心肌缺血及心梗.ppt

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1、 心肌缺血 损伤 梗死冠状循环冠状循环窦房结支窦房结支右冠状动脉右室前支 右房支 右缘支左房支左旋动脉左冠脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环冠状循环 左旋支左旋支（后面观）房室结支左室后支 室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支心肌缺血、损伤和梗死心肌缺血、损伤和梗死 大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化引起，除临床表现外，心电图特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情轻重的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改

2、变。一一 心肌缺血心肌缺血-T-T波改变波改变 当心室肌发生缺血时，即将当心室肌发生缺血时，即将影响心室影响心室复复 极极的正常进行，从而产生的正常进行，从而产生T心电向量的心电向量的改变。改变。在正常情况下，心室的复极过程是从在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：致可出现以下两种类型的改变：心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与

3、之相抗迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波方向一致的主波方向一致的高耸的对称性高耸的对称性T波波。缺缺血血区区心外膜下心肌缺血（包括透壁性）由由于于心心肌肌复复极极顺顺序序的的逆逆转转，心心肌肌复复极极由由心心内内膜膜开开始始而而后后向向心心外外膜膜方方向向推推进进，从从而而面面对对缺缺血血区区的的导导联联出出现现与与QRS主主波波方方向相反的向相反的对称性的倒置对称性的倒置T波波。缺缺血血区区二二 心肌损伤心肌损伤 -STS

4、T段改变段改变 心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除心肌损伤时除T T波波波波改变存在外，还改变存在外，还改变存在外，还改变存在外，还主主主主要要要要表现为表现为表现为表现为STST段的段的段的段的改变改变改变改变心内膜心肌损伤表现：心内膜心肌损伤表现：水平型下移：水平型下移：夹角夹角夹角夹角90 90 持续时间持续时间持续时间持续时间 0.08S0.08S 下斜型下移：夹角下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（上斜型下移（J点下移）：点下移）：夹角夹角 90 J J）夹角夹角心外膜心肌损伤表现：心外膜心肌损伤表现：ST段抬高（酷似心肌梗死）段抬高（酷似心肌梗死）注意：注意：心室肥厚及束支阻滞等

5、情况时出现的心室肥厚及束支阻滞等情况时出现的ST-TST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发继发性性ST-TST-T改变改变。典型心绞痛：典型心绞痛：出现出现STST段下移，段下移，T波波低平，双向或倒置低平，双向或倒置变异性心绞痛：变异性心绞痛：出现暂时性出现暂时性STST段抬段抬高而高而常伴常伴有有高耸的高耸的T T波波 上述上述STT改变只是非特异性的改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现心肌复极异常的共同表现，除冠心病除冠心病外，亦可见于心肌炎、心肌病、脑血外，

6、亦可见于心肌炎、心肌病、脑血管意外等各种器质性疾病。也可见于管意外等各种器质性疾病。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应结合临电解质紊乱和药物的影响，应结合临床予以鉴别诊断。床予以鉴别诊断。临床意义临床意义：三三 心肌梗死心肌梗死 心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生冠状生冠状动脉血供急脉血供急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应的心肌的心肌严重而持久地急性缺血，从重而持久地急性缺血，从而而导致心肌的致心肌的损伤甚至坏死。甚至坏死。冠脉造影冠脉造影心肌梗死心肌梗死 心肌梗死除了有典型临床表现外，心电图心肌梗死除了有典型临床表现外，

7、心电图特征性演变史是证实心肌梗死的诊断和判断特征性演变史是证实心肌梗死的诊断和判断病情的重要依据。病情的重要依据。基本图形一“缺血型缺血型”改变改变 冠脉急性闭塞后，心电图最早冠脉急性闭塞后，心电图最早出现改变的是出现改变的是T波，缺血发生于心波，缺血发生于心内膜面，内膜面，T波呈对称性，高而直立；波呈对称性，高而直立；发生于心外膜面，使外膜面复极延发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性出现对称性T波倒置。波倒置。基本图形二“损伤型型”改改变 缺血缺血时间进一步延一步延长，缺血程度，缺血程度进一一步加重，就会出步加重，就会出现“损伤

8、性性”图形改形改变，主，主要表要表现为ST段偏移（内膜面或段偏移（内膜面或对侧心肌心肌损伤时ST段平直段平直压低，外膜面心肌低，外膜面心肌损伤时ST段抬高，明段抬高，明显抬高可形成抬高可形成单相曲相曲线）。）。注：注：一般地一般地说，损伤不会持久，要不会持久，要 么恢复，要么么恢复，要么进一步一步发生坏死。生坏死。心肌损伤心肌损伤 STST段改变段改变 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的损伤区导联的S-T段段水平形或下斜形压水平形或下斜形压低低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的导联的S-T段段抬高抬高。基本图形三“坏死型坏

9、死型”改变改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，因此其复为极化状态和产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。所以心电图主要表现少或消失。所以心电图主要表现“坏死坏死型型Q波或病理性波或病理性Q波波”。注解：注解：Q波增波增宽：时间0.04s、加深：振幅加深：振幅同一同一导联1/4R波波 心电图特征：心电图特征：1.在在R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V1 V2 V3）呈呈QS波波 2.在原来有负向波在原来有负向波Q的导联，的导联，Q波增深波增深0.04s 3.R波减小

10、波减小(Q/R 1/4)。Q1/4 RQ0.04sec 心肌梗死的演变过程及分期心肌梗死的演变过程及分期亚急性期 陈旧期超 急 性 期急 性 期请结合下列心电图观察演变过程心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程变化曲线R波ST段急性期(数小时至数周数小时至数周)亚急性期(数月数月)阵旧期(数月至数年数月至数年)Q波T波超急性期(数分至数小时数分至数小时)ECG波形 Q Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程Qr型型 QS型 梗死前梗死min-h 梗死h-1W梗死1W-M分期分期:（一）超急期（早期）（一）超急期（早期）梗死后数分梗死后数分钟到数十分到数十分钟内内发生心肌缺血型和生

11、心肌缺血型和损伤型改型改变。1、呈、呈现直立、巨大、两支直立、巨大、两支对称高称高耸的的T波，多波，多见于前壁梗死。于前壁梗死。2、损伤性性ST段抬高，段抬高，ST段呈上斜形抬高，与段呈上斜形抬高，与T波融合成波融合成单向曲向曲线。多。多见于急性心肌梗死。于急性心肌梗死。较少少见的的为ST段下降，段下降，T波倒置，尚无异常波倒置，尚无异常Q波。波。3、急性、急性损伤性阻滞性阻滞时，R波增高，波增高，时间增增宽，VAT0.04s，QRS时限限增增宽，甚至可达，甚至可达0.12s，常可有，常可有R波波电压增高或降低。增高或降低。4、未、未见异常异常Q波或波或QS波。波。5、U波倒置。波倒置。（二）

12、急性期（充分发展期）（二）急性期（充分发展期）梗死后数小梗死后数小时至数周。心肌呈至数周。心肌呈现损伤、坏死。、坏死。1、坏死型异常、坏死型异常Q波或波或QS波出波出现，Q波有明波有明显切迹，一般坏切迹，一般坏死死层越厚，越厚，Q波越波越宽，所以，所以Q波的波的宽度比深度更有度比深度更有诊断意断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有段呈弓背向上抬高（有时呈呈单向曲向曲线），抬高的程度），抬高的程度十分明十分明显，可高达，可高达10mm以上。以上。对应导联ST段（呈段（呈镜像反像反应）下降，同）下降，同时伴伴R波振幅降低。波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在波倒置。少数患者在ST段段处于抬高于抬高时

13、期，其后伴期，其后伴T波倒波倒置（呈冠状置（呈冠状T波）。波）。在急性期充分在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐段逐渐下降至等下降至等电位位线或接近等或接近等电位位线。2、T波由直立波由直立转为典型的倒置冠状典型的倒置冠状T波，且极深，有波，且极深，有时可超越可超越QS波深波深度，末期度，末期变浅，两支浅，两支对称。称。3、梗死性、梗死性Q波或波或QS波大多不波大多不变。（三三）亚亚急性期（急性期（近近期）期）急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。个月）至数年。1、ST段回至等段回至

14、等电位位线或或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持段可持续抬高。抬高。2、倒置的、倒置的T波波转为正常或正常或长期期为静止的倒置静止的倒置T波（慢性冠状波（慢性冠状动脉脉供血不足）。供血不足）。3、残留异常、残留异常Q波一般不再波一般不再变化，极少数患者化，极少数患者Q波减小或消失。波减小或消失。（多（多见于下壁或后壁心肌梗死）。于下壁或后壁心肌梗死）。（四四）陈旧性梗死陈旧性梗死期（期（慢性稳定慢性稳定期）期）心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断（1）急性心肌梗死引起的）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴段抬高

15、持续半年以上不恢复者，伴T波低平波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。段抬高）。（2）可有异常）可有异常Q波和电轴偏移。波和电轴偏移。（3）可呈）可呈R波降低，左胸导联出现波降低，左胸导联出现rsR 或或rSr 型或呈矮胖型或呈矮胖“M”波型。波型。心肌梗死的定位心肌梗死的定位 心肌梗死发生的部位多与冠状动脉心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（定位判断。主要依据损伤

16、（ST段）或坏段）或坏死（死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。波）图形出现在哪些导联而诊断。（与冠脉供血区有关与冠脉供血区有关）心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前室间隔左室前壁、前室间隔左回旋支：左回旋支：左室侧壁左室侧壁右冠状动脉：右冠状动脉：右室壁、左室后壁右室壁、左室后壁（多数）、左室下壁（多数）（多数）、左室下壁（多数）高侧壁：高侧壁：（V5）V6 I aVL 左冠脉左冠脉 下壁：下壁：II III avF 右冠脉或回旋支右冠脉或回旋支 前间壁前间壁：V1 V2（V3）前降支前降支 前壁：前壁：（V2）V3 V4（V5）前降支前降支 前侧壁：前

17、侧壁：（V4）V5 V6（V7）I aVL 前降支的对角支前降支的对角支 或回旋支或回旋支广泛前壁广泛前壁：V1-V6（I、aVL）前降支前降支 正后壁正后壁 ：V7-V9 回旋支或右冠脉回旋支或右冠脉 右室右室：V3R-V5R 右冠脉右冠脉心心电图导联电图导联与心室部位及冠状与心室部位及冠状动动脉供血关系脉供血关系l下壁下壁 II III avFl前前间壁壁 V1-V2l前壁前壁 V3、V4、l前前侧壁壁 V5、V6、I、aVLl高高侧壁壁 I、aVLl广泛前壁广泛前壁 V1-V6、I、aVLl正后壁正后壁 V7-V9l右室右室 V3R-V5R心电图定位等位性等位性Q Q波波有一些心肌梗死由

18、于梗死面有一些心肌梗死由于梗死面积过小，部位特殊，小，部位特殊，常出常出现一一些不典型的心些不典型的心电图改改变,一些学者将一些学者将这些不典型的心些不典型的心电图改改变加以加以归纳，统称称为等位性或等同性等位性或等同性Q波，因波，因为这些心些心电图改改变与坏死型与坏死型Q波有等同的波有等同的诊断价断价值，应用等同性用等同性Q波波诊断心肌梗死断心肌梗死时，必，必须与与临床、血清生化床、血清生化标志密切志密切结合。合。包括包括：（1）小）小q波：尤其是波：尤其是V1V3胸胸导联的小的小Q波或波或QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6；（2）进展性展性Q波：是指原来的波：是指原来的Q波出波出现

19、变化（化（变宽或或变深）或原来无深）或原来无Q波的波的导联出出现新新Q波；波；（3）Q波区：是指梗死区的波区：是指梗死区的导联周周围（上下或左右）均可（上下或左右）均可记录到到Q波；波；（4）R波波丢失：包括失：包括V1V4导联的的R波波发生反向生反向递增，相增，相邻两个胸两个胸导联的的R波振幅相差波振幅相差50%，某，某导联的的R波振幅波振幅压低，下壁低，下壁导联R波振幅波振幅2.5mV伴伴Q波等；波等；（5）QRS波起始部位出波起始部位出现切迹、切迹、顿挫或梗塞相关挫或梗塞相关导联的的R波存在波存在0.05mV的的负向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面向波，可能提示存在心室壁内梗死或小面积

20、心肌梗死。心肌梗死。当上述当上述5种情况存在一种或复合存在种情况存在一种或复合存在时，均，均应考考虑心肌梗死的心肌梗死的诊断。断。非非STST段抬高型心梗的图形演变过程段抬高型心梗的图形演变过程 正常正常 心肌梗死心肌梗死V4 V4V4心电图改变ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）前间壁梗死：前间壁梗死：V V1 1V V3 3V1 V2V3前侧壁梗死：V5、V6、I、avLavLavLV V5 5V V6 6 急性广泛前壁梗死：V1V6 V7V7V8V8V9V9 正后壁梗死：V7V9急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发

21、生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后3周周 aVF aVF V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死A.A.急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1 1小时小时小时小时 V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5急性前壁心肌梗死急

22、性前壁心肌梗死B.心肌梗死发生后心肌梗死发生后24小时小时V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死C.心肌梗死发生后心肌梗死发生后10天天V V1 1 V V2 2V V3 3V V5 5 心肌梗死的鉴别诊断：心肌梗死的鉴别诊断：1.ST段抬高段抬高还可可见以下疾病：以下疾病：心包炎、心包炎、变异型心异型心绞痛、早期复极痛、早期复极综合症、室壁瘤形成等。合症、室壁瘤形成等。2.存在存在Q波的其他情况：波的其他情况：完全性左束支完全性左束支传导阻滞、急性阻滞、急性脑血血管意外、各种心肌病、心肌炎等。管意外、各种心肌病、心肌炎等。注：急性心肌梗死存在注：急性心肌梗死存在动态演演变！那些那些导联导联R波波S波代表左右室能量波代表左右室能量 代表右室能量代表右室能量 1.R波：波：V1、V2、avR、V3R 2.S波：波：I、V5、V6代表左室能量代表左室能量 1.R波：波：I、II、avL、V5、V6 2.S波：波：V1、V2 呈呈QS型、型、Qr型、型、qR型的型的导联1.QS型：型：I、II、V3V62.Qr型：型：I、II、V1V6 3.qR型：型：V1V2（V3）4.Q或或q：V1V2 1.QS型：型：V1、V2 2.Qr型：型：avR3.qR型：型：I、II、V4V6不能出现的：不能出现的：可以出现的：可以出现的：