2022年护理病历书写规范及要求 .docx
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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 护理病历书写基本规范及要求一、护理病历的内涵?(一)护理病历 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观看和实施护 理措施的原始记载;主要内容包括体温单、长期医嘱单、暂时医嘱单、护理记录 单、手术清点记录单等;(二)医疗事故处理条例第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉 记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其 他病历资料;从护理角度注视,这一规定包含 4 点含义 病历中全部有关护理文
2、件资料统称为护理记录 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 护理记录为客观材料 病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包 括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录;二、护理病历的重要作用(一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮忙判定法律责任的重要依据);表达护理的连续性:患者是一个整体,护理过程 应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗成效和指导康复的始 终,以确保患者得到全面的、连续性的护理;(二)考核,是医院治理不行缺少的信息,表达护理服务质量 和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检 讨护理工作情形或赔偿作
3、出打算的依据;供应实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准(三)为护理科研及教案供应重要资料;是临床护理人员为服 务对象供应护理的重要依据;记录患者及家属的看法及意愿;患 者健康状况的重要资料;沟通,评估病人;名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - (四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子 1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有准时填写医嘱执行时间 虽与抢救结果无因果关系 ,病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加 了处理问题的复杂性;例子 2、患者试敏,护士未记录,患者突然
4、死亡,病历中没记 载,无法证明试敏的事实;例子 3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病 人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌 证,可以执行;护士执行医嘱后具体记录了灌肠的过程包括水 温、压力、量以及病人的反映等;结果,此病人于灌肠后显现肠 瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存;查护理记录,护 士操作没有问题;这是护士爱护自我的正面例子;三、书写护理病历总原就(一)病历书写基本规范2002 年版回忆;病历书写基本规范2022 年版卫生部关于印发病历书写基本规范的通知:1、2022 年 1 月 22 日发布; 2、2022 年 3 月 1日起实施; 3、共 5 章
5、 38 条;全国三级医院病历质量评比活动:2、对打印病历作出了规定(二)书写护理病历总原就1、更加规范、细化;1、符合医疗事故处理条例及其配套文件要求(如:护理 记录应遵循 护理文件书写的基本要求及规范);符合临床基 本的诊疗护理常规和规范;有利于爱护医患双方合法权益,削减 医疗纠纷; 2 、有利于客观、真实、精确、准时、完整地记录患者病情的动 态变化,促进护理质量提高,为教案、科研供应牢靠的客观资 料;(依据病人的现状,供应最新、最完整、最少重复的资料,记录全部对病人病情有意义的观看资料、执行治疗或护理的方 法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作 方法贯穿护理记录的始终,应
6、依据病情变化准时记录)3、融科学性、规范性、创新性、有用性和可操作性为一体,表达护理的专业特点和学术进展水平;规范护理治理,明确职名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生;四、护理病历书写的基本要求 依据卫生部 2022 年 11 号文件关于印发病历书写规范的 通知,结合医院的实际情形,修定护理病历相关要求,供护士参 照使用;(一)护理文书书写应当客观、真实、精确、准时、完整、规 范,内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;(二)护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳
7、素墨水笔书写,需 复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔;护理文书书写 要求文字工整,字迹清晰,表述精确,语句通顺,标点正确;书 写过程中显现错字时,应当用原色笔双线划在错字上,保留原记 录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签名,不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先字迹; 三 护理文书书写应当正确使用中文和医学术语;通用的外 文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外 文;护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳 24 小时制记录;如: 2022-04-08 07:00 四 护理文书应当依据规定的内容由注册护士书写,并由相 应护理人员签名;实习护士、未注册护士书写的
8、护理文书,应当 XX/王 经过本医疗机构注册的护士批阅、修改并签名;如:张 XX,进修护士由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情形认定后 书写护理文书; 五 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书 的责任; 修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原 记录清晰、可辨; 六 因抢救急危患者,未能准时书写病历的,有关医务人员应当在抢救终止后6 小时内据实补记;记录时间写补记的实际时间(具体到分钟); 七 抢救危重患者时,应当书写抢救记录;对收入急诊观看 室的患者,应当书写留观期间的观看记录; 八 住院手术病人应有手术护理记录单; 九 护理记录书写主要内容必需与医生病历记录相吻合,护理
9、文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一样,页码用阿拉伯数字名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 表示; 十 每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名,运算机打印的护理文书应当符合病历储存的要求;五、护理病历书写的基本规范(一)体温单1、体温单工程:分为楣栏、一般工程栏、生命体征绘制栏、特殊工程栏;楣栏、一般工程栏、特殊工程栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位;2、楣栏工程包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写;3、一般
10、工程栏包括:日期、住院日数、手术后日数等;4、日期:住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年 - 月-日(如: 20220326);每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月 - 日(如 03-26 ),其余只填写日期;5、住院天数:自入院当日开头计数,直至出院;6、手术后天数:自手术次日开头计数,连续书写 10 天,如在 10 天内进行第 2 次手术,就将第 1 次手术天数作为分母,第 2次手术天数作为分子填写;例:3/7 ,分母 7 代表第一次手术后 7天,分子 3 代表其次次手术后 3 天;如在第一次手术后 10 日后行其次次手术,就记作1/2 、2/2 、3/2 依次类推
11、;7、40 42之间的记录:应当用红色笔在 40 42之间纵向顶格填写患者入院、急诊手术入院、急诊手术转科、转入、手术、分娩、请假、出院、转科、死亡等,除手术、请假不写具体时间外,其余均按24 小时制,精确到分钟,竖破折号占两个小格,转入时间由转入科室填写,如“转入 科二十时三非常”;死亡时间应当以 “死亡于 X 时 X 分”的方式表述;8、患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假 ”,并附 “病人请假记录单 ”;9、体温、脉搏、呼吸描记栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记 录区;10、特殊工程栏包括:体重、血压、入量、出量、小便、大便、灌肠次数等需观看和记录的
12、内容;名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 11、体温符号:口温以蓝 以蓝 “ ”表示“ ”表示,腋温以蓝 “ ”表示,肛温12、每小格为 0.2 ,按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单 35 42之间,相邻温度用蓝线相连;13、体温不升时,可将“不升 ” 二字写在 35横线以下(用蓝色笔纵向顶格书写,占 2 格); 14 、物理降温 30 分钟后测量的体温以红圈“ ”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,以红虚线与降温前温度相连;15、体温测量频次:发热患者体温38.5 时每日测量6 次;体温 39以上时半小时后应测
13、量降温措施后体温;新入或转科且无发热患者每日测量 2 次连续测量 3 天,手术、分娩患者每日测量 3 次连续测量 3 天(精神病院、儿童医院自行规定);37.5-38.4 的患者、危重患者无发热者至少每日测量 4 次体温;一般患者无发热者每日测量 1 次;16、脉搏符号:以红 “ ”表示,每小格为2 次/ 分,相邻的脉搏以红直线相连;心率用红“ ”表示,两次心率之间也用红直线相连;17、脉搏与体温重叠时,先划体温符号如:腋温“ ”,再用红色笔在体温符号外划“ ”;如是口温就先画蓝“ ” ,再将红圈“ ”画于其外表示脉搏,如是肛温先画蓝“ ”表示脉搏“ ”表示体温,其内画红18、脉搏短绌的患者脉
14、率以红“ ” 表示,心率以红圈“ ” 表示,相邻的心率用红线相连,在脉率与心率二曲线之间用红笔画线填写;19、用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,如每日记录呼吸 2 次以上,应当在相应的栏目内上下交叉记录 方;, 第一次呼吸应当记录在上20、使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示,在体温单相应时间内呼吸30 次横线下顶格用黑色笔画 R ;21、儿科患儿 3 岁以下可免测脉搏和呼吸名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 14 页精选学习资料 - - - - - - - - - 22、血压记录频次:新入院患者当日应当测量并记录血压,依据患者病情及医嘱测量并记录,如为下肢血压应当标注,记录方式
15、:收缩压 / 舒张压( 130/80 ),单位 : 毫 M汞柱( mmHg);23、液体出入量填写或录入,如24 小时入量、 24 小时出量、尿量等,如有专科特殊工程可依据需要填写或录入相应数据;(1)入量记录频次:依据医嘱记录入量;应当将前一日 24 小时 总入量记录在相应日期栏内 , 每 24 小时填写 1 次;单位:毫升(ml);(2)出量记录频次:依据医嘱记录出量;应当将前一日 24 小时 总出量记录在相应日期栏内 , 每 24 小时填写 1 次,单位:毫升(ml);24、大便记录频次:(1)应当将前1 日 24 小时大便次数记录在相应日期栏内, 每 24小时填写 1 次;(2)特殊情
16、形:患者无大便,以“0” 表示;灌肠后大便以“E” 表 示,分子记录大便次数,例:1/E 表示灌肠后大便 1 次; 0/E 表示 表示自行排便 1 次灌肠后又排便 1 次;灌肠后无排便; 1 1/E 3/2E 表示灌肠两次后大便 3 次; “ E”表示灌肠后大便 10 次或“ ” 表示人工肛 以上, “ ”表示大便 10 次及以上或大便失禁,门;(3)单位:次 / 日;25、体重记录频次:新入院患者当日应当测量体重并记录,以后依据患者病情及医嘱测量并记录,单位:公斤(kg);26、身高记录频次:新入院患者当日应当测量身高并记录,单位 : 厘 Mcm;27、空格栏:可作为需观看增加内容和工程,如
17、记录管路情 况等;使用 HIS 系统等医院,可在系统中建立可供挑选项,在相 应空格栏中予以表达;28、其他内容填写或录入(1)数据计量单位 体温()、脉搏(次分)、心率(次分)、呼吸(次分)、大便(次)、出入量(ml)、体重( Kg,新生儿体重以 “g”名师归纳总结 为单位)、血压(mmHg);小儿年龄记录:新生儿精确到小时第 6 页,共 14 页- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - (如 3 天,表示 3 天零 8 小时);婴儿精确到天(如 8 月,表示 8个月零 2 天);一岁以上小儿精确到月(如3 岁,表示3 岁零 1月);(2)血压、体重数据填写或
18、录入入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1 次体重;因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车 ”或“卧床 ”;按医嘱每日测量血压 1 次,或需每日多次测量血压者,如已记录在护理记录单上,就可以不记录在体温单上;儿科患儿5 岁以上入院当日测血压, 5 岁以下可以免测,其它特殊情形按医嘱执行;(二)医嘱单 医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令;包括依据病情需要拟订的治疗方案和护理措施的书面叮嘱;医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写;医嘱内容应当准 确、清晰,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到 分钟;一般情形下,医师不得下达口头医嘱;因抢救危险患者需要下达
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