直立）。直立）。PP波可以出现在波可以出现在QRSQRS波之波之中、之后，也可在其前，但中、之后，也可在其前，但P-R0.12sP-R0.12s，R-P0.20sR-P0.12s0.12s，T T波方波方向多与主波相反。向多与主波相反。有完全性代偿间歇（早搏有完全性代

7、偿间歇（早搏前后两个窦性前后两个窦性P P波之间的间隔等波之间的间隔等于正常于正常P-PP-P间隔的二倍），早搏间隔的二倍），早搏的的QRSQRS波前无波前无P P波，窦性波，窦性P P波可巧波可巧合于早搏波的任意位置。合于早搏波的任意位置。室性早搏室性早搏（二）室性逸搏心律 发发生生在在双双结结病病变变或或束束支支水水平平 的的 A-VB，频频 率率 在在2040次次/分分，QRS波波群群呈呈室室性性 宽宽 大大 崎崎 形形，无无 P波波 或或 P-QRS波分离。波分离。室性逸搏心律室性逸搏心律（三）阵发性室性心动过速 QRSQRS波呈室性波形（增宽波呈室性波形（增宽0.12s0.12s，并

8、有继发性并有继发性ST-TST-T改变），心室律基改变），心室律基本匀齐，频率为本匀齐，频率为140140200200次次/分，分，有时可以见到保持固有节律的窦性有时可以见到保持固有节律的窦性P P波融合于波融合于QRSQRS波的不同部位。遇合波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。适机会可发生心室夺获。阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速VT（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的是增宽变形的QRSQRS波群围绕基线波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。不

9、断扭转其主波的正负方向。每约连续出现每约连续出现3 31010个同类个同类的波之后就会发生扭转，翻向的波之后就会发生扭转，翻向对侧。对侧。扭转性室速扭转性室速尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速TDP（三）心室扑动与颤动：室扑的心电图特点是无正常室扑的心电图特点是无正常QRS-TQRS-T波群，代之以连续快速而波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率相对规则的大振幅波动，频率达达200200250250次分，心脏失去排次分，心脏失去排血功能。血功能。室扑常不能持久，不是很快室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。

10、心往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上电图上QRS-TQRS-T波群完全消失，出现波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，大小不等、极不匀齐的低小波，频率达频率达200200500500次分。次分。心室扑动与颤动心室扑动与颤动心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动预激综合征预激综合征(Wolff-Parkinson-White,WPW)心电图表现典型心电图表现典型Kent束；束；PR间期间期0.12s，有与主波方向一致的，有与主波方向一致的预激波，预激波，QRS波波群时限增宽群时限增宽,0.110.16s,拌有继发性拌有继发性ST-T改变改变,阵发性室上性心动过速史。阵发性室上性心动过速史。变异

11、型变异型James束束(L-G-L综合征综合征):PR间期间期6.5mmol/L,则则QRS波群增宽波群增宽,P-R及及Q-T间期延长间期延长,ST段压低。段压低。当血清钾增高当血清钾增高7mmol/L,QRS波群进一步波群进一步增宽增宽,P-R及及Q-T间期进一步延长，间期进一步延长，P波增波增宽宽,振幅减低振幅减低,甚至消失甚至消失,高血钾的最后阶段高血钾的最后阶段,宽大的宽大的QRS波甚至与波甚至与T波融合呈正弦波。波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速或过缓高血钾可引起室性心动过速或过缓、心、心室扑动或颤动室扑动或颤动,甚至心脏停搏。甚至心脏停搏。低血钾ST段压低段压低,T波低平或倒

12、置和波低平或倒置和U波增高、波增高、T-u融合、双峰，融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻间期一般正常或轻度延长度延长,表现为表现为QT-U间期延长。间期延长。低血钾明显时低血钾明显时,可使可使QRS波群时限延长波群时限延长,P波振幅增高。波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室性异位低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、搏动及室性心动过速、室内传导阻滞、以及房室传导阻滞等各种心律失常。以及房室传导阻滞等各种心律失常。心律失常治疗心律失常治疗一、起搏、复律和除颤（略）一、起搏、复律和除颤（略）二、药物治疗二、药物治疗分分 类类作作 用用作用靶位作用靶位EGG变化变化

13、药药 物物AA降低降低0相除极速相除极速率率Na和和K通道通道QRS和和QT延长延长普鲁卡因胺，普鲁卡因胺，奎尼奎尼丁，丁，胺碘酮胺碘酮BB降低降低0相除极速相除极速率率Na通道通道QRS不变或不变或缩短缩短利多卡因利多卡因，苯妥英，苯妥英，美西律美西律 CC降低降低0相除极速相除极速率率Na通道（强）通道（强）QRS轻度延轻度延长长普罗帕酮普罗帕酮 抑制抑制4相自动除相自动除极，间接阻滞极，间接阻滞Ca2通道通道受体受体PR延长延长艾司洛尔，艾司洛尔，心得安，心得安，胺碘酮胺碘酮 阻止阻止K外流外流K通道通道QRS和和QT延长延长胺碘酮，胺碘酮，溴苄胺溴苄胺 抑制抑制Ca2内流内流Ca2通道

14、通道PR延长延长维拉帕米，维拉帕米，地尔硫地尔硫卓，卓，胺碘酮胺碘酮，腺苷，腺苷，三磷酸腺苷三磷酸腺苷 抗心律失常药分类抗心律失常药分类 药药 物物药理作用药理作用药动学药动学适应证适应证禁忌证禁忌证剂量和用法剂量和用法普鲁卡因普鲁卡因酰胺酰胺(procaina(procainamide)mide)（AA类）类）降低降低4 4相除相除极速率，降极速率，降低自律性；低自律性；抑制抑制0 0相相Na+Na+内流，减内流，减慢传导；慢传导；减慢减慢3 3相相K+K+外流，延长外流，延长不应期不应期血药达峰血药达峰值：肌注值：肌注101015min15min，静注静注4min4min。消除半衰期消除半

15、衰期3 36h6h，主要，主要肝内消除，肝内消除，原型原型5555及及代谢产物代谢产物8585经肾排出经肾排出广谱抗心广谱抗心律失常律失常药，多用药，多用于治疗快于治疗快速型室性速型室性心律失常心律失常(包括室速包括室速)房室传房室传导阻滞导阻滞缓注缓注100mg100mg，以后以后25mg/min25mg/min，第第1h1h可达可达1g1g，以后，以后酌情酌情2 26mg/min6mg/min 利多卡因利多卡因(lidocaine)（B类）类）降低浦氏纤降低浦氏纤维自律性；维自律性；缩短动作电位缩短动作电位时程；时程；减慢减慢传导；传导；降低降低后除极电位幅后除极电位幅度度静注静注5min

16、血药达血药达高峰，维持高峰，维持1530min，有效血，有效血药浓度药浓度35gg/ml。半衰期。半衰期90120min，72肝代谢，肝代谢，10经肾排出经肾排出主要用于主要用于室性心律失室性心律失常；常；尤其尤其适用于急性适用于急性心肌缺血或心肌缺血或心梗引起的心梗引起的心律失常。心律失常。静注静注50100mg(1mg/kg)，以后，以后1 14mg/min维持维持,总量总量1500mg/24h美西律美西律(mexiletine)（B类）类）抑制除极速率抑制除极速率而不改变静息而不改变静息电位或动作电电位或动作电位时程，其他位时程，其他作用与利多卡作用与利多卡因类似因类似静注静注12min

17、见见效，有效血药浓效，有效血药浓度度0.52.0gg/ml，半衰期，半衰期1011h，主要肝代，主要肝代谢，谢，10经肾排经肾排出出有症状的有症状的室性心律失室性心律失常；常；难治难治性心律失常；性心律失常；强心甙中强心甙中毒的心律失毒的心律失常常房室传导房室传导阻滞；阻滞；未未经洋地黄化经洋地黄化的房颤或房的房颤或房扑扑静注静注250mg，然后然后500mg，1次次/6h苯妥因苯妥因(phenytoin)（B类）类）降低窦房结降低窦房结和浦氏纤维自和浦氏纤维自律性；律性；缩短缩短不应期；不应期；抑抑制和降低心肌制和降低心肌应激性应激性口服口服812h血药血药达高峰，半衰期达高峰，半衰期222

18、4h。有效。有效血药浓度血药浓度1012gg/ml，主要，主要肝代谢肝代谢特别适用于特别适用于强心甙中毒强心甙中毒所致的各种所致的各种心律失常心律失常低血压、心低血压、心动过缓、房动过缓、房室阻滞、严室阻滞、严重心肝肾衰重心肝肾衰竭、孕妇竭、孕妇缓慢静注缓慢静注50100mg，每隔，每隔15min可重复可重复1次次,最大量最大量1015mg/kg普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)(propafenone)(propafenone)（CC类）类）降低降低0 0相最大相最大上升速率，减上升速率，减慢传导；慢传导；轻轻度延长动作电度延长动作电位时程和有效位时程和有效不应期；不应期；中中度度受体受受体受

19、体和钙离子拮体和钙离子拮抗作用抗作用口服吸收迅速，口服吸收迅速，2 23h3h血药达峰血药达峰值，有效血药浓值，有效血药浓度度0.20.23.0g/ml3.0g/ml，半，半衰期衰期8h8h，主要肝，主要肝代谢代谢室上性或室上性或室性心动过室性心动过速或异位搏速或异位搏动；动；预激预激综合征；综合征；复律后室颤复律后室颤心衰、严心衰、严重低血压和重低血压和心动过缓、心动过缓、心内传导阻心内传导阻滞及病窦；滞及病窦；严重严重POCDPOCD静注静注1 12mg/kg2mg/kg，或，或70mg70mg稀释于葡稀释于葡萄糖液萄糖液20ml20ml中，中，5 510min10min注完注完艾司洛尔艾

20、司洛尔(esmolol)(esmolol)（类）类）降低窦房结自降低窦房结自律性和房室结律性和房室结传导性传导性静注利用率高，静注利用率高，消除半衰期消除半衰期9 9 10min10min，主要由，主要由红细胞水解消除，红细胞水解消除，并经肾排出并经肾排出快速室上快速室上性心律失常；性心律失常；急性心梗急性心梗和不稳定性和不稳定性心绞痛；心绞痛；高血压高血压严重心动过严重心动过缓和房室传缓和房室传导阻滞、心导阻滞、心衰、衰、POCDPOCD静注静注0.5mg/kg0.5mg/kg，然后，然后5050200200g/(kgming/(kgmin)维持维持表12-5续表胺碘酮胺碘酮(amiodar

21、one(amiodarone)（类）类）降低窦房结自律降低窦房结自律性，抑制浦氏纤维性，抑制浦氏纤维和房室结传导；和房室结传导；延长动作电位和延长动作电位和有效不应期；有效不应期；非竞争性非竞争性和和受体阻滞作用。受体阻滞作用。静注静注5 510min10min见效，有效血见效，有效血药浓度药浓度1.01.02.5g/ml2.5g/ml，半衰期半衰期101011h11h，主要肝，主要肝代谢代谢最有效的抗心最有效的抗心律失常药之一，律失常药之一，可治疗难治性可治疗难治性的房性或室性的房性或室性心律失常心律失常窦房、窦房、房室或室房室或室内传导阻内传导阻滞；滞；碘碘过敏、孕过敏、孕妇或哺乳妇或哺乳

22、期妇女期妇女静注静注2 23mg/kg3mg/kg，20min20min内注完，内注完，然后然后900mg24h900mg24h内滴完。内滴完。溴苄胺溴苄胺(bretylium)(bretylium)（类）类）延长动作电位和延长动作电位和有效不应期，阻止有效不应期，阻止折返；折返；降低损伤区和正降低损伤区和正常组织间膜电位差常组织间膜电位差别，提高传导速度别，提高传导速度和室颤阈值和室颤阈值静注静注15min15min起起效，效，4h4h作用最作用最强，有效血药强，有效血药浓度浓度0.50.51.5g/ml1.5g/ml，半衰期半衰期5 510h10h，主要以原型，主要以原型经肾排出经肾排出室

23、速、室颤，室速、室颤，尤其是经历除尤其是经历除颤和心外按压颤和心外按压的病人的病人静注静注5 510mg/kg10mg/kg，总，总量量202030mg/kg30mg/kg；维；维持持5mg/kg5mg/kg，1 1次次/6h/6h或或1 12mg/kg2mg/kg滴注滴注维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)(verapamil(verapamil)（类）类）降低窦房结自降低窦房结自律性；律性；抑制房室结传抑制房室结传导；导；抑制延迟后除抑制延迟后除极。极。静注静注1 13min3min生生效，有效血药浓效，有效血药浓度度8080100g/ml100g/ml，半，半衰期衰期3 35h5h，主，主要

24、肝代谢要肝代谢室上性心室上性心律失常；律失常；心绞痛和心绞痛和高血压高血压房室阻滞、房室阻滞、房颤并预激、房颤并预激、心源性休克心源性休克或哮喘；或哮喘；已用已用阻阻滞剂滞剂静注静注5g 5g/(kgmin)/(kgmin)，或或2mg2mg稀释至稀释至20ml20ml缓注缓注腺苷腺苷(adenosine(adenosine)（类）类）开放钾通道，除开放钾通道，除极细胞膜，取消极细胞膜，取消钙离子通道开放钙离子通道开放所需膜极性，抑所需膜极性，抑制窦房结的自律制窦房结的自律性和房室传导性和房室传导室上性心室上性心律失常及房律失常及房室折返性心室折返性心动过速；动过速；儿童阵发儿童阵发性室上性心

25、性室上性心动过速。动过速。房室传房室传导阻滞及病导阻滞及病窦综合征；窦综合征；药物过敏药物过敏者者腺苷腺苷6mg6mg，2s2s内注完，如需内注完，如需可再次给药可再次给药6 612mg12mg；三磷；三磷酸腺苷酸腺苷（ATPATP）101020mg20mg缓注缓注去乙酰毛花去乙酰毛花甙丙甙丙（西地兰）（西地兰）(cedilanid-(cedilanid-D)D)降低窦房结自降低窦房结自律性和房室结律性和房室结传导，降低心传导，降低心房肌应激性房肌应激性静注静注101030min30min起效，起效，1 13h3h达达高峰，高峰，3 36 6天药天药效消失效消失室上性快速室上性快速心律失常；心

26、律失常；快速房颤或快速房颤或房扑；房扑；中、重度收中、重度收缩性心衰缩性心衰洋地黄中洋地黄中毒；毒；肥厚梗阻肥厚梗阻性心肌病伴性心肌病伴心衰；心衰；房室阻滞房室阻滞0.20.20.4mg0.4mg稀稀释到释到20ml20ml缓注，缓注，必要时重复，必要时重复，总量总量1.01.01.2mg1.2mg硫酸镁硫酸镁纠正低镁，纠正低镁，降低自律性和降低自律性和传导，阻止折传导，阻止折返；返；降低兴奋性降低兴奋性室上性心动室上性心动过速；过速；洋地黄中毒、洋地黄中毒、低钾性心律失低钾性心律失常；常；室速或尖端室速或尖端扭转室速扭转室速1.01.02.5g2.5g稀稀释至释至202040ml40ml缓慢

27、静推，或缓慢静推，或2.5g2.5g加入加入500ml500ml葡萄糖葡萄糖液静点液静点药药 物物适应证适应证剂量和用法剂量和用法主要不良反应主要不良反应异丙异丙肾上腺素肾上腺素高度或完全房室传导阻高度或完全房室传导阻滞、病窦综合征、尖端扭滞、病窦综合征、尖端扭转型室速转型室速加入加入5 5葡萄糖液静注，葡萄糖液静注，2 28g/min8g/min头痛、眩晕、震颤、皮头痛、眩晕、震颤、皮肤潮红、恶心、心绞痛肤潮红、恶心、心绞痛加重、快速心律失常加重、快速心律失常麻黄碱麻黄碱高度或完全房室传导阻滞高度或完全房室传导阻滞肌肉或皮下注射肌肉或皮下注射151530mg/30mg/次次神经过敏、眩晕、失

28、神经过敏、眩晕、失眠、快速心律失常、高眠、快速心律失常、高血压血压肾上腺素肾上腺素高度或完全房室传导阻高度或完全房室传导阻滞、心跳骤停滞、心跳骤停静注静注2 28g/min8g/min神经过敏、面色苍白、神经过敏、面色苍白、震颤、高血压、快速心震颤、高血压、快速心律失常律失常阿托品阿托品病窦综合征、病窦综合征、房室传导阻滞房室传导阻滞0.50.51mg1mg肌肉或静脉注射肌肉或静脉注射口干、眩晕、尿潴留、口干、眩晕、尿潴留、青光眼加重、快速心律青光眼加重、快速心律失常失常克分子克分子乳酸钠乳酸钠酸中毒或高血钾引起的房酸中毒或高血钾引起的房室传导阻滞、心脏骤停室传导阻滞、心脏骤停快速静脉滴入快速静脉滴入252550ml50ml，继而继而5 57ml/kg7ml/kg，在数在数h h内滴完内滴完心衰、碱中毒、低血心衰、碱中毒、低血钾、快速心律失常钾、快速心律失常常用抗缓慢心律失常药物药理学常用抗缓慢心律失常药物药理学 共勉：共勉：衣带渐宽终不悔，衣带渐宽终不悔，为医消得人憔悴！为医消得人憔悴！