等级卫生院评审工作汇报（共4篇）.docx

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1、等级卫生院评审工作汇报（共4篇）第1篇：等级评审工作汇报射洪妇女儿童医院工作汇报各位领导：你们好！首先，医院全体员工对各位领导百忙之中来我院检查指导工作表示最热情的欢迎，对各位领导长期以来对我院工作的指导与帮助表示诚心的感谢！我院始建于2023年。医院总投资500万元，占地面积2000平方米，共有科室13间，门诊室12间，住院病房9间，开放病床20张，办公室3间。主要医疗器材包括：DNA检测系统、蓝光婴儿培育箱、电解质分析仪、多普勒胎音仪、微量元素检测仪、液压手术床、奥林巴斯显微镜、激光机、ABX血球分析仪、盆腔治疗仪、尿液分析仪、血凝分析仪、数码阴道镜、红光治疗仪、彩色多普勒B超、变频电刀、

2、心电图机、旋磁光子热疗仪、心电监护仪、二氧化碳激光治疗仪等高科技仪器。全院现在员工总数51人。建院之时，医院即严格根据一级医院的标准进行创建工作，使医院在管理上、医护质量等多个方面的良好发展，奠定了强实的基础。一、提高相识加强领导接到卫生局医院等级评审通知后，我院即召开专题院办公会，成立以医院主要负责人为组长的综合性医院创建领导小组，成立特地办公室，召开动员大会，再次进行学习培训工作。通过组织学习，使全院员工相识到医院等级评审工作是管理年活动的深化，对建立医院管理评价制度的长效机制具有很强的现实意义和指导作用，是医院能否生存与发展的重要手段，是做好群众满足医院工作的重要契机，既提高大家各方面的

3、技能，又营造全院“人人参加评审，事事关系评审”的氛围，做好各项迎审工作。二、落实责任注意实效自查自纠我院在主动进行培训，组织学习，提高相识的基础上，通过加强领导，结合医院的实际，制定实施方案，并细化标准，落实责任人，将每一项工作予以分工，任务到人，责任到人，设立联络人、资料整理收集人、专项工作责任人，根据一级综合性医院评审标准，分步实施，按安排进行分线自查，对自查中发觉的问题进行刚好整改，并在整改中提高。对管理方面刚好予以改进，技术方面予以培训提高，充溢调整，设备上刚好补充增加。三、加强医院管理，提高运行绩效1、强化法制教化，提高法律意识。院领导带头并组织全院职工仔细学习，驾驭国家相关法律法规

4、，健全、完善了医院有关各项规章制度，并要求严格执行，依法办院，依法执业，保障医院的正常执业活动，确保医疗质量平安。医院严格根据规定范围内的诊疗科目执业，对医务人员严格实行持“三证”方可上岗制，对新安排、新调入人员实行岗前培训学习。轮转考核制等。2、加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理学问，提高管理水平。客观分析、谛视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续、科学发展的道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理学问学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，主动参与省内有关管理学问学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法

5、，不断提高医院管理水平。3、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长对各科主任提出目标责任，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明，与工资挂钩。4、加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算方法，提高经济管理水平，限制医疗技术，降低医药费用，努力减轻病人负担，增加服务透亮度，自觉接受患者监督。完善收入方法，全部医疗费用均严格参照省医疗服务价格手册所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费状况进行审核检查，刚好订正出现的错误收费。5、我院主动响应上级号召，得到了病人的好

6、评。严格麻醉药品、剧毒药品和放射性药品管理；严格执行临床四项通报制度，坚持每季度对前十位抗菌素类、消化类、心血管类、养分类和搞肿瘤类药品进行监控评价，定期监控、定期预警，平安合理用药，爱护患者的权益。引入临床药师制度，主动联系临床，科学引导临床正确用药；定期下发临床药学期刊，加强对临床用药指导。6、坚持院务公开，对人事任免、职称聘任、药品选购、大型设备购置、大额度资金运用等热点和敏感问题实行集体探讨、确定制度，并在院务公开栏或有关会议上公布。设备购置首先由分管院长、运用仪器科室主任、运用人员等仔细考察设备的型号、性能、价格后提交医院相关委员会，最终由委员会、考察人员和纪委与厂商代表集体进行协谈

7、，杜绝了暗箱操作和收受“回扣”等违纪现象的发生，增加了透亮度；治理商业贿赂，实施卫生部“八不准”，建立行风建设的长效机制。四、加强医疗质量管理持续改进各项工作1、把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责及规章并加以仔细落实。完善第一、二、三级医疗质控组织对医疗质量进行检查完成率100%，并针对查出的问题刚好做了整改。2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例、死亡病例探讨制、三查八对制度等核心制度。各科建立了疑难、危重、大手术病人会诊和术前探讨登记本等，月考核时严格检查三级医师查房记录，有遗漏或不仔细执行者，在月考核时赐予扣分；落实大手术病人报告审批制度；各临床科室建立了

8、与病人及其家属的谈话制度；医院还制定并下发了知情同意制度。3、强化三级查房制度，业务院长深化病房坚持行政查房，同时每月不定期、有重点、有安排地检查工作。坚持每周专家督导查房，科主任、副主任医师每周查房1至2次，主治医师每天查房1次，住院医师每天至少查房2次；科主任查房体现国内外诊疗最新水平及教学意识；增加学术氛围，培育中青年医师正确的临床思维、运用正确的临床的路径；各级医师查房看法必需签字。制定完善总值班制度，加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定位部位、危重病人医疗平安的监管力度，确保医疗平安，到现今医院未发生过重大医疗事故。4、加强对病历质量管理，严格执行病历书写基本规范。实行三级病案质量检

9、查制度，多环节把关。实行自查、终末质控、抽查及定期复查等形式；上级医师查房时要进行病案质量检查；对医疗文书书写质量缺陷进行监控，每月对病历进行检查、分析、总结。通过评价-反馈-改进体系，不断提高病历书写质量。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。对不规范病历在周会上全院通报，以强化对患者医疗关键环节的质量限制；同时邀请省、市专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。5、加强抗生素的运用管理，医院制定下发了抗菌药物合理应用管理实施细则等文件，明确规定了抗生素的运用原则、适应症及运用时间等，要求在运用高档抗生素时做到患者知情同意、科主任签字同意和主管院长审

10、批同意等，同时充分利用HIS系统对医生药品处方权限严格限制，从源头上堵住越级、越线运用抗生素的问题。6、加强检验科质量限制工作，规范试验室制度，做好室内质控十五项，并绘制了各项质控图，能将室内质控限制在要求条件之内。室间质控能达到省临检中心的要求。7、制定整体护理实施方案并明确职责；对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护理例会，每月护理质量检查一次，每半年大查一次，坚持每季度召开护理质量限制分析会对督导、检查出的问题刚好提出并加以整改；实行护士长夜查房制度，达到与科室、护士间相互学习、相互沟通、相互监督

11、、相互促进的作用。8、严格执行限制院内感染的各项规章制度，每月由专人对全院重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感学问、手卫生等讲座，对医务人员进行院感学问培训及岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。9、不定期进行“三基”考试训练，所在医、技、药、护人员参与，并将考试成果与益工资挂钩；不定期举办院内各类学问讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等；主动参与省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手竞赛等，强化素养，提高业务实力、五、加大对人才培训，主动开展新业务、新技术、新方法，进一步加快科技兴院的步伐。六、改进服务流程，改善就诊环境，便

12、利病人就医1、改进门诊服务流程为了便利病人的就诊，我院在建院初始起先运用医院HIS系统，通过增加服务窗口、门诊收费人员及电脑设备、增加门诊医师及多处布点等措施，缩短病人的候诊、挂号、取药时间；同时，在门急诊输液室、候诊室处等地方安装电视机、饮水机、排椅等人性化措施来改善候诊环境；加强分诊人员的素养培训；科室标识、指示牌做到规范、清晰、醒目。2、指导病人明明白白就医我院将医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程等张贴在明显位置，制作医院布局图、楼层布局图、楼层说明图、指路牌、导医等使患者最大程度的便利就诊。3、规范门诊服务对门诊病人反应的看法主动协调处理，刚好化解冲突；医技科

13、室进一步树立为病人服务的意识，改造服务流程，缩短设备检查预约、报告时间，检验科三大常规十五分钟出结果、生化检验项目、随送随检，报告出来后通过HIS系统，临床科室的医生工作站可以立刻看到结果，基本杜绝了患者家属来回送标本取报告的现象。提高门诊诊疗水平，保证门诊诊疗质量的前提下，医院为疑难的门诊病人进行了全院大会诊，打破了以往医院只为住院病人进行全院大会诊的传统，提倡把病人当成亲人的“换位思索”和“病人不动，医生动”的服务理念，切实给患者带来便利。群众满足度自查91%。七、增加医患沟通，构建和谐医患关系，减免特困患者费用1、增加或重新修订知情同意（志愿）书为了敬重患者的知情权和选择权，依据国家有关

14、法律法规，结合医院的详细条件，2023年以来增加或重新修订各种知情同意（志愿）书12种，如：手术同意书、麻醉同意书、珍贵药品知情同意书、输血同意书等等。2、建立和完善了病人投诉处理制度医院规范了患者投诉管理制度，在门诊设置投诉点，支配院长接待日，建立投诉群众工作站，公布投诉电话，定期接待患者投诉，集中处理患者反映的各项问题。3、严格医德医风监督检查为了倾听群众呼声，医院定期召开社会监督员座谈会、住院病人座谈会；定期对行风建设信息通报，为加强医患沟通，发觉问题与刚好整改供应了一个平台。对个别违反职业道德，利用职务之便谋取私利行为，赐予通报指责、缓聘、低聘、解聘、取消评优、职称评定、职务晋级资格。

15、4、多途径解决患者负担我院为使患者得到真正的暖和与实惠，医患关系绝非单纯的治病与被治的关系，我们将其视同于家人的关系，从多角度，依据不同特点，开展多形式的温馨服务，护理部开展“护理工作怎样为职工群众服务”的大探讨，“沟通、诚信、细心”的服务理念、“FEP服务模式”（家庭式温馨护理、环境舒适、特性化护理）。为了优化服务流程，提倡无缝隙护理、延长护理服务，满意病人多方的需求。全院集思方益，优化便民服务措施；各专科依据科室的特点开展特色服务，如产科、妇科。妇产科开展了如何做个准妈妈等健康宣扬教化项目，均取得了很好的社会效益。5、主动参加突发公共卫生事务的医疗救助，仔细完成上级卫生主管部门下达的任务。

16、八、深化推动行风建设工作，树立良好的医德医风。医院建立了行风建设领导小组，制订行风建设方案，主动开展“行风大家评”活动，实行卫生行风各项工作，并在社会和集团公司离退休人员中聘请行风监督员，定期召开会议听取看法并落实到位；加强医德医风教化培训，提高一心一意为人民服务意识。推动药品、设备、高值医用耗材，基建修理工程集中招标选购工作。推动“医患双向承诺制”，全面开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作。遵保卫生部八项纪律。以上是我们的工作汇报，在创建过程中，虽然自查结果合格，但仍有很多这样和那样的问题，在今后的工作中我们将一一改进，还望各位评审专家指责指正，提出好的建议。由于企业体制、机制和人才方面的状

17、况，我们与地方上级和兄弟医院存在一些差距和不足；在内涵建设和员工素养方面我们还要进一步加强，主动向本县上级医院专家学习，借鉴好的管理阅历，加强沟通和联系，也希望各位专家赐予支持、帮助。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的仔细指导，必将对我院今后的工作和发展起到主动推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进，完善自己，努力践行科学发展观、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务，让广阔患者信任而来，满足而归，从而实现医院可持续发展。最终，祝各位领导和专家身体健康，并对我院的等级评审检查所付出的辛勤劳动表示最真诚的谢意！射洪妇女儿童医院第2篇：等级评审汇报202

18、3年等级评审自查第一、存在问题汇总：（内为评审提出的解决方案）（一）各科室连接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）1、院感、检验、药剂三方联合的多重耐药感染预防与限制和抗菌药物运用管理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）2、职能部门对随访首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随访、家访、慢病回访等、对病历中体现的相关内容住院超30天、医嘱、病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物运用会诊）、不良反应、协助用药）等方面定期进行全院汇总、分析、整改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训起先）3、职能部门对临床科室存在的质控问题，应用管理

19、工具，详细问题详细分析，提出详细的整改措施，反馈各科室，并在肯定时间范围内进行效果评价。在每月的简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量监控指标、平均住院日各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下降趋势、药占比、抗菌药物运用率、非惩处性不良事务分类报告、医德医风、各科室质量指标临床各科、医技、职能、特别科室（手术、急诊、消供中心、气管镜）等等。4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外线检测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）1、药事组：1

20、）病历中无不良反应的记录。2）特别抗菌药物运用病历中无送检状况、无会诊报告。 3）病历中协助用药运用品种多、时间长。4）类手术切口预防运用抗菌药物品种选择不对。2、医疗组：1）病历首程要体现病情评估，依据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按详细规定执行）2）病历中体现更新的临床诊疗指南。（三）医务科1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管记录，选派医务人员或管理人员到农牧区参加支援工作。（科教科）2、临床路径退径记录需改进记录方式。（四）药剂科1、对激素运用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）2、处方点评不规范，标明处方问

21、题，不应当运用代码。3、抗菌药物运用指标超标，并且从数据上无改进措施。4、药品选购状况每半年至少有一次分析，对药品选购工作中的问题进行汇总，主要内容包括选购金额、网上选购比例并对汇款进行总结。5、药事委员会下设小组太多，部分不须要：新药遴选专家组，抗菌药物专项整治小组。（五）院感科1、对全体医务人员关于院感学问、抗菌药物分级运用、职业暴露等的培训，并有监管记录。2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）（六）院办室1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题的科室，院办室要有追踪、有总结。2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，详细办理科室要向院办室反馈整个过程。

22、 3）支气管镜许可：技术资质（科教科）（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。（八）器械科1、对临床的精密仪器修理保养有监管记录。2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。3、质量平安管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。（九）科教科1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）2、教学医院、接着医学教化等方面缺少资金投入。3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广相宜卫生技术，做出实施方案。4、缺项：1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率80%；国家临床重点专科相关内容。2）重点学科：

23、学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办接着医学教化项目、学科带头人学术成果中临床类50%。5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。（十）检验科1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出改变状况和感染趋势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测改变趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。3、试验室分区无明确的三区标识。4、缺乏生物平安防护设备。5、采血需有专人负责。6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。（十一）财务科1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室，有效地在预算领导下，将

24、全成本核算与绩效考核及安排系统相结合，来全面完成医院的预算执行率，达到限制支出，提高收益的工作机制。2、成本核算分析简洁。3、新上岗的财务人员要进行财务方面的岗前培训。要定期开展医院财务人员（包括医院全部持会计证的相关人员）的相关制度、法规的培训记录。（十二）审计、物价、考核1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。2、每月的物价检查考核结果无扣款状况。（十三）纪检1、在社会评价及患者满足度调查中收集的问题，没有整改通知书和相关反馈，应留有体现持续改进的痕迹。（十四）保卫科1、未对可正常运用和已过期的灭火器分类管理。2、消防培训须要进一步加强。3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对

25、消防学问与运用灭火器步骤不熟识。（十五）后期新增核心条款内容（科教科）1、医院指定开展医务人员人文教化、沟通实力、文化教化、心理疏导等内容的培训安排，心理疏导的分工与流程。 （十六）后期增分的条款1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、养分科（等级办）2、中西医结合科，中医特色的中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士中医技能岗位培训证书、中医病床运用率统计、中意的诊疗指南、中医门诊分类（骨伤科）3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科） 第二、整改措施：（一）医务科：1、医师授权管理须要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科一份备案。2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周

26、到病案室进行病历审核，赐予肯定嘉奖。（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：1、对于全院大质控，首先要依据等级评审、目标管理以及前一年的全院及分科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财务）、特别科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量限制指标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特别科室签署责任状，推动我院各项指标向好发展（半年/一年测算整改一次）由各科主任（第一责任人）签字确认。质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质控科发布每月的简报涉及上述全部内容，将存在问题分析汇总，提出整改措施，未达到/达到指标，纳入绩效

27、奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至院办室，为院领导供应决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。（三）院办1、我院的十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建设、技术任务等为重点）的建设安排应汇总到各分管院长，由分管院长结合上级单位文件（卫生系统十二五、十三五规划）、医院自身建设出具全院的整体规划，下发各科室征求看法，反馈到院办室汇总，通过职代会探讨后向全院发布。各科室依据院级规划来做科室的相关安排。2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练安排，由院办整体支配详细时间，并参与指导、汇总；各临床科室的应急演练由院办做安排，各科室按安排进行本科室演练，院办监管，

28、汇总、分析、反馈，以此来每两年修订一次我院的应急预案。（四）工会各职能部门须要报送伦理委员会、院务公开以及职代会的相关内容，需由各科室部门主动协作上报，由工会汇总。 第三、各科室需留意的细微环节问题：（一）重视原始资料，全部工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、器械科）的会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医院实际状况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印件一览表副主任护师写成副主任护理师）（二）全部人员加强岗位职责、七步洗手法、心肺复苏、消防以及应急（断电）的娴熟程度。（三）临床科室的每一项工作都有相关职能科室进行督查，汇总、分析、反馈。纳入质控管理相应

29、指标、纳入绩效考核、每项都有奖惩记录。（四）对于短期内无法完成或尚未成形的项目，（单病种、新技术应用等）至少得有一个可行性机制或安排或流程来显示我们正在做这个工作。等级医院评审办公室 第3篇：评审等级汇报临县中医院二级乙等评审工作汇报敬重的各位领导、各位专家：大家好！首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热情的欢迎和最诚心的感谢！下面，就医院的基本状况和创建等级医院工作状况向各位领导和专家进行汇报：一、医院基本状况：临县中医院始建于1983年，是全县唯一的县级中医院，占地面积3684平方米，其中建筑面积2430平方米，业务用房2000平方米，医

30、院设有临床科室、医技科室、行政职能科室三大块33个科室，开放病床79张，现有职工151人，其中管理人员3人，专业技术人员121人（高级职称5人，中级72人，初级44人），工勤人员12人。2023年业务收入570余万元，其中门诊收入45万元，住院收入214万元，药品收入307万元，年门诊人次，住院2379人次。二、争创等级医院工作状况自今年开展创建等级医院以来，我院严格根据等级医院的标准和要求，不断加强医院的管理、提高医疗质量、改进医疗服务，使医院在管理、医疗质量、服务等多个方面都得到了良好的发展。1（一）提高相识、加强领导为了迎接等级医院的评审检查，我院成立了以院长秦敏为组长，纪检组长问奉文为

31、副组长，各科室相关负责人为成员的等级医院评审工作领导组，购买了山西省二级中医院评审评价标准（试行），并印发至全院各科室。多次召开领导组会议，比照评价标准进行仔细的学习和工作支配布置，在全院进行动员号召，通过学习、动员，使全院职工相识了医院评审工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有特别重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好“三好一满足”工作的重要契机，在全院形成了“人人参加创建、事事关系创建”的氛围。（二）落实责任、注意实效比照省卫生厅2023年修订的山西省二级中医院评审评价标准（试行），我院领导组结合实际，细化标准，分解任务，将指标下达到各科室，要求各项指标责任人把

32、材料、表格、数据等列出书目，分门别类规范整理，领导组副组长把关包面，科室包块包项，明确责任。对每一项工作，都进行科室自查，领导组审查、监督，发觉问题刚好整改，并在整改中提高，对管理方面刚好予以改进，技术方面予以培训提高，环境方面大力整改。（三）加强医院管理，提高运行绩效1、加强医院管理，提高法律意识。为增加全院职工的2法律意识，医院领导始终带头并组织全院职工仔细学习，驾驭国家相关法律法规，不断健全完善医院的各项规章制度，严格执行依法办院，保障了医院的正常执业活动，保证了医疗质量平安，对医务人员实行岗前培训制。2、加强领导，严格管理。以严治院，不断更新医院管理学问，提高管理水平，提出“以制度管权

33、，以制度管事”的管理方法，不断加强领导班子自身管理和学问学习，主动参与各种管理学问的学习培训，不断吸纳新思想、新理念、新方法，不断提高自身领导管理水平，解放思想、开拓创新，使医院工作走向了可持续、科学化发展的道路。3、建立健全院、科两级管理责任制及目标责任制。为充分调动职工工作主动性，院领导常常深化科室调查探讨，制定合理安排方案，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化、细化，责任到人，奖惩分明，解决了不合理安排的问题。4、加强财务管理，依法规范经济活动。在日常财务活动中，我们结合工作实际，不断完善经济核算方法，提高经济管理水平，尽可能地限制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增

34、加服务透亮度，自觉接受患者监督。5、坚持院务公开。对经营决策、经营状况、财务收支状况、医疗设备选购、人事任免、大额度资金运用、绩效考核等热点、敏感问题，实行集体探讨探讨，并在院内进行公3示。凡经营决策，大额度资金运用等重大事项或临时性、突发性、阶段性工作，随时公布；经营状况，财务收支状况等，一般在每月院科主任会上进行通报，由科主任传达至每一个职工。通过院务公开，增加了工作透亮度，提高了管理效率，促进了班子建设，保证了我院各项工作的科学、高效运行。（四）强化医疗质量与平安管理，不断提升服务质量1、把医疗质量管理放在首位。医疗质量是医院管理工作的重中之重，我们始终把它放在工作的首要位置来抓，并依据

35、上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责。成立了质控科，完善医疗质控组织，落实医疗质量定期检查考评制度，并针对查出的问题刚好做出整改。2、仔细落实核心医疗制度。各科室建立健全核心医疗登记本，严格落实三级医师查房制，交接班记录及病例探讨记录等，落实大手术病人报告审批制度，落实医患沟通等制度。3、加强对病历质量管理，严格执行山西省中医院病历书写规范。实行三级病案质量检查制度，对病历不定期进行检查、分析、总结，不断提高病历书写质量。4、加强人才建设，注意接着教化和业务培训，提高医务人员整体素养。医院领导从战略高度重视人才建设，根据医院发展规划须要，今年从社会聘请12名大专学生，在

36、一4定程度上缓解了医务人员严峻不足的问题，为加大对在职人员的培育，采纳“请进来，走出去”的方法，多次邀请上级医院专家教授来院开展手术、会诊，并选派技术骨干多次赴北京、太原等地进修深造，学习外面的新技术和新学问，使医院的业务水平有了很大的提高。与此同时，我们还加强对全体医务人员的基本理论、基本学问、基本技能的学习和培训，举办业务讲座，进行理论和技术操作考核，主动激励和支持医务人员参与各种学历及专业学问教化。5、制定整体护理实施方案并明确职责。加强晨晚间护理和交班工作，加大护理查房和督导、检查力度，定期召开护士长例会，对督导、检查出的问题刚好提出并加以整改。6、严格执行限制院内感染各项规章制度。定

37、期对科室及医疗器械进行细菌检测，组织开展院内感染学问、卫生学问讲座，加强院内感染学问培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。7、加强重点学科建设。理疗科和肛肠科设为县、市重点专科，不断加强重点学科建设，不断创新与引进医疗技术，提高医院的核心竞争力。（五）加强基础建设，改善就诊环境，便利病人就诊就医1、改进服务流程，改善全院环境。我们主动筹措资金，对医院进行重新翻新改造，重修医院大门及院内硬化，修建5院内花地，改造水冲式则所六间，解决了脏乱差的环境问题和用水、用电的担心全隐患。规范科室标识，确保正确引导患者刚好就诊，各诊区配有候诊椅，便利病人候诊休息和就医。2、多方筹资，更新设备，拓宽服务领

38、域。今年来，我院多方筹资，先后为医院添置，购买了彩超、腹腔镜、C型臂等先进设备，便利患者就医就诊。同时，我们派出技术骨干学习先进的腹腔镜等技术，不断拓宽医院服务领域，其中腹腔镜治疗小儿疝气添补了吕梁市腹腔镜技术空白。（六）加强医患沟通，构建和谐医患关系1、增加或重新修订知情同意书。为敬重患者的知情同意权和选择权，依据国家有关法律法规，结合医院的详细条件，我们重新修订了手术同意书、麻醉同意书、输血同意书等各种知情同意书，充分敬重患者的知情权、同意权和选择权，具体告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护了患者的健康权益。2、进一步完善医患沟通制度。我们制定出台了医患沟通制度，教化和

39、引导全院医务人员坚固树立“以病人为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言加强与病人的沟通，耐性向病人交代或说明病情，倾听患者意识，主动主动改进工作。3、建立医疗事故防范制度、医疗事故内部报告制度和6医疗纠纷等级制度。根据法律和有关规定妥当处置医患纠纷，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，切实维护医患双方的合法权益。4、建立完善病人投诉处理制度。刚好受理、处理病人投诉，削减医患纠纷的发生，努力提高医疗服务质量和服务水平，努力营造良好的医疗环境，确保病人在住院期间得到刚好、平安、高效、专业、优质的全程服务，从而有效融洽了医患关系。（七）深化推动行风建设，树立良好医德医风1、强化医德医风教化。我院把依

40、法治医和以德治医有机结合起来，大力弘扬白求恩精神，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统，切实开展忠于职守、爱岗敬业、开拓创新、乐于奉献的思想和职业道德教化，从主观上教化职工关切、爱惜病人，一切为病人着想。2、仔细落实医德考评制度。我们进一步修订完善了“医德医风考核制度”、“职工个人医德医风考核方法”、“药品、医疗器械、一次性材料购销管理制度”、“医务人员职业行为守则”等符合实际、便于操作的制度和规定，形成了加强医德医风考核、投诉举报、激励和惩戒等的长效机制；同时仔细贯彻执行卫生部的医务人员医德规范、八项行业纪律及省厅的十不准规定；并结合行业贿赂专项治理活动，加强对不正之风的专项治理工作，坚决杜绝了

41、“商业贿赂”7等违法违纪行为的出现。3、大力推动医疗服务公开力度，加强社会监督。为增加患者就医透亮度，我们刚好向社会公布卫生政策法规、标准规范、行政许可等重要事项和医院服务项目收费标准、药品及医用耗材价格、医疗服务流程，让患者明明白白就医，放放心心看病。同时还通过公布投诉电话号码，定期收集病人对医院医疗服务中的看法等形式，广泛征求社会各界看法，发觉问题和不足，刚好改进。三、取得的成效在等级医院创建工作的过程中，我们通过制度创新，加强管理，提高医疗服务质量，推动了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。全院的医疗平安、医疗质量等都有了进一步的提高，医患冲突大为削减，病人满足度达到95%以上；医生责

42、任心、医疗质量管理意识等都明显增加，形成了服务、质量、效益、管理一起抓的良好局面，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展。四、存在的困难和问题虽然我院通过艰辛的努力取得了肯定成效，但是仍存在许多问题：一是医院硬件达不到要求，供应室建设不符合标准，业务用房仍很惊慌，无法满意医院基本功能需求，一些医疗设备短缺，确诊率、诊疗水平有待进一步提高；二是由于具备资质的医务人员严峻匮乏，接着医学教化安排难以落8实，人才缺乏，导致医院技术发展滞后，部分学科建设缺乏带头人，专科特色无法开展；三是由于体制、机制和人才方面的状况，我们与上级兄弟医院还存在很大的差距；四是内涵建设和员工素养方面我们还需进一步加强；

43、五是便民服务措施不够完善。以上是我们的工作汇报，敬请各位领导、各位评审专家指责指正。我们深信通过这次医院等级评审，经过专家们的仔细指导，必将对我院今后的工作起到主动的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜机会，不断持续改进和完善自己，努力践行科学发展观、发扬中医药的特色优势、切实加强医院管理，更好地为人民群众健康服务。最终，祝各位领导和专家身体健康，并再次对莅临我院进行等级评审检查的各位领导、专家表示最热情的欢迎！2023年10月16日第4篇：卫生院等级评审自查报告卫生院等级评审自查报告为了进一步完善卫生院管理体制，提高服务质量，遵照青海省卫生厅关于开展乡镇卫生院和村卫生室等级评

44、审活动的通知（青卫农6号）文件要求，对我院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下：一、基本条件分值20分1、科室设置临床科室及医技科室设置齐全，各科室布局合理。目前达到6分。2、人员配备一位护理人员还未拿到执业护士资格扣除2分。无检验、放射人员扣除1分。3、房屋状况业务用房达到663平米，无职工宿舍挤占业务用房现象卫生厕所、大门、围墙等配套设施齐全。4、设备配备基本设备及病房每床单元设备配备齐全并无损坏现象。二、业务实力分值50分1、临床诊治能够担当24小时区域内急诊能够正确处理内、儿科常见病。对中毒、休克患者做出初步诊断并进行维持生命的处理，但不能进行正常住院分娩扣除4分。

45、2、开展手术卫生院未开展详细闭合性四肢骨折复位固定术、会阴裂伤缝合术、会阴切开缝合术、宫内节育器放置术、经阴道宫内取环术。扣除2分。3、诊断设备未开展胸、腹、四肢X线透视检查及拍片扣除1分。4、临床检验未开展三大常规，不能开展其他相关检验扣除3分。5、传染病防治传染病登记上报刚好无漏报。6、安排免疫按要求开展计免工作，免疫规划基础疫苗合格率大于85%，扩大免疫新增疫苗合格接种率大于80%。7、妇幼保健8、健康教化建立农牧民群众健康档案，主动进行健康教化和健康促进活动。三、卫生院管理分值30分1、业务管理执行各项技术操作规范，建立健全各项规章制度并严格执行。2、信息和设备管理根据要求进行各类信息收集、报告，根据要求进行设备和房屋管理并维护。3、卫生院无过期和三无药品。一次性医用卫生材料购进和运用有记录，所选购的物品质量符合国家的有关规定。4、对辖区内村医进行业务指导、培训督导检查。院内医用废弃物未刚好清理扣除2分。无易燃易爆及危急化学品不存在平安隐患。等级评审总分为100分，我院自查得分为分。德令哈市怀头他拉镇中心卫生院2023年3月22日等级医院评审工作汇报乡镇卫生院等级评审自查报告医院等级评审汇报材料二级中医医院等级评审工作汇报医院等级评审工作汇报（共5篇）