2022年护理病历书写规范及要求 .docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵？（一）护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观看和实施护 理措施的原始记载；主要内容包括体温单、长期医嘱单、暂时医嘱单、护理记录 单、手术清点记录单等；（二）医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其 他病历资料；从护理角度注视,这一规定包含 4 点含义 病历中全部有关护理文

2、件资料统称为护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包 括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录；二、护理病历的重要作用（一）法律证明文件（涉及医疗争议时,是帮忙判定法律责任的重要依据）；表达护理的连续性：患者是一个整体,护理过程 应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗成效和指导康复的始 终,以确保患者得到全面的、连续性的护理；（二）考核,是医院治理不行缺少的信息,表达护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检 讨护理工作情形或赔偿作

3、出打算的依据；供应实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准（三）为护理科研及教案供应重要资料；是临床护理人员为服 务对象供应护理的重要依据；记录患者及家属的看法及意愿；患 者健康状况的重要资料；沟通,评估病人；名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - （四）护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有准时填写医嘱执行时间 虽与抢救结果无因果关系 ,病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加 了处理问题的复杂性；例子 2、患者试敏,护士未记录,患者突然

4、死亡,病历中没记 载,无法证明试敏的事实；例子 3：某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病 人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌 证,可以执行；护士执行医嘱后具体记录了灌肠的过程包括水 温、压力、量以及病人的反映等；结果,此病人于灌肠后显现肠 瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存；查护理记录,护 士操作没有问题；这是护士爱护自我的正面例子；三、书写护理病历总原就（一）病历书写基本规范2002 年版回忆；病历书写基本规范2022 年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知：1、2022 年 1 月 22 日发布； 2、2022 年 3 月 1日起实施； 3、共 5 章

5、 38 条；全国三级医院病历质量评比活动：2、对打印病历作出了规定（二）书写护理病历总原就1、更加规范、细化；1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求（如：护理 记录应遵循 护理文件书写的基本要求及规范）；符合临床基 本的诊疗护理常规和规范；有利于爱护医患双方合法权益,削减 医疗纠纷； 2 、有利于客观、真实、精确、准时、完整地记录患者病情的动 态变化,促进护理质量提高,为教案、科研供应牢靠的客观资 料；（依据病人的现状,供应最新、最完整、最少重复的资料,记录全部对病人病情有意义的观看资料、执行治疗或护理的方 法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作 方法贯穿护理记录的始终,应

6、依据病情变化准时记录）3、融科学性、规范性、创新性、有用性和可操作性为一体,表达护理的专业特点和学术进展水平；规范护理治理,明确职名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生；四、护理病历书写的基本要求 依据卫生部 2022 年 11 号文件关于印发病历书写规范的 通知,结合医院的实际情形,修定护理病历相关要求,供护士参 照使用；（一）护理文书书写应当客观、真实、精确、准时、完整、规 范,内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断；（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳

7、素墨水笔书写,需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；护理文书书写 要求文字工整,字迹清晰,表述精确,语句通顺,标点正确；书 写过程中显现错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记 录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先字迹； 三 护理文书书写应当正确使用中文和医学术语；通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外 文；护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳 24 小时制记录；如： 2022-04-08 07:00 四 护理文书应当依据规定的内容由注册护士书写,并由相 应护理人员签名；实习护士、未注册护士书写的

8、护理文书,应当 XX/王 经过本医疗机构注册的护士批阅、修改并签名；如：张 XX,进修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定后 书写护理文书； 五 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书 的责任； 修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原 记录清晰、可辨； 六 因抢救急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应当在抢救终止后6 小时内据实补记；记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）； 七 抢救危重患者时,应当书写抢救记录；对收入急诊观看 室的患者,应当书写留观期间的观看记录； 八 住院手术病人应有手术护理记录单； 九 护理记录书写主要内容必需与医生病历记录相吻合,护理

9、文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一样,页码用阿拉伯数字名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表示； 十 每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名,运算机打印的护理文书应当符合病历储存的要求；五、护理病历书写的基本规范（一）体温单1、体温单工程：分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特殊工程栏；楣栏、一般工程栏、特殊工程栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位；2、楣栏工程包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写；3、一般

10、工程栏包括：日期、住院日数、手术后日数等；4、日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 - 月-日（如： 20220326）；每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日（如 03-26 ）,其余只填写日期；5、住院天数：自入院当日开头计数,直至出院；6、手术后天数：自手术次日开头计数,连续书写 10 天,如在 10 天内进行第 2 次手术,就将第 1 次手术天数作为分母,第 2次手术天数作为分子填写；例：3/7 ,分母 7 代表第一次手术后 7天,分子 3 代表其次次手术后 3 天；如在第一次手术后 10 日后行其次次手术,就记作1/2 、2/2 、3/2 依次类推

11、；7、40 42之间的记录：应当用红色笔在 40 42之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等,除手术、请假不写具体时间外,其余均按24 小时制,精确到分钟,竖破折号占两个小格,转入时间由转入科室填写,如“转入 科二十时三非常”；死亡时间应当以 “死亡于 X 时 X 分”的方式表述；8、患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假 ”,并附 “病人请假记录单 ”；9、体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区；10、特殊工程栏包括：体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观看和记录的

12、内容；名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 11、体温符号：口温以蓝 以蓝 “ ”表示“ ”表示,腋温以蓝 “ ”表示,肛温12、每小格为 0.2 ,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单 35 42之间,相邻温度用蓝线相连；13、体温不升时,可将“不升 ” 二字写在 35横线以下（用蓝色笔纵向顶格书写,占 2 格）； 14 、物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“ ”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连；15、体温测量频次：发热患者体温38.5 时每日测量6 次；体温 39以上时半小时后应测

13、量降温措施后体温；新入或转科且无发热患者每日测量 2 次连续测量 3 天,手术、分娩患者每日测量 3 次连续测量 3 天（精神病院、儿童医院自行规定）；37.5-38.4 的患者、危重患者无发热者至少每日测量 4 次体温；一般患者无发热者每日测量 1 次；16、脉搏符号：以红 “ ”表示,每小格为2 次/ 分,相邻的脉搏以红直线相连；心率用红“ ”表示,两次心率之间也用红直线相连；17、脉搏与体温重叠时,先划体温符号如：腋温“ ”,再用红色笔在体温符号外划“ ”；如是口温就先画蓝“ ” ,再将红圈“ ”画于其外表示脉搏,如是肛温先画蓝“ ”表示脉搏“ ”表示体温,其内画红18、脉搏短绌的患者脉

14、率以红“ ” 表示,心率以红圈“ ” 表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写；19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸 2 次以上,应当在相应的栏目内上下交叉记录 方；, 第一次呼吸应当记录在上20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示,在体温单相应时间内呼吸30 次横线下顶格用黑色笔画 R ；21、儿科患儿 3 岁以下可免测脉搏和呼吸名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 22、血压记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压,依据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注,记录方式

15、：收缩压 / 舒张压（ 130/80 ）,单位 : 毫 M汞柱（ mmHg）；23、液体出入量填写或录入,如24 小时入量、 24 小时出量、尿量等,如有专科特殊工程可依据需要填写或录入相应数据；（1）入量记录频次：依据医嘱记录入量；应当将前一日 24 小时 总入量记录在相应日期栏内 , 每 24 小时填写 1 次；单位：毫升（ml）；（2）出量记录频次：依据医嘱记录出量；应当将前一日 24 小时 总出量记录在相应日期栏内 , 每 24 小时填写 1 次,单位：毫升（ml）；24、大便记录频次：（1）应当将前1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内, 每 24小时填写 1 次；（2）特殊情

16、形：患者无大便,以“0” 表示；灌肠后大便以“E” 表 示,分子记录大便次数,例：1/E 表示灌肠后大便 1 次； 0/E 表示 表示自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次；灌肠后无排便； 1 1/E 3/2E 表示灌肠两次后大便 3 次； “ E”表示灌肠后大便 10 次或“ ” 表示人工肛 以上, “ ”表示大便 10 次及以上或大便失禁,门；（3）单位：次 / 日；25、体重记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录,以后依据患者病情及医嘱测量并记录,单位：公斤（kg）；26、身高记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录,单位 : 厘 Mcm；27、空格栏：可作为需观看增加内容和工程,如

17、记录管路情 况等；使用 HIS 系统等医院,可在系统中建立可供挑选项,在相 应空格栏中予以表达；28、其他内容填写或录入（1）数据计量单位 体温（）、脉搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（ Kg,新生儿体重以 “g”名师归纳总结 为单位）、血压（mmHg）；小儿年龄记录：新生儿精确到小时第 6 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - （如 3 天,表示 3 天零 8 小时）；婴儿精确到天（如 8 月,表示 8个月零 2 天）；一岁以上小儿精确到月（如3 岁,表示3 岁零 1月）；（2）血压、体重数据填写或

18、录入入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1 次体重；因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车 ”或“卧床 ”；按医嘱每日测量血压 1 次,或需每日多次测量血压者,如已记录在护理记录单上,就可以不记录在体温单上；儿科患儿5 岁以上入院当日测血压, 5 岁以下可以免测,其它特殊情形按医嘱执行；（二）医嘱单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令；包括依据病情需要拟订的治疗方案和护理措施的书面叮嘱；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱内容应当准 确、清晰,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到 分钟；一般情形下,医师不得下达口头医嘱；因抢救危险患者需要下达

19、口头医嘱时,护士应当复诵一遍；抢救终止后,医师应当即时据 实补记医嘱 1、长期医嘱单和暂时医嘱单眉栏及工程应填写齐全,有执行 时间及执行者签名；对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整 理者,需要停止以前的全部长期医嘱等情形时,应在长期医嘱单 内写明 “转科医嘱 ”、“术后医嘱 ”、“产后医嘱 ”、“整理医嘱 ”并在下 划一红线即表示停止以上医嘱；整理后医嘱应由其次人核对；护理病历书写的基本规范 2 、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开头日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时 间、医师签名、护士签名、页码；其中,由医师填写开头日期和 时间、长期医嘱内容、停止日期和

20、时间；长期医嘱单上的执行时 间和护士签名,为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的 开头时间和护士签名；护士每天执行的长期医嘱执行单（给药 单、输液单、治疗单等）由执行护士签名并记录执行时间,不归 入病历,储存时间由各医院依据实际情形自行打算（由所在科室保留 1 月）；名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 护理病历书写的基本规范 3、暂时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或 病案号）、日期和时间、暂时医嘱内容、医师签名、执行护士签 名、执行时间、页码；其中,由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内 容；由执行暂时

21、医嘱的护士填写执行时间并签名；过敏试验阳性结果记入暂时医嘱单,如“ 青霉素皮试阳性（+） ”（+号用红笔书写）；（三）护理记录单 1、护理记录是护士依据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客 观记录；护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点；应当根 据相应专科的护理特点书写；语言精练、概括、防止重复书写；医嘱和护理级别 医嘱：病危、病重 护理级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理 特级护理的标准 病情危重,变化大,随时需要抢救的患者； 各种复杂或新开展的大手术的患者； 重症病、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的 患者； 生活部分可以自理,但病情随时可能发生变化的患者；如：严峻烧

22、伤,严峻创伤,大出血,休克,脏器官移植术后,心外科手术后,气管切开,脏器衰竭（心、肺、肾、脑、肝）的 患者 一级护理的标准 病情趋向稳固的重症患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 生活完全不能自理且病情不稳固的患者； 生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者；二级护理的标准 病情稳固,仍需卧床的患者 生活部分自理的患者；三级护理的标准名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 生活完全自理且病情稳固的患者； 生活完全自理且处于康复期的患者；2、护理记录以护理记录单或表格的形式记录,内容包括患者 科别、姓名、年龄、性

23、别、床号、住院病历号（或病案号）、入 院日期、诊断、记录日期和时间,页码、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观看、护理措施和成效、护士签名等（患 者擅自离院、拒绝治疗护理等情形应真实记录）；护理记录应当 依据相应专科的护理特点设计并书写,以简化、有用为原就,记 录时间应当具体到分钟,采纳时点记录法,记录频次视病情需要 而定；3、护理记录要依据患者病情的需要,不能什么都记,也不能机械 地懂得为只有当医生下达病危、病重的医嘱时才记；同时,护理 记录应与医生的记录互为补充,突出描述生命体征、出入量、体 位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述,保持一 致性；4、适用范畴 护理记录单适用

24、于全部病重、病危患者以及病情发生变化、需要 监护的患者；危重患者（病重病危 、特殊护理患者 非病危、病重的一级护理患者；病情发生变化、有监护需求的患者；手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药及处理者；医嘱需记录相应的客观指标者；各专科有特殊要求者；有自杀倾向的患者；有行为反常、精神障碍者；新入院患者、出院患者等；5、护理记录单我院依据卫生部马晓伟副部长在 2022 年召开 卫生工作会议提出关于加强临床护理工作的通知简化护理文书 书写,促进护士贴近患者的指导思想并结合各专科特点设计为表 格填写,能使病情变化的描述更精练,各种量化指标更具连贯 性,缩短护士记录时间；6、护理记录单的书写名师归纳总结 -

25、 - - - - - -第 9 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 楣栏部分 楣栏工程包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断；填写内容 意识：依据患者实际意识状态挑选填写：清醒、嗜睡、意识模 糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态；体温：单位为,直接在 写数据单位；如： 36.5 “体温 ”栏内填入测得数值,不需要填脉搏：单位为次 / 分,直接在 “脉搏 ”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位呼吸：单位为次 需要填写数据单位 血压：单位为毫/ 分,直接在 “呼吸 ”栏内填入测得数值,不 M 汞柱（ mmHg）,直接在 “血压 ”栏内填入测得数值

26、,不需要填写数据单位；血氧饱和度：依据实际填写数值；吸氧：单位为升/ 分L/min ,可依据实际情形在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等；出入量：a. 入量：单位为毫升（ml）,入量工程包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的养分 液等；b. 出量：单位为毫升（ml）,出量工程包括：尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状；皮肤情形：依据患者皮肤显现的反常情形挑选填写,如压 疮、出血点、破旧、水肿等；管路护理：依据患者置管情形填写,如静脉置管、导尿 管、引流管等；病情观看及护理：简要记录护士观看患者病情的情形,以 及

27、依据医嘱或者患者病情变化实行的措施及成效评判；7、记录频次病危患者、特殊护理患者应当至少每2 小时记录1 次；病重患者、一级护理患者可以依据患者病情状况适时记录名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 手术当天要有术后护理情形的记录 依据医嘱进行观看记录 依据专科特点和要求进行观看记录 患者发生病情变化时,应当准时客观管记录；8、记录要求应为特护患者制定“护理方案 ”,护理方案应条理清晰,重点突出,具有针对性和可操作性,病情变化时应有修订时间及措施；护理方案可手写或用印制表格打印,打印字体规范,正文为“ 宋 体、五号 ”

28、字；书写内容要求特殊护理记录应包括患者 评判；24 小时内病情评估、护理措施和成效病情评估记录客观、精确,书写内容应具有专科护理特点,并 与护理方案或措施相符合,包括病人心情状况、生命体征变化情 况、护理方案或措施实施过程及成效评判,健康训练内容及成效 评判,病情变化时的处理,是否准时向医生报告等；手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情形（顺当否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮 肤情形、伤口情形、各种管道及引流情形等；需要记录药疗医嘱执行情形时,全部药疗医嘱均需分组注明给 药途径；依据医嘱记录出入量；危重患者需小结或总结出入量 , 白天小结书写为 “ 日间小结 ”

29、；全天总结书写为“24 小时总结 ” ,小结或总结时间各医院自行规范；两次均需分类小结,统计总量精确到每毫升,并在出入量数字下用红笔划双横线标识；统计不足 24 小时的,按实际时间数记录；非危重患者医嘱需记录尿量和 24 小时出入量时可直接将总量记在体温单上；出入量运算方法a. 入量包括摄入量 即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量 和输入量 静脉输入量 ；b. 出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量；c. 雾化吸入液体量不运算其入量,膀胱冲洗、血液滤过、血液透名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 14 页精选学习资料 - - - - -

30、 - - - - 析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量运算；护理记录应从护理观看的角度动态和连续的反映患者的客观情况,护理记录书写主要内容 生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述 必 须与医生病历记录相吻合；危重患者病情小结各医院自行规定；护理记录应当依据相应专科的护理特点书写,不同专科的护理 记录表格可以依据专科特点设计,以简化有用为原就；如患者死亡,护理记录最终只需写呼吸心跳仍未复原 , 双侧瞳孔 散大固定 , 心电图呈始终线 , 患者死亡于几时几分；患者转科应注明转科时间及转往何科室；转入科室续写时不必 间断； 四 手术护理记录 手术

31、护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情形及所用器 械、敷料的记录,应当在手术终止后即时完成；内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案 号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情形、输血情形、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回 护士签名等；1、手术护理记录 1 手术护理记录单为表格式,术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录,不得漏项,其中不能涵盖的重要内容记录在“备注 ”栏内；2 术前巡回护士应核对病人的基本情形,如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、生命体征、术前诊断、手术名称、手 术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插 管、

32、术前用药、义齿、金属物品、珍贵物品等；3 手术开头前,器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各 种器械、敷料的数量,由巡回护士据有用阿拉伯数字填写在相应 栏内,每一栏均顶格填写；手术终止关闭体腔及皮肤缝合前、后 再分别清点核对一次；手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯 数字以 “+”号相连；4 清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名,如无手术器械护士等特殊情形,由巡回护士与手术医师核对并各自签名；名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5 手术终止缝合体腔或皮肤前,发觉器械、敷料数量与实际使用 量不符,护士应准时

33、告知手术医师共同查找,查找结果应记录在“其他 ”,参与查找的医师、护士各自签名；如手术无器械护士等 特殊情形由巡回护士与手术医师核对并各自签名；6 手术中需要交接班时,器械护士与巡回护士要共同交接手 术进程及手术中所用器械、敷料的数量,并由巡回护士照实记 录；7 手术毕,由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送 回病房；8 各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应 粘贴在手术护理记录单背面；六、护理病历书写中的常见问题（一）影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录（如：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载；压及病情记录）（二）影响记录精确性的问题 出入量

34、记录及运算有误8 时 30 分已有 09:00 的血书写笔误（如：护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入,互不相符；如：Q2h,记录 4h 一次）医生护士记录不统一（如：时间记录不精确：在一份病历中 该病人死亡时间有三个,护理记录为 10:00 ,病程记录为 11:00 ,医嘱尸体办理时间为 9 时 30 分,体温单记录为 09:30 ）（三）书写水平的问题 1、关键点反应不具体、不准时或无记录（如：有护理措施缺乏评 价,不能表达专科特点）；2、不使用医学用语,自造用语；3、文字描述不精确（如：未使用规范的医学术语：腰背部发觉 三、四个包）；4、记录流水帐（如内容重点不突出,套话多,无

35、病呻吟）；如：患者护理记录每2 小时书写一次：翻身、拍背、吸痰；生命体征平稳,未诉不适,寂静入睡 ；如：一患者护理记录中每隔两天书写一次：病人一般情形可,无不适主诉；名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 5、记录中加入护士的主观判定,如：术后出血与术中止血 不当有关；记录内容与医嘱不一；记录内容超出范畴； 四 书写不规范的问题 错字、别字、漏字；字迹潦草、无法辨认或涂改；不规范缩 写：继观、慢扁、化扁；替别人签名；（五）资料不完整的问题 缺项；记录不准时 : 未在规定时间内完成（抢救病人）；七、对 策规范护理行为,保

36、证医疗安全；医疗机构及医务人员在医疗 活动中,必需严格遵守医疗卫生治理法律、行政法规、部门常规和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德（一）重视收集病历资料全面；真实； 4、精确；1、书写规范； 2、完整； 3、（二）提高护理记录书写水平；1、提高护士自身素养加强责任心,不断学习；2、主动巡察病房,提高观看病情的才能；3、良好沟通才能； 4、应用才能；护理病历是护理人员对病人的病情观看和治疗实施护理措施的全过程的详实记录,护理文书可以说是一把“ 双刃剑 ”,规范的护理文书可以爱护护士和病人双方的合法权益；不但反映了护理人员 日夜辛勤的工作,更反映了护士及医院的护理质量及技术水平；所以,护理病历书写是身为护士必需完成,且必需仔细完成的工 作内容之一；各级护士应当加强对护理病历书写的熟悉,以科学 的、实事求是的工作态度仔细书写,提高护理质量,保证医疗安 全；名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页,共 14 页