2022年抗菌药物管理工作制度 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 附件：XXXX 高校 XXXX 医院抗菌药物治理工作制度为促进抗菌药物合理使用,有效掌握细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全,依据卫生部抗菌药物临床应用治理方法（卫生部令第 84 号）、 2022 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发 2022 32 号）、广东省卫生厅2022 年全省抗菌药物临床应用专项整治工作方案（粤卫办2022 27 号）和关于印发广东省抗菌药物临床应用治理指导看法的通知（粤卫 办2022 71 号）要求,制定本制度；（一）明确抗菌药物临床应用治理责任制；临床科室负责人是科室抗菌药物临床应用治理第一责任人；科 室

2、应将抗菌药物临床应用治理作为医疗质量和科室治理的重要内容 纳入工作支配；科室和医疗组层层落实责任制,建立、健全抗菌药 物临床应用治理工作制度和监督治理机制；明确抗菌药物合理应用 掌握指标,医院与临床科室负责人连续签订抗菌药物合理应用责任 状,把抗菌药物合理应用情形作为科室和医务人员绩效考核重要依 据,并作为科室主任综合目标考核以及医务人员晋升、评先评优的 重要指标；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - （二）发挥职能科室治理作用,建立抗菌药物合理使用长效管 理机制；在医务科的总体和谐下,医院感染治理科负责落实抗菌药物分

3、级治理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药动态治理掌握和住院患 者微生物送检情形的督导检查；药剂科负责抗菌药物选购供应管 理、抗菌药物处方、医嘱专项点评及围手术期预防用药监控等专项 工作；医疗质量治理科负责抽查检审抗菌药物使用病历记录分析,并将抗菌药物专项检查结果纳入医疗质量公示考评；信息科负责完 善抗菌药物分线治理相关审核程序,帮助抗菌药物相关数据的统计 分析；机关和各职能科室通过加强治理、严格监督,对全院医务人 员抗菌药物临床应用行为进行检查和干预,严格掌握抗菌药物的不 合理使用；（三）定期开展抗菌药物临床应用基本情形调查；抗菌药物治理工作组定期对院、科两级抗菌药物临床应用情形 开展调查：抗菌

4、药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10 位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、 I 类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特别使用级抗菌药物使用率、使用强度,门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；（四）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系；感染性疾病科、检验科和药剂科的检验专业技术人员和临床药 师,应在抗菌药物临床应用中发挥重要作用,为医师供应抗菌药物 临床应用相关专业培训,对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 导,参加抗菌药物临床

5、应用治理工作；（五）严格落实抗菌药物分级治理制度；医院遵照省卫生厅制定的抗菌药物分级治理目录,我院制定了中西医结合医院抗菌药物分级治理制度（2022 版）,对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定,明确各级医师使用抗菌药 物的处方权限；实行有效措施,保证分级治理制度的落实,杜绝医 师违规越级处方的现象；制定特别使用级抗菌药物临床应用治理流 程,并严格执行；特别使用级抗菌药物不得在门诊使用；（六）加强抗菌药物购用治理；医院对抗菌药物供应目录进行动态治理,清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严峻、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规；清退或者更换的抗菌药物品种或品规原就上 进入抗菌药物供应目录；

6、12 个月内不得重新严格掌握抗菌药物购用品种、品规数量,保证抗菌药物购用品 种、品规结构合理；医院的抗菌药物选购目录（包括选购抗菌药物 的品种、品规）向广东省卫生厅备案；医院确因临床工作需要,采 购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定,向省卫生厅提出申 请,并具体说明理由；由省卫生厅核准申请增加的抗菌药物品种品 规的数量种类后执行选购；因特别治疗需要,医院需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物 的,可以启动暂时选购程序；暂时选购由临床科室提出申请,说明 申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理 由,经药事治理与药物治疗学委员会抗菌药物治理工作组审核同意名师归纳总结 - - - -

7、- - -第 3 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 后,由药剂科暂时一次性购入使用；同一通用名抗菌药物品种启动暂时选购程序原就上每年不得超过5 例次；假如超过5 例次,要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录；调整后的抗菌药物供应目录总 品种数不得增加；（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估；医院利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及 临床各专业科室抗菌药物使用情形,评估抗菌药物使用相宜性；对 抗菌药物使用趋势进行分析,显现使用量反常增长、使用量排名半 年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频 繁发生药物严峻不良大事等情形,准时调查并实行

8、有效干预措施；（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测；临床医生依据临床检验科标本检测结果合理选用抗菌药物,进 一步提高治疗性使用抗菌药物微生物样本的送检率,限制级抗菌药 物 微 生 物 样本 送检 率 50% , 特别级 抗 菌 药 物微 生物 样 本 送 检 率80% ；检验科积极开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信 息,建立细菌耐药预警机制,针对不同的细菌耐药水平实行相应应 对措施；定期公布全院抗菌药物临床应用情形和细菌耐药监测情 况,督促和指导临床科室合理应用抗菌药物；（九）抗菌药物使用率及使用强度掌握在合理范畴全院住院患者抗菌药物使用率不超过60% ,门诊患者抗菌药物处方比例不

9、超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗菌药物使用强度力争掌握在每百人天40DDDs 以下；名师归纳总结 住院患者手术预防使用抗菌药物时间原就上掌握在术前30 分钟第 4 页,共 7 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 至 2 小时,抗菌药物品种挑选和使用疗程合理；全院 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% ,其中,腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检 查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介 入诊断手术患者通常不预防使用抗菌药物（有应用适应症的除 外）； I 类切口手术患

10、者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时；（十）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管 理；医院对医师药师开展抗菌药物临床应用学问和规范化治理培 训、考核工作,医师经培训并考核合格后,授予相应级别的抗菌药 物处方权；药师经培训并考核合格后,授予抗菌药物调剂资格；（十一）落实抗菌药物处方点评制度；医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医 嘱实施专项点评；充分运用信息化手段,每个月组织对 25% 的具有 抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评,每名医师不少 于 50 份处方、医嘱,重点抽查呼吸科、重症医学科等临床科室以及 外科 I 类切口手术和介入诊疗病例；医院依据点

11、评结果,对合理使用抗菌药物和不合理使用抗菌药 物的医师,在全院范畴内进行通报；点评结果作为科室和医务人员 绩效考核的重要依据；对显现抗菌药物超常处方3 次以上且无正值理由的医师提出警告,限制其特别使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权 后,仍显现超常处方且无正值理由的,取消其抗菌药物处方权；药名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 师未依据规定审核抗菌药物处方与用药医嘱,造成严峻后果的,或 者发觉处方不相宜、超常处方等情形未进行干预且无正值理由的,医院取消其药物调剂资格；医师处方权和药师药物调剂资格取消 后,在 6

12、个月内不得复原；（十二）建立抗菌药物临床应用情形通报和诫勉谈话制度；医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情形进行汇 总,对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行调查统 计,对于未达到相关目标要求并存在严峻问题的,召集科室主任进 行诫勉谈话,并将有关结果在全院通报；（十三）庄重查处抗菌药物不合理使用情形；各临床科室应依据执业医师法、药品治理法、医疗 机构治理条例等法律法规,细化监管措施,加大对抗菌药物不合 理使用的宣教、治理力度；对于存在抗菌药物不合理应用问题的医 师,医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消 处方权等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室,医 院视情形赐予警告、限期整改、通报批判处理；问题严峻的,追究 科室负责人责任；名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 7 页精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 7 页