《CRRT的适应范围》PPT课件.pptx

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1、血液净化新技术血液净化新技术血液净化新技术血液净化新技术 连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗CRRT的新技术前前前前 言言言言CRRT的临床应用很大程度克服的临床应用很大程度克服IHD的缺点的缺点衍生衍生CRRT系列技术，应用已越来越广泛系列技术，应用已越来越广泛是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一是近年来急救医学治疗中最重要的进展之一CRRT技术有益于降低死亡率技术有益于降低死亡率 CRRT技术技术CAVH （1977）CVVH （1979）SCUF （1980）CAVHDF、CVVHDF （19841985）CAVHD、CVVHD （19871989

2、）UPA-CAVH （1989）HVHF （1992）CHFD （1995）CPFA （1998）提提提提 要要要要CRRT新技术的原理新技术的原理CRRT在重症在重症ARF中的应用中的应用 CRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 CRRT技术原理技术原理溶质清除机制溶质清除机制 弥散弥散 溶质浓度梯度溶质浓度梯度成正比成正比 溶质分子大小溶质分子大小成反比成反比 对流对流 随溶剂的跨膜运动而转运随溶剂的跨膜运动而转运 溶质分子大小成反比溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率超滤率及筛选系数决定转运速率 溶剂清除机制溶剂清除机制 对流对流 CRRTCRRT在重症在重症在重症

3、在重症ARFARF中应用中应用中应用中应用ARF伴有心血管功能衰竭伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿合并脑水肿ARF伴有高分解代谢伴有高分解代谢 水分迅速减少水分迅速减少 组织器官血供障碍组织器官血供障碍 血浆渗量骤然下降血浆渗量骤然下降 血压平稳障碍血压平稳障碍 加重或诱发肺水肿加重或诱发肺水肿 生理代偿机制生理代偿机制 加重或诱发心衰加重或诱发心衰 血血/膜反应膜反应 SIRS IHDIHD对血流动力学影响对血流动力学影响CRRTCRRTCRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARFARFARF中应用中应用中应用中应用（1 1 1 1）伴有心血管功能衰竭患者伴有心血管功能衰竭患者伴有

4、心血管功能衰竭患者伴有心血管功能衰竭患者血流动力学稳定血流动力学稳定 连续、缓慢和等渗性去除液体和溶质连续、缓慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心输出量增加末稍血管阻力和心输出量增加 清除炎症介质清除炎症介质 低温减少细胞因子的产生低温减少细胞因子的产生 随时调控水和溶质的清除参数随时调控水和溶质的清除参数CRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARF中应用中应用中应用中应用（2 2）合并脑水肿患者选择合并脑水肿患者选择合并脑水肿患者选择合并脑水肿患者选择CRRTCRRT的理由的理由的理由的理由血浆渗量缓慢下降血浆渗量缓慢下降,防止失衡综合征防止失衡综合征 血流动力学稳定血流动力学

5、稳定,保护脑灌注压保护脑灌注压CRRTCRRT在重症在重症在重症在重症ARFARF中应用中应用中应用中应用（3 3）伴有高分解代谢患者伴有高分解代谢患者伴有高分解代谢患者伴有高分解代谢患者IHD 控制氮质血症差控制氮质血症差 血液动力学不稳定血液动力学不稳定难以达到液体平衡难以达到液体平衡CRRT 安安 全全 和和 充充 分分 调调 控控 液液 体体 平衡平衡控制氮质血症好控制氮质血症好KT/V值值相相同同,CRRT比比IHD营养状态好营养状态好CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL CRRT VERSUS I

6、HD IN ACUTE RENAL CRRT VERSUS IHD IN ACUTE RENAL FAILUREFAILUREFAILUREFAILURECRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用系统性炎症反应系统性炎症反应综合征综合征(SIRS)急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征合征(ARDS)挤压综合征挤压综合征 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 心肺旁路心肺旁路 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肝性脑病肝性脑病 药物和毒物中毒药物和毒物中毒系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(

7、SIRS)(SIRS)1991年年,Accp/Sccm提出提出SIRS 机机体体的的炎炎症症细细胞胞被被某某种种损损害害因因子子过过度度激激活活后后,产产生生大大量量的的炎炎症症介介质质,最最终终导导致机体对炎症反应失控致机体对炎症反应失控系统性炎症反应综合征病因系统性炎症反应综合征病因系统性炎症反应综合征病因系统性炎症反应综合征病因感染感染(G-阴性杆菌阴性杆菌)所致占所致占50%其它原因包括其它原因包括 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 烧伤，多发性创伤烧伤，多发性创伤 出血性休克出血性休克 自身免疫性疾病自身免疫性疾病SIRSSIRS发病机理发病机理发病机理发病机理感染感染（细菌、病毒、

8、真菌等）（细菌、病毒、真菌等）起动因子起动因子（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）初级炎症介质初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和细胞内链状反应体液和细胞内链状反应二级炎症介质二级炎症介质（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克休克MODSSIRSSIRSSIRSSIRS与与与与MODSMODSMODSMODS是连续体是连续体是连续体是连续体SIRSSIRS、全全全全身身身身感感感感染染染染及及及及MODSMODS是是是是一一一一动动动动态态

9、态态连连连连续续续续体体体体，启启启启动动动动扳扳扳扳机机机机是是是是感感感感染染染染或或或或损损损损伤伤伤伤，起起起起点点点点是是是是SIRS SIRS，SIRSSIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODSMODS全全全全面面面面认认认认识识识识SIRSSIRS和和和和MODSMODS，才才才才可可可可能能能能从从从从本本本本质质质质上上上上认识认识认识认识MODSMODS，为，为，为，为MODSMODS治疗探索新路子治疗探索新路子治疗探索新路子治疗探索新路子多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (1)(

10、1)(1)(1)1973 Tilney1973 Tilney等等等等 Multiple Systems Organ failureMultiple Systems Organ failureMultiple Systems Organ failure 死亡率死亡率死亡率死亡率 94%94%1977 Eiseman1977 Eiseman等等等等 Multiple Organ FailureMultiple Organ FailureMultiple Organ Failure 死亡率死亡率死亡率死亡率 70%70%1980 Fry1980 Fry等等等等 Multiple Systems Or

11、gan failureMultiple Systems Organ failureMultiple Systems Organ failure 死亡率死亡率死亡率死亡率 74%74%多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (2)(2)(2)(2)1991 ACCP/SCCM MODS 1991 ACCP/SCCM MODS 取代取代取代取代 MOFMOF1992 Martin1992 Martin等等等等 MODS MODS 死亡率死亡率死亡率死亡率 71%71%1994 Sausia1994 Sausia等等等等 MODS MODS 死亡率死亡率死亡

12、率死亡率 60%60%内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE2,等等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质MODSBone 1998CRRTCRRT在在在在MODSMODS中应用理论中应用理论中应用理论中应用理论(1)(1)尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积种已知和未知物质在体内蓄积-自身中毒自身中毒清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒性产物，

13、机体可以维持生存CRRTCRRT在在在在MODSMODS中应用理论中应用理论中应用理论中应用理论(2)(2)全全身身性性感感染染是是由由细细菌菌或或毒毒素素引引起起的的，机机体体细细胞胞和和体体液液免免疫疫系系统统过过度度活活化化，产产生生一一些些可可溶溶性性炎炎性性介介质质，参参与与MODS的的病病理生理过程理生理过程两两者者临临床床状状态态可可用用“体体液液理理论论”来来解解释释，故故推推测测既既然然全全身身感感染染与与尿尿毒毒症症有有诸诸多多相相似似之之处处，如如能能从从血血液液中中清清除除毒毒性性物物质质对对感染一定有利感染一定有利*P50%,合并脓毒症合并脓毒症70%,吸入性肺炎吸入

14、性肺炎 90%CRRTCRRTCRRTCRRT在在在在ARDSARDSARDSARDS中的应用中的应用中的应用中的应用清除炎症介质清除炎症介质,改善预后改善预后 清除血管外肺水清除血管外肺水 低温低温,气体交换改善气体交换改善,CO2产生下降产生下降补充碳酸氢盐补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症减轻高碳酸血症挤压综合征挤压综合征挤压综合征挤压综合征(Crush Syndrome)(Crush Syndrome)(Crush Syndrome)(Crush Syndrome)二战时二战时 死亡率高达死亡率高达90%-100%唐山地震唐山地震 死亡率死亡率20%-40%近年来近年来 死亡率死亡率50%1

15、0%CRRTCRRTCRRTCRRT治疗挤压综合征治疗挤压综合征治疗挤压综合征治疗挤压综合征(Berns)(Berns)(Berns)(Berns)CRRT能清除肌红蛋白能清除肌红蛋白 (分子量分子量17800)预防预防ARFCRRTCRRT在挤压综合征中的应用在挤压综合征中的应用在挤压综合征中的应用在挤压综合征中的应用(加拿大加拿大加拿大加拿大MONTREALMONTREAL医院医院医院医院)CVVH(AN69)MYOGLOBULIN(血浆血浆)92000ug/L 28600ug/L乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒(Lactic Acidosis)(Lactic Acidosis)(

16、Lactic Acidosis)(Lactic Acidosis)乳乳酸酸生生成成量量代代表表器器官官的的总总缺缺氧氧量量,低低灌灌注注与与休克的严重程度休克的严重程度 肝脏是代谢乳酸的主要器官肝脏是代谢乳酸的主要器官 MODSMODS乳酸代谢异常乳酸代谢异常(血乳酸血乳酸4mmol/L,4mmol/L,占占11%)11%)乳酸酸中毒乳酸酸中毒 是休克的代谢标志是休克的代谢标志肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感肾上腺素受体对儿茶酚胺不敏感乳酸盐置换液和透析液乳酸盐置换液和透析液乳酸盐置换液和透析液乳酸盐置换液和透析液对乳酸代谢的影响对乳酸代谢的影响对乳酸代谢的影响对乳酸代谢的影响H F 乳乳酸酸盐盐

17、输输入入速速率率为为250-300mmol/h,可可出出现现短短暂暂性性高高乳乳酸酸血血症症,HCO-3生生成成丢失丢失 CVVHD 乳乳酸酸盐盐输输入入速速度度为为 30mmol/L,HCO3丢失丢失50mmol/d 乳酸酸中毒及肝衰乳酸酸中毒及肝衰不宜用乳酸盐置换液及透析液不宜用乳酸盐置换液及透析液急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎胰蛋白酶活化胰蛋白酶活化,消化自身胰腺组织消化自身胰腺组织 胰胰蛋蛋白白酶酶进进入入血血管管床床,作作用用于于各各种种细细胞胞,释释放放大大量量血血管管活活性性物物质质,5-羟羟色色胺胺，组组织织胺，激肽酶导致胰腺组织坏死胺，激肽酶

18、导致胰腺组织坏死,炎症反应炎症反应 血血管管弥弥散散性性损损伤伤,血血管管张张力力改改变变,引引起起心心血管、肝和肾功能不全血管、肝和肾功能不全重症胰腺炎的发病机理重症胰腺炎的发病机理重症胰腺炎的发病机理重症胰腺炎的发病机理重症胰腺炎重症胰腺炎机体炎症细胞被某种损害因子过度激活机体炎症细胞被某种损害因子过度激活产生大量炎症介质产生大量炎症介质系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)(Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS)CRRTCRRTCRRTCRRT

19、治疗急性坏死性胰腺炎治疗急性坏死性胰腺炎治疗急性坏死性胰腺炎治疗急性坏死性胰腺炎(Purcaru)(Purcaru)(Purcaru)(Purcaru)胰腺炎毒性物质未进入血液循环前胰腺炎毒性物质未进入血液循环前,应用应用CRRT 胸腔和腹腔灌注胸腔和腹腔灌注 CRRTCRRTCRRTCRRT在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用在心肺旁路中的应用(Journois)(Journois)(Journois)(Journois)凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善 炎症反应减轻炎症反应减轻 白细胞计数下降白细胞计数下降 补体活化产物下降补体活化产物下降 减少其它炎

20、症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放CRRTCRRTCRRTCRRT在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用在慢性心力衰竭中的应用对利尿剂和血管扩张剂无反应者对利尿剂和血管扩张剂无反应者 超超滤滤与与速速尿尿相相比比较较,有有效效血血容容量量的的改变更为稳妥改变更为稳妥 纠正其它生化异常纠正其它生化异常 延长等待心脏移植时间延长等待心脏移植时间CRRTCRRTCRRTCRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用精确地控制容量精确地控制容量,电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡 清除大量炎症介质清除大量炎症介质,改善改善SIRS 有足够

21、时间让肝组织再生有足够时间让肝组织再生 为肝移植创造条件为肝移植创造条件 提高存活率提高存活率CRRTCRRTCRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用超滤液中有所有的药物超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择重度药物中毒应不失时机地选择CRRT 药药物物清清除除率率与与超超滤滤率率呈呈正正相相关关，与与蛋蛋白白结合率呈反相关结合率呈反相关高高通通量量滤滤器器有有不不同同程程度度的的吸吸附附功功能能，从从而提高清除率而提高清除率CRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用(法国法国法国法国Hot

22、el DieuHotel Dieu医院医院医院医院)Pentobarbital Pentobarbital 过量过量过量过量?CVVHD?CVVHD15%15%IHDIHD 8%8%HP HP 13%13%CRRTCRRTCRRTCRRT新技术新技术新技术新技术Daytime CRRTDaytime CRRT(D-CRRT)(D-CRRT)JiDaxi(1990)JiDaxi(1990)High volume hemofiltrationHigh volume hemofiltration(HVHF)HVHF)Grootendorst(1992)Grootendorst(1992)Contin

23、uous high flux dialysisContinuous high flux dialysis(CHFD)(CHFD)Ronco(1992)Ronco(1992)Continuous plasma Continuous plasma filtrationfiltration adsorption adsorption(CPFA)(CPFA)Tetta(1998)Tetta(1998)Citrate anticoagulantCitrate anticoagulant(CAC)(CAC)Palsson(1999)Palsson(1999)日间日间日间日间CRRTCRRT方方方方 法法法

24、法日间进行日间进行日间进行日间进行CRRTCRRT超滤量超滤量超滤量超滤量12-24L12-24L各种治疗集中在日间各种治疗集中在日间各种治疗集中在日间各种治疗集中在日间夜间停止夜间停止夜间停止夜间停止CRRTCRRT日间日间日间日间CRRTCRRT优优优优 点点点点能充分清除氮质能充分清除氮质能充分清除氮质能充分清除氮质为营养治疗创造条件为营养治疗创造条件为营养治疗创造条件为营养治疗创造条件滤器重复使用减轻滤器凝血滤器重复使用减轻滤器凝血滤器重复使用减轻滤器凝血滤器重复使用减轻滤器凝血增加吸附和对流清除溶质增加吸附和对流清除溶质增加吸附和对流清除溶质增加吸附和对流清除溶质减少夜间医护工作量减

25、少夜间医护工作量减少夜间医护工作量减少夜间医护工作量降低费用降低费用降低费用降低费用,符合国情符合国情符合国情符合国情结语结语结语结语(1)(1)(1)(1)CRRTCRRTCRRTCRRT与与与与IHDIHDIHDIHD比较比较比较比较改善心血管稳定性改善心血管稳定性 维持脑灌注维持脑灌注 控制高分解代谢控制高分解代谢 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡 为营养支持创造条件为营养支持创造条件 重症重症ARF已首选已首选CRRT结语结语结语结语(2)(2)(2)(2)CRRTCRRTCRRTCRRT在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用已已发发现现CRRT能能清清除除大大量量炎炎症症介介质质和和维维持持体液平衡体液平衡 对对SIRS、ARDS、MODS和和急急性性坏坏死死性性胰腺等疾病的病理、生理产生影响胰腺等疾病的病理、生理产生影响 扩大扩大CRRT临床应用范围临床应用范围谢谢谢谢 谢！谢！谢！谢！