2022年护理诊断及措施 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 1、养分失调：低于机体需要量【护理措施】 1、监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、依据病人的病因制定相应的护理措施及饮食 方案 4、 勉励适当活动以增加养分物质的代谢和作用,从而增加食 欲 5、防止餐前发生不开心或痛楚的大事；供应良好的就餐环境 2、体液不足【护理措施】 1、评判病人体液不足的缘由和达到液体摄入量的方 法；2、记录出入量 3、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白；4、 亲密观看患者病情,考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丢失；3、便秘【护理措施】 1

2、、多吃含纤维素丰富的食物及水果2、勉励每天至少喝 15002000ml的液体（水、汤、饮料）；3、勉励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便；5、要强调防止排便时用力,以预防生命体征发生变化、头晕或出血；6、 病人排便期间,供应安全而隐藏的环境,并防止干扰； 7、交待可能会引起便秘的药物；8、 指导病人进行腹部按摩帮助肠蠕动将促进正确的排便型态；9、向病人说明长期使用缓泻剂的后果； 10、记录大便的次数和颜色、外形；对儿 童、孕妇、老年人,依据不同的缘由制定相应的措施；4、腹泻【护理措施】 1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素；2、 根据致病因素实行相应措施,削减腹泻；3、 观看并记录病人肛门

3、皮名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 肤情形,有无里急后重感；4、评估病人脱水体征； 5、 留意消毒隔离,防止交叉感染； 6、 供应饮食指导,逐步增加进食量,以维护 正常尿比重,留意摄入钾、钠的饮食；7、按医嘱给病人用有关药物；8、 按医嘱给病人补足液体和热量；9、 告知病人有可能导致腹泻的药物；10、指导病人良好卫生生活习惯；5、尿失禁【护理措施】 1、评估尿失禁的缘由2、促进排尿：确保排便时舒服而不受干扰；洁干燥3、 保持会阴部皮肤清4、评估病人参与膀胱功能再训练方案的潜力（熟识、参与的意愿、转变行为的意愿）； 5

4、、必要时,遵医嘱赐予导尿；6、心理护理：向病人说明尿失禁可以治愈或是可以掌握,增强患者 战胜疾病信心； 6、睡眠型态紊乱【护理措施】 1、支配有助于睡眠 / 休息的环境,如：（ 1） 保持周围环境寂静,防止大声喧哗；（2） 关闭门窗,拉上窗帘；（3）病室内温度、湿度相宜,被子厚度相宜；（4） 关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯； 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休 息时间表：（ 1） 在病情答应的情形下,适当增加白天的身体活动量；（ 2）尽量削减白天的睡眠次数和时间；3、 削减对病人睡眠的名师归纳总结 干扰：（ 1） 在病人休息时间削减不必要的护理活动；（2）假如小第 2 页,共 9

5、页便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿；4、 和病人- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 制定白天活动时间表； 5、 供应促进睡眠的措施,如：（1）削减睡前的活动量；（ 2） 睡前喝一杯热牛奶,防止喝咖啡、浓茶和酒；（3） 热水泡脚、洗热水澡,背部按摩；（4）缓解疼痛,赐予舒服的体位；（ 5） 听轻音乐,赐予消遣性的读物；（6） 指导病人使用放松技术,如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等；（7）起居有规律；6、 考虑病人晚间的必要活动,如：把便器放在病人床头；7、遵医嘱给安定并评判成效；8、 对焦虑的病人：（ 1）增加病人与工作人员的相互信任；（ 2

6、） 陪伴病人,向其说明病情、治疗、检查方面的情形,使其放心；（3）防止与也处于焦虑状况的病人接触；（4）确定病人是否需要镇静催眠药；7、有废用综合征的危急【护理措施】 1、 帮忙交换身体姿态,常常从一侧翻向另一侧；2、勉励做深呼吸和掌握咳嗽的练习；3、 维护常规的排便型态； 4、预防压疮： 5、进行关节活动锤炼（次数依个体情形而定）；8、躯体移动障碍【护理措施】 1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锤炼；（ 1）对患肢实施被动的全关节活动的锤炼；（2）从主动的全关节活动的锤炼到功能性的活动要求逐步进行；2、讲解活动的重要性； 3、 勉励病人使用健侧手臂从事自我照料的活动,并帮助患

7、侧被动活动； 4、 卧床期间帮助病人生活护理；5、勉励适当使用帮助器材； 6、勤翻身,保持皮肤完整,预防坠积性肺炎；7、预防便秘9、意识障碍名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 1、建立并保持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,准时清理呼 吸 道及口鼻腔分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰；2、定时检测生命体征,按医嘱严密观看体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射,动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应 程度,明白意识情形,发生变化立刻通知医生,按要求记好特殊护 理记录；适当的肢体活动,定时赐予肢体被动活动与按摩,保持肢体功

8、 3、能位；4、维护水电解质的平稳,赐予养分支持,计录出入量,不能经口进 食患者必要时赐予鼻饲 5、维护正常排泄,留意观看病人的尿量及排便情形,必要时遵医嘱 赐予药物治疗；保持会阴部清洁,每日会阴冲洗；6、降低颅内压：无禁忌抬高床头,遵医嘱赐予脱水剂 7、安全护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束 10、学问缺乏 缺乏* 学问【护理措施】 1、评估患者缺乏哪方面知 识,赐予说明或指导； 2、做好入院宣教及疾病相关学问指导 3、使 用各种方法供应信息,如：说明、争论、示教、图片、书面材料、录像；叙述的内容要深化浅出,从熟识、详细的学问到不太熟识或 抽象的概念过渡； 4、 记录学习的进步情形,对学习

9、成效赐予确定 和勉励； 11、语言沟通障碍【护理措施】 1、和病人建立非语言的沟通信息；（1）利用纸和笔、字母、手势、瞬间、点头、铃声；（2）使用带图或文字的小卡名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 片表达常用的短语；（ 3）勉励病人利用姿态和手势指出想要的东西；2、把信号灯放在病人手边；3、 勉励病人说话,病人进行尝试和获得胜利时赐予夸奖；4、 当病人有爱好试沟通要耐心听；5、每日进行非语言沟通训练；6、 与病人沟通时,使用简洁语句,语速放慢,重复关键词； 7、训练语言表达才能,从简洁的字开头,循序 渐进； 8、 供应

10、病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸；9、勉励熟识 病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通；10、 用语言表 达病人对不能沟通的扫兴感,并说明护士和病人双方都需要有耐 心；11、把一些沟通技巧教给其密友,以改善沟通和沟通；12、 利 用能促进听力和懂得的因素,如面对面,削减背景噪音,利用接触 或手势帮助沟通；12、自理缺陷【护理措施】1、急性期卧床期间帮助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护 理；2、将病人常常使用的物品放在易拿取的地方；3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立刻赐予答复；4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复方案,帮助病人进行 力所能及的自理活动；5、做好患者心理护理,增

11、强患者战胜疾病信心13、焦虑 / 惧怕名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 【护理措施】 1、评估焦虑程度及缘由；2、 帮忙病人熟识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理；3、转移患者留意力,减轻焦虑的措 施（如：听音乐、放松训练、按摩）14、有感染的危急【护理措施】 1、 确定潜在感染的部位； 2、监测病人受感染的症 状、体征； 3、监测病人化验结果； 4、指导病人 / 家属熟识感染的症 状、体征； 5、帮忙病人 / 家属找出会增加感染危急的因素；6、帮忙病人/ 家属确定需要转变的生活方式和方案；7、指导并监督搞好个人卫生

12、；对病人进行爱护性隔离的各项措施；加强各种管道护理,认真观看各种引流管及敷料的消毒日期,保持管道通畅,观看引流 液的性质； 8、各种操作严格执行无菌技术,防止交叉感染；9、 给病人供应足够的养分、水分和维生素；10、依据病情指导病人做适当的活动,保持正确体位；11、 观看病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）15、清理呼吸道无效【护理措施】 1、保持室内空气新奇,每日通风2 次,每次 1520分钟,并留意保暖； 2、 保持室温在 1822,湿度在 50%60%；3、常常检查并帮助病人摆好舒服的体位；4、 假如有痰鸣音,帮忙病人咳嗽； 5、排痰前可帮助病人翻身、拍背,

13、拍背时要由下向上,由 外向内； 6、 向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧：7、假如咳嗽无效,必要时备吸引器吸痰名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 8、遵医嘱赐予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥；9、遵医嘱给药,留意观看药物疗效和药物副作用；10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅,假如分泌物不能被清除,猜测病人是否需要 气管插管；16、有皮肤完整性受损的危急【护理措施】1、 评估病人皮肤状 况；2、维护足够的体液摄入以保持体内充分的水分；3、 制定翻身 5、 防止 表,至少 2 小时翻身拍背； 4、病情答应,勉

14、励下床活动；局部长期受压,翻身防止托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤；6、避 免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑；7、使 用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等；17、体 温上升【护理措施】1、监测病人体温变化,查找引起患者体温上升缘由；2、体温 37.5 以上,即实行降温措施,物理降温：温水擦浴、酒 精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药；3、降温 30 分钟后复测体温并记录；4、勉励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体 消耗的热量和水分；18、疼痛【护理措施】1、评估疼痛性质、部位、连续时间等；2、向病人说明引起疼痛的缘由,指导病人防止疼痛的诱发因素

15、；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3、亲密观看有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化,并记录；4、指导病人采纳放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松；缺氧；5、遵医嘱赐予镇痛处理；19、吞咽障碍【护理措施】1、观看病情变化,明白吞咽困难的缘由,实施对症护理,告知患者 留意事项,并做好说明工作,协作医生做出正确判定 2、依据病情勉励患者进流质或半流质,但应少食多餐,防止粗糙,过冷、过热和有刺激的食物,3、依据医嘱静脉补充调价养分 4、心理护理,心理上赐予劝慰,耐心地向患者讲明疾病发生、进展 规律及康复过程,帮忙患者明

16、白病情,正确指导进食的方法及应配合的体位,排除病人惧怕心理,使病人积极地进食,协作治疗,以 期改善吞咽困难的症状；5、加强基础护理：口腔护理 20、有误吸的危急【护理措施】1、评估患者是否存在误吸的危急 体位：无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧 2、3、尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否 在位通畅,鼻饲时应掌握鼻饲的量,缓慢输注名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 9 页精选学习资料 - - - - - - - - - 4、削减胃内容物的潴留,促进胃排空,5、准时清理口腔及呼吸道分泌物 21、有受伤的危急【护理措施】1、制造安全寂静环境,床头警示标牌,予床栏爱护 2、患者活动时有人陪伴 3、严格交接班、按时巡察病房 22、潜在并发症：脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺 炎、感染等【护理措施】详见相关护理常规名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 9 页