经皮肾镜碎石术优秀课件.ppt

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1、经皮肾镜碎石术第1页，本讲稿共30页主要内容一 定义二 解剖三 病因四 分类五 临床表现六 检查七 治疗八 经皮肾镜取石碎石术（PCNL）第2页，本讲稿共30页一 定义肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏。肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见 。肾结石多发生在中壮年，男性多于女性。第3页，本讲稿共30页二 解剖 泌尿系统包括以肾脏为主体的造尿器官和由输尿管、膀胱、尿道组成的排尿器官两大部分。其功能是将人体代谢中产生的水溶性废物连同多余水分排出体外,保持

2、机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外。第4页，本讲稿共30页肾 脏 肾是一对位于腹后壁，脊柱两侧的蚕豆形红褐色的实质性器官。内缘中部凹陷部分叫肾门，是输尿管，肾动脉，肾静脉，神经和淋巴管的出入门户。肾脏的主要功能是调节体内的水量，维持体液浓度与酸碱平衡。通过过滤血液，以尿的形式排泄废物和过剩的水来完成上述维持生命的功能。第5页，本讲稿共30页肾脏的基本解剖 肾被膜 由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。肾实质：皮质：占1/3，髓质：占2/3，第6页，本讲稿共30页肾的结构从肾脏的纵剖面可以看到，周围颜色较深的部分是皮质，里面颜色较浅

3、的部分是髓质，髓质里漏斗状的部分是肾盂。每个肾脏大约由100多万个肾单位构成，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。第7页，本讲稿共30页 肾小体分布皮质内，由肾小球和包在它外面的肾小囊组成。肾小球是个血管球，由入球小动脉分出的数十条小毛细血管弯曲盘绕而成，这些毛细血管的另一端汇集成出球小动脉。肾小囊是由肾小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分内，外两层。内层细胞紧贴肾小球；外层细胞与肾小管相连，内外两层之间的肾小囊腔与肾小管相通。肾小管，弯曲细长，分布在皮质和髓质内。肾的结构第8页，本讲稿共30页第9页，本讲稿共30页三 病因主要因素：尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态尿中抑制晶体形成物质不足第10

4、页，本讲稿共30页（一）流行病学因素（一）流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、地理等有关。上尿路结石好发于20-50岁。男性多于女性。食物中动物蛋白过多，糖，纤维素第11页，本讲稿共30页（二）尿液因素二）尿液因素1、形成结石物质排出-钙、草酸、尿酸2、尿PH改变酸性尿：尿酸、胱氨酸结石碱性尿：磷酸镁铵，磷酸钙结石3、尿液浓缩尿量减少，尿中盐类和有机物的浓度相对增高。4、抑制晶体形成的物质不足枸橼酸、焦磷酸盐等减少 第12页，本讲稿共30页（三）泌尿系局部因素1 1、尿液淤滞 晶体或基质在引流较差部位沉积，尿液滞留继发感染有利于结石形成。2 2、尿路感染 细菌、感染产物及坏死组

5、织可为形成结石的核心。3 3、尿路异物 长期留置导尿、小线头等第13页，本讲稿共30页四四 肾结石的分类肾结石的分类 1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的80%以上，以男性多见2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性多见3、磷酸钙结石：占结石的6-9%4、尿酸肾结石：占结石的6%5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%第14页，本讲稿共30页五 临床表现n疼痛是上尿路结石疼痛是上尿路结石 的主要症状。的主要症状。n血尿是上尿路结血尿是上尿路结石的另一主要症状石的另一主要症状第15页，本讲稿共30页临床表现n其它症状：其它症状：消化道症状，恶心、呕吐等；消化道症状，恶心、呕吐等；消化道症状，恶

6、心、呕吐等；消化道症状，恶心、呕吐等；膀胱刺激征；膀胱刺激征；伴感染时，伴感染时，有畏寒、发热等。有畏寒、发热等。双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。尿毒症症状。第16页，本讲稿共30页六 辅助检查实验室检查实验室检查尿常规：可有镜下血尿，伴感染 时有脓尿。肾功能测定，电解质、尿酸等。24小时尿钙、尿酸、草酸测定。第17页，本讲稿共30页影像学检查n n泌尿系平片（泌尿系平片（泌尿系平片（泌尿系平片（KUBKUBKUBKUB）：首选检查）：首选检查）：首选检查）：首选检查 优

7、点：简单、直观，优点：简单、直观，优点：简单、直观，优点：简单、直观，90%90%90%90%为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。为阳性结石，可显示。局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化n n静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVPIVPIVP）：）：）：）：决定治疗方案最根本检查决定治疗方案最根本检查决定治疗方案最根本检查决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿

8、路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。局限：局限：局限：局限：碘过敏，碘过敏，碘过敏，碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。造影剂肾毒性，结果受肾功影响。n n逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：IVP IVP IVP IVP的补充的补充的补充的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较优点：不受肾功影响，显示病变较IVPIVPIVPIVP更清楚、直接。更清楚、直接。更清楚、

9、直接。更清楚、直接。局限：侵入性检查局限：侵入性检查局限：侵入性检查局限：侵入性检查第18页，本讲稿共30页KUB+IVP（正常影像）第19页，本讲稿共30页左肾、输尿管上段结石（KUB+IVP）第20页，本讲稿共30页影像学检查nB B B B超检查：超检查：超检查：超检查：复诊的常规检查手段复诊的常规检查手段复诊的常规检查手段复诊的常规检查手段 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。石。能显示肾结构改变。石。能显示

10、肾结构改变。石。能显示肾结构改变。局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气 体干扰。体干扰。体干扰。体干扰。nCTCT、MRUMRU：作为其它检查的补充：作为其它检查的补充第21页，本讲稿共30页七，治疗 结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）大量饮水 加强运动 调整饮食（二）药物治疗（三）体外冲击波碎石（ESWL）（四）经皮肾镜取石碎石术（

11、PCNL）适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。第22页，本讲稿共30页（五）输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。（六）腹腔镜输尿管取石 适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。（七）（七）（七）（七）开放手术治疗开放手术治疗第23页，本讲稿共30页经皮肾镜取石碎石术（经皮肾镜取石碎石术（PCNLPCNL）经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击

12、波碎石术，激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术 第24页，本讲稿共30页经皮肾镜取石术适应症 经皮肾镜取石术有哪些适应症：肾、输尿管上端结石，都是经皮肾镜的适应证。l、大于2cm肾结石，2、复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；3、胱氨酸结石、ESWL无效的一种草酸钙结石。4、输尿管上段或连接部狭窄。5、取肾孟、输尿管上段的异物。第25页，本讲稿共30页术前准备1 术前准备2 手术体位的训练3 术前手术仪器、器械的准备 膀胱镜一套，经皮肾镜一套，双J管及肾造瘘管，超声弹道碎石机，电视显像系统，B超机，体位物品，3000ml装生理盐水

13、，无菌敷料包等第26页，本讲稿共30页手术步骤 1输尿管逆行置管 全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入输尿管导管至肾盂。2建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，用穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液溢出证实穿刺成功后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同轴金属扩张器顺导丝逐号扩张至F24，再推入F20.8经皮肾镜鞘，插入镜芯,观察寻找结石。3体内碎石 观察到结石后，使用超声碎石机进行碎石，将结石碎成小块随灌洗液冲出，稍大结石用取石钳取出。详细检查各肾盏，如无结石残留，顺行置入F6双J管，退镜芯，

14、置入F20肾造瘘管并退出镜鞘，缝合固定。第27页，本讲稿共30页术中注意事项1 俯卧位时应注意患者的呼吸循环及四肢循环,全麻的患者要注意保护眼睛。2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合麻醉师监测患者各项生命体征变化。3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。第28页，本讲稿共30页术后器械清洗 各器械应打开关节，在流动水下冲净表面污迹，用高压水枪冲净管腔内血迹后，放入超声清洗池内，加多酶清洗液超声清洗。超声清洗后，再用流动水和水枪冲净酶液，用高压气枪吹除管腔内水份，热吹风机烘干水份，再分类包装好，低温等离子灭菌后放入柜内备用。第29页，本讲稿共30页谢谢！WPS官方微博kingsoftwps第30页，本讲稿共30页