成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建.ppt

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1、成人成人经鼻胃管喂养鼻胃管喂养临床床实践指南践指南解解读普外二科普外二科 张媛媛媛媛参考文献：胡延秋,程云,王银云等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南构建 J.中华护理杂志,2016,51(2):133-141成人成人经鼻胃管喂养的重要性鼻胃管喂养的重要性 为促促进鼻鼻饲护理理实践，保践，保证鼻鼻饲安全提供参考。构建的指安全提供参考。构建的指南推荐意南推荐意见涵盖了涵盖了鼻鼻饲的适的适应症和禁忌症、胃管的症和禁忌症、胃管的选择及置及置管、确定胃管位置的方式、鼻管、确定胃管位置的方式、鼻饲喂养、喂养、营养配方、鼻养配方、鼻饲给药、鼻鼻饲相关并相关并发症等内容症等内容，最，最终形成形成19个方面，个方

2、面，99条推荐意条推荐意见的指南草案。的指南草案。本文的目的及主要架构本文的目的及主要架构一、鼻一、鼻饲的目的的目的 为患者提供足患者提供足够的能量、蛋白的能量、蛋白质和微量元素，和微量元素，维持或促持或促进营养状养状态、功能和活、功能和活动的康复、生活的康复、生活质量、量、降低死亡率。降低死亡率。(证据等据等级5b推荐推荐级别B)二、鼻二、鼻饲的适的适应症和禁忌症症和禁忌症1.严重吞咽功能障碍、抑郁、早中期痴呆患者，以及营养不良或者有营养不良风险的老年患者、失能老人等，推荐采用鼻饲喂养（证据等级1b推荐级别A）2.连续3d及3d以上不能经口进食的患者考虑给予鼻饲（证据等级5b推荐级别B）3.

3、鼻鼻胃管适合接受肠内营养时间胃管适合接受肠内营养时间4周的患者，肠内营养时间周的患者，肠内营养时间4周的患者建议采取鼻肠管喂养或经皮内镜下胃造瘘术周的患者建议采取鼻肠管喂养或经皮内镜下胃造瘘术（证据等级（证据等级1a推荐推荐级别级别A）4.食管静脉曲张出血的患者3d内禁止鼻饲（证据等级4c推荐级别B）三、鼻三、鼻饲开始开始时间 对于危重患者，只要胃于危重患者，只要胃肠道解剖与功能允道解剖与功能允许，建建议发病后早期（病后早期（2448h内）开始鼻内）开始鼻饲（证据等据等级1a推荐推荐级别A）四、鼻四、鼻饲护理小理小组1.建建议组成多学科的成多学科的营养支持小养支持小组，对营养支持途养支持途径，

4、喂养方式及管理方案径，喂养方式及管理方案进行行临床决策床决策（证据等据等级1b推荐推荐级别A）2.建建议对所有参与鼻所有参与鼻饲护理的工作人理的工作人员进行教育和行教育和培培训（证据等据等级1b推荐推荐级别A）五、鼻五、鼻饲前前评估估 插胃管前，要插胃管前，要评估患者是否适合鼻估患者是否适合鼻饲喂养，且喂养，且评估内容及估内容及结果要果要记录在患者的病在患者的病历中（中（证据等据等级5b推荐推荐级别A）六、胃管的六、胃管的选择1.根据患者的具体情况根据患者的具体情况选择合适材合适材质、管径的胃管、管径的胃管（证据据等等级5b推荐推荐级别B）2.长期鼻期鼻饲患者使用聚氨患者使用聚氨酯或者硅胶胃管

5、或者硅胶胃管（证据据等等级2c推荐推荐级别A）3.成人可成人可选择Fr14号胃管号胃管（证据据等等级3c推荐推荐级别B）聚氨酯与硅胶胃管的比较医用聚氨酯（医用聚氨酯（PURPUR）：现代喂）：现代喂养管的理想材质养管的理想材质1.1.柔软性好，感觉舒适柔软性好，感觉舒适2.2.良好的组织相容性，放良好的组织相容性，放置安全置安全3.3.外径变细而有效输注内外径变细而有效输注内径增加，有效输注径增加，有效输注4.4.管径均匀，内壁光滑，管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象杜绝挂壁现象5.5.耐腐蚀，可长期放置耐腐蚀，可长期放置七、胃管置管七、胃管置管1.鼻鼻胃管胃管应该由由经验丰富的医生或丰富的医生

6、或护士置管士置管（证据据等等级5b推荐推荐级别A）2.胃管置管胃管置管长度度为测量鼻尖量鼻尖耳垂耳垂剑突的距离突的距离（证据据等等级5b推荐推荐级别A）3.有有误吸、反流的患者，推荐延吸、反流的患者，推荐延长鼻胃管置入鼻胃管置入长度，度，保保证胃管末端到达胃幽胃管末端到达胃幽门后后（证据等据等级1a推荐推荐级别A）八、确八、确认胃管置的方法胃管置的方法1.X线检查盲插的任何型号胃管在首次喂养或首次盲插的任何型号胃管在首次喂养或首次给药前均要前均要进行行X线检查，确保胃管位置正确，确保胃管位置正确（证据等据等级1a推荐推荐级别A）不能抽胃内容物或者不能抽胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失判断鼻

7、胃管位置失败时，X线是首是首选的重要的重要检测手段手段（证据等据等级1a推荐推荐级别A）2.胃管胃管内抽出物内抽出物pH值及其外及其外观特点、听特点、听诊气气过水声等水声等肉眼肉眼观察胃管内抽出物的外察胃管内抽出物的外观特点并特点并测量量pH值，可以帮，可以帮助准确判断胃管是否在胃助准确判断胃管是否在胃内内（证据据等等级2b推荐推荐级别B）检测胃管内抽出物胃管内抽出物pH值可作可作为临床一床一线的的检查手段，手段，未未服用胃酸抑制服用胃酸抑制剂患者可将患者可将pH值4作作为判断胃管在胃内的判断胃管在胃内的标准，服用胃酸抑制准，服用胃酸抑制剂患者可将患者可将pH值6作作为标准准（证据据等等级1a

8、推荐推荐级别A）不宜不宜单独采取听独采取听诊气气过水声，石蕊水声，石蕊试纸检测酸碱度或者酸碱度或者肉眼肉眼观察胃内抽出物等方法察胃内抽出物等方法（证据据等等级4b推荐推荐级别A）八、确八、确认胃管置的方法胃管置的方法3.胃管外露胃管外露长度度 标记外露胃管外露胃管长度，每次喂养前度，每次喂养前观察有无察有无长度改度改变，发生明生明显改改变时，立即床旁，立即床旁检测胃管位置胃管位置（证据据等等级3e推荐推荐级别A）八、确八、确认胃管置的方法胃管置的方法4.其他方法其他方法对于机械通气的成人患者，推荐利用于机械通气的成人患者，推荐利用二氧化碳分析二氧化碳分析仪或比色式二氧化碳或比色式二氧化碳测定二

9、氧化碳定二氧化碳浓度以判断胃管是否度以判断胃管是否误入气管内入气管内（证据等据等级1a推荐推荐级别A）对于非机械通气患者，可采用于非机械通气患者，可采用弹簧簧压力力测量量仪判断胃判断胃管是否管是否误入气道入气道（证据据等等级3b推荐推荐级别B）超声波超声波检查可以判断有金属重力可以判断有金属重力头的胃管的置管位置的胃管的置管位置（证据据等等级2b推荐推荐级别B）八、确八、确认胃管置的方法胃管置的方法5.检查胃管位置的胃管位置的时机机 持持续鼻鼻饲患者，每患者，每4h评估估1次胃管的位置；分次次胃管的位置；分次鼻鼻饲，每次喂养前，每次喂养前评估胃管位置（估胃管位置（证据据等等级3e推推荐荐级别B

10、）八、确八、确认胃管置的方法胃管置的方法九、胃管固定九、胃管固定1.建建议采用采用粘着性棉布伸粘着性棉布伸缩包包带固定鼻固定鼻胃管胃管（证据据等等级1c推荐推荐级别A）2.对胶布胶布过敏的患者，建敏的患者，建议采用棉采用棉质系系带双套双套结固固定胃管，并在受定胃管，并在受压部位使用减部位使用减压装置装置（证据据等等级2a推荐推荐级别B）十、更十、更换胃管胃管1.硅胶胃管至少每硅胶胃管至少每3周更周更换1次次（证据据等等级2c推荐推荐级别B）2.聚氨聚氨酯胃管每月更胃管每月更换1次（次（证据据等等级5b推荐推荐级别B）十一、患者鼻十一、患者鼻饲体位体位1.鼻鼻饲时，保持床，保持床头抬高角度抬高角

11、度为3045，禁忌症除外，禁忌症除外（证据据等等级2a推荐推荐级别A）2.鼻鼻饲结束束后保持半卧位后保持半卧位3060min（证据据等等级5b推荐推荐级别A）3.如果患者必如果患者必须降低床降低床头进行其他操作，操作行其他操作，操作结束后束后尽快恢复床尽快恢复床头高度高度（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十二、十二、营养配方养配方1.胃胃肠道功能正常患者，首道功能正常患者，首选整蛋白整蛋白标准配方（准配方（证据据等等级5b推荐推荐级别B）2.膳食膳食纤维可以减少管可以减少管饲老年患者腹泻，促老年患者腹泻，促进正常正常肠道蠕道蠕动（证据等据等级1a推荐推荐级别A）3.外外伤或或选择性上消化道手性

12、上消化道手术的患者可的患者可选择含免疫含免疫调节剂（精氨酸、核苷酸、（精氨酸、核苷酸、3脂肪酸）的脂肪酸）的鼻鼻饲营养养液（液（证据等据等级1a推荐推荐级别A）4.烧伤患者可采用添加谷氨患者可采用添加谷氨酰胺的鼻胺的鼻饲营养液养液（证据据等等级1a推荐推荐级别A）膳食纤维第七大营养元素1.可溶性膳食可溶性膳食纤维来源于果胶、藻胶、魔芋等。延缓碳水化合物的吸收交织。2.不可溶性膳食不可溶性膳食纤维最佳来源是全谷类粮食，不可溶性纤维对人体的作用首先在于促进胃肠道蠕动，减少吸收。十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养1.营养养泵的适用情形的适用情形对于于长期（期（2-3周或更周或更长）鼻）鼻饲患者，推荐使用患者

13、，推荐使用营养养泵持持续输注注（证据据等等级2a推荐推荐级别A）建建议不能耐受不能耐受间歇喂养歇喂养的患者采取的患者采取营养养泵持持续喂养（喂养（证据据等等级2a推荐推荐级别A）对老年卧床床患者老年卧床床患者进行鼻行鼻饲时，推荐使用，推荐使用营养养泵（证据据等等级2a推推荐荐级别A）对血糖波血糖波动较大大的患者（高渗性非的患者（高渗性非酮症性糖尿病昏迷或低血糖反症性糖尿病昏迷或低血糖反应及其及其严重的代重的代谢性并性并发症）推荐使用症）推荐使用营养养泵（证据据等等级3c推荐推荐级别A）危重症、重大手危重症、重大手术患者患者刚开始鼻开始鼻饲时，推荐使用，推荐使用营养养泵（证据等据等级1a推荐推荐

14、级别A）鼻鼻饲营养液养液浓度度较高高，需要，需要严格控制格控制输注速度注速度时，或，或输注大注大剂量，量，高渗透高渗透压的的营养液养液时，推荐使用，推荐使用营养养泵（证据据等等级5b推荐推荐级别A）2.营养养泵持持续喂养的速度喂养的速度 建建议使用使用营养养泵持持续喂养喂养时，速度从慢到快，即，速度从慢到快，即首日速度首日速度为2050ml/h，每日，每日约1224h内内输注完注完毕。营养不良或代养不良或代谢不不稳定的患者减慢定的患者减慢速度（速度（证据据等等级5b推荐推荐级别B）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养3.营养养泵的管理的管理建建议营养养泵采用采用专科科专人人负责的集中管理的集中管理模式模

15、式（证据据等等级3e推荐推荐级别B）建建议定期校准，定期校准，维护营养养泵，保，保证其其精确度（精确度（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养4.分次喂养分次喂养分次推注喂养可能会增加患者分次推注喂养可能会增加患者误吸的危吸的危险，不宜采用，不宜采用这种种方式（方式（证据据等等级2a推荐推荐级别A）建建议分次喂养分次喂养时，单次喂养量不超次喂养量不超过400ml（证据据等等级5b推荐推荐级别B）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养5.鼻鼻饲营养液加温养液加温 持持续输注鼻注鼻饲营养液养液时，可使用加温器，可使用加温器，营养液养液温度温度维持在持在3840，但加温器需，但加温器需谨慎慎

16、使用（使用（证据据等等级2c推荐推荐级别B）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养6.冲管冲管持持续鼻鼻饲时，每每4h用用2030ml温水脉冲式冲管温水脉冲式冲管1次次；间歇或分次喂养歇或分次喂养时，每次喂养前后用每次喂养前后用2030ml温水脉冲温水脉冲式式冲管冲管（证据据等等级2c推荐推荐级别A）每次每次给药前后用前后用1030ml温水脉冲式冲洗胃管温水脉冲式冲洗胃管，以减，以减少堵管和少堵管和药物腐物腐蚀管壁的管壁的危危险（证据据等等级2c推荐推荐级别A）成人每次成人每次检测胃残留量后，用胃残留量后，用30ml温水温水冲管冲管（证据据等等级2c推荐推荐级别A）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养6.冲管冲管免

17、疫功能受免疫功能受损或危重患者建或危重患者建议用无菌水用无菌水冲管（冲管（证据据等等级3b推荐推荐级别B）对于于长期鼻期鼻饲的老年患者，可采用米曲菌胰的老年患者，可采用米曲菌胰酶片片2片片碾碎后加碾碎后加15ml水脉冲式封管水脉冲式封管预防堵防堵管（管（证据据等等级2c推推荐荐级别B）一旦一旦发现堵管，建堵管，建议及及时用用20ml注射器抽温开水反复注射器抽温开水反复冲吸冲吸，有条件有条件时可用胰可用胰酶或碳酸或碳酸氢钠溶液溶液冲管冲管（证据据等等级4c推荐推荐级别B）十三、鼻十三、鼻饲喂养喂养十四、鼻十四、鼻饲给药1.胃管胃管给药前，前，应先由先由药剂师评估每个患者的用估每个患者的用药情情况

18、（况（证据据等等级5b推荐推荐级别B）2.给药前，停止喂养并用前，停止喂养并用15ml温水温水冲管（冲管（证据据等等级2c推荐推荐级别A）3.建建议每每种种药物分开物分开给药，尽可能使用液体制，尽可能使用液体制剂，速，速释片要片要换成其他成其他剂型。其他型。其他药物研磨成物研磨成细粉状，胶粉状，胶囊制囊制剂打开胶囊，无菌水打开胶囊，无菌水溶解溶解（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十四、鼻十四、鼻饲给药4.不宜将不宜将肠溶溶药和控和控释片碾碎片碾碎（证据等据等级5b推荐推荐级别A）5.胃管内不宜胃管内不宜给予舌下含服片和口予舌下含服片和口颊片片（证据等据等级5b推荐推荐级别A）6.药物不物不应直

19、接添加在直接添加在营养液或养液或营养液中养液中（证据等据等级5c推荐推荐级别A）7.鼻鼻饲给药，应使用清使用清洁的注射器（的注射器（30ml）（）（证据据等等级5b推荐推荐级别A）1.胃潴留或胃残留量胃潴留或胃残留量鼻鼻饲患者在开始喂养的第患者在开始喂养的第1个个48h内内应每隔每隔4h检测胃残胃残留量，达到喂养目留量，达到喂养目标速度后每隔速度后每隔68h检测胃残留胃残留量量（证据据等等级5b推荐推荐级别A）持持续鼻鼻饲，每隔，每隔48h检查胃残留量；胃残留量；间歇鼻歇鼻饲每次每次喂养的喂养的检查胃残留胃残留量（量（证据据等等级5b推荐推荐级别A）胃残留量胃残留量200ml时，应立即立即进行

20、仔行仔细的床旁的床旁评估，估，结合腹部体格合腹部体格检查，观察有无察有无恶心呕吐、腹心呕吐、腹胀、肠鸣音音是否正常等，再是否正常等，再调整鼻整鼻饲量，量，选择合适的喂养合适的喂养方式方式（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理1.胃潴留或胃残留量胃潴留或胃残留量胃胃残留残留量量200ml时，可使用促胃，可使用促胃动力力药物（物（证据等据等级1a推荐推荐级别A）胃残留胃残留量持量持续200ml时，考，考虑空空肠喂养（喂养（证据据等等级5b推荐推荐级别B）建建议使用使用50ml的清的清洁注射器注射器检查胃残留胃残留液（液（证据据等等级5b推荐推荐级别A）丢弃或回

21、弃或回输胃残留液胃残留液对患者的影响无患者的影响无差异差异（证据据等等级2a推荐推荐级别B）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理2.腹泻腹泻推荐使用含推荐使用含纤维素的鼻素的鼻饲营养液以降低腹泻养液以降低腹泻发生率生率（证据等据等级1a推荐推荐级别A）推荐使用含益生菌的鼻推荐使用含益生菌的鼻饲营养养制制剂（证据等据等级1a推荐推荐级别A）推荐推荐对于乳糖不耐受的患者，于乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方的鼻予无乳糖配方的鼻饲营养养制制剂（证据据等等级5b推荐推荐级别A）临床床应用用时，不宜稀不宜稀释已配制好的鼻已配制好的鼻饲营养液养液（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十五、并十五、并发症的

22、症的监测与管理与管理2.腹泻腹泻鼻鼻饲营养袋、养袋、营养管和养管和营养液容器养液容器应每每24h更更换（证据据等等级5b推荐推荐级别A）腹泻腹泻发生生时，应减慢鼻减慢鼻饲喂养速度和或减少喂养速度和或减少营养液养液总量，予以等渗量，予以等渗营养配方，养配方，严格格执行行无菌操作（无菌操作（证据据等等级5b推荐推荐级别B）腹泻腹泻发生生时，尽早，尽早查找腹泻原因，尽早治找腹泻原因，尽早治疗，并加，并加强皮肤皮肤护理（理（证据据等等级5b推荐推荐级别A）患者在鼻患者在鼻饲期期间，同同时服用其他服用其他药物尤其是抗生素物尤其是抗生素，可能是可能是导致腹泻的致腹泻的原因（原因（证据据等等级3d推荐推荐级

23、别A）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理3.便秘便秘建建议加加强补充水分，充水分，选用含有膳食用含有膳食纤维的的营养养配方配方（证据等据等级1a推荐推荐级别A）必要必要时予以通便予以通便药物，低物，低压灌灌肠或其他促或其他促进排便排便措施措施（证据据等等级5b推荐推荐级别B）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理4.上上消化道出血消化道出血抽出咖啡色胃残留液，疑抽出咖啡色胃残留液，疑为消化道出血消化道出血时，即刻留取，即刻留取标本本送送检（证据据等等级5b推荐推荐级别A）血性胃内容物血性胃内容物100ml，继续全量全速或全量减速全量全速或全

24、量减速（2050ml/h）喂养，每天）喂养，每天检测胃内容物胃内容物隐血血试验1次，直至次，直至2次均正常；次均正常；血性胃内容物血性胃内容物100ml，暂停喂停喂养，必要养，必要时改改为肠外外营养（养（证据据等等级5b推荐推荐级别B）十五、并发症的监测与管理5.再喂养再喂养综合征合征 对于有再喂养于有再喂养综合征合征风险的患者，建的患者，建议检测其水、其水、电解解质及其他代及其他代谢参数的参数的变化，并且在化，并且在给予鼻予鼻饲开开始前始前纠正正过低的生化低的生化指指标（证据据等等级4c推荐推荐级别A）再喂养综合征定定义：是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与

25、代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。二十字二十字预防方防方针：先少后多、先慢后快、先先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少后糖、多菜少饭、逐步、逐步过渡渡十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理6.反流、反流、误吸吸建建议评估鼻估鼻饲患者患者误吸的吸的风险，并采取相关措施降低，并采取相关措施降低误吸的吸的风险（证据据等等级5b推荐推荐级别A）建建议常常规评估患者有无腹估患者有无腹胀，并采取相关措施降低，并采取相关措施降低误吸的吸的风险（证据据等等级2c推荐推荐级别B）危重危重患者不宜使用患者不宜使用蓝色食用色素作色食用色素作为误吸吸标记物，或物，或通通

26、过葡萄糖氧化葡萄糖氧化酶试纸测定支气管分泌物含糖量来判定支气管分泌物含糖量来判断有无断有无误吸（吸（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理6.反流、反流、误吸吸意意识障碍患者或格拉斯哥昏迷障碍患者或格拉斯哥昏迷评分表分表评分分9分以及老分以及老年患者，在鼻年患者，在鼻饲前翻身叩背、吸前翻身叩背、吸净呼吸道分泌物，可呼吸道分泌物，可降低降低误吸吸发生率（生率（证据据等等级5b推荐推荐级别A）建建议人工气道患者接受鼻人工气道患者接受鼻饲时，行声，行声门下吸引下吸引1次次/4h（证据据等等级2c推荐推荐级别B）对于于误吸吸风险较高的患者，推荐延高的患者，推荐延长鼻

27、胃管插入鼻胃管插入长度，度，保保证胃管末端达到胃幽胃管末端达到胃幽门后（后（证据等据等级1a推荐推荐级别A）十五、并十五、并发症的症的监测与管理与管理7.吸入性肺炎吸入性肺炎推荐推荐检测鼻鼻饲患者有无吸入性肺炎的症状和体征，包患者有无吸入性肺炎的症状和体征，包括不明原因的括不明原因的发热，痰的，痰的颜色、性状的色、性状的变化、呼吸音化、呼吸音的的变化、有无血氧化、有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机和度下降和呼吸机撤机失失败（证据据等等级5b推荐推荐级别A）对于接受机械通气的鼻于接受机械通气的鼻饲患者，患者，推荐采用推荐采用间歇鼻歇鼻饲以以预防防吸入性肺炎（吸入性肺炎（证据等据等级1b推荐推荐级别A

28、）十六、口腔十六、口腔护理理1.对于于长期鼻期鼻饲患者，建患者，建议每日每日进行口腔行口腔护理理2次次（证据据等等级5b推荐推荐级别A）2.建建议机械通气的鼻机械通气的鼻饲患者使用患者使用洗必泰口腔洗必泰口腔护理理2次次，以降低其，以降低其吸入性肺炎（吸入性肺炎（证据据等等级2d推荐推荐级别B）十七、鼻十七、鼻饲操作的无菌原操作的无菌原则1.鼻鼻饲营养的配置、喂养都养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作格遵循无菌操作原原则（证据据等等级5b推荐推荐级别A）2.建建议操作者在鼻操作者在鼻饲前有效前有效洗手（洗手（证据据等等级5b推荐推荐级别A）3.建建议使用有密封包装的液体型鼻使用有密封包装的液体

29、型鼻饲营养（养（证据据等等级5b推推荐荐级别A）4.建建议将配制好的将配制好的营养液冷藏，养液冷藏，24h内未用完内未用完应丢弃（弃（证据据等等级5b推荐推荐级别A）5.开放性喂养管路至少开放性喂养管路至少24h更更换1次（次（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十八、鼻十八、鼻饲喂养的喂养的伦理理问题1.肠内喂养必内喂养必须兼兼顾伦理理问题，尊重患者的意愿；若患者，尊重患者的意愿；若患者不能表达自己的意愿，医生必不能表达自己的意愿，医生必须与其照与其照护者或家属商量，者或家属商量，考考虑患者的最大患者的最大利益（利益（证据据等等级5b推荐推荐级别A）2.对于于终末期患者，宜在末期患者，宜在审慎慎评估的基估的基础上，尊重患者本上，尊重患者本人（清醒且有行人（清醒且有行为能力者）或家属、法定能力者）或家属、法定监护人（无行人（无行为能力者）的意能力者）的意见，然后决定是否，然后决定是否实施或施或终止人工止人工营养养支持支持。（证据据等等级5b推荐推荐级别A）十九、上十九、上报失失误 所有置管失所有置管失败均均应通通过医院内部的医院内部的风险管理系管理系统上上报（证据等据等级5b推荐推荐级别B）总结p合理合理选择p早期早期营养养p规范操作范操作p积极极预防并防并发症症感感谢聆听聆听