感染性心内膜炎2010.ppt

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1、感染性心内膜炎感染性心内膜炎南京鼓楼医院心脏科余洪松定义定义n n感染性心内膜炎（infective endocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成n n赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞生物和少量炎症细胞n n受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜腱索、心壁内膜分类（病程）分类（病程）n n急性n n中毒症状明显中毒症状明显n n病程进展迅速，数天病程进展迅速，数天数周数周n n感染迁移多见感染迁移多见n n金葡菌为主金葡菌为主n n亚急性n n中

2、毒症状轻中毒症状轻n n病程相对较长，数周病程相对较长，数周数月数月n n感染迁移少见感染迁移少见n n草绿色链球菌多见，次为肠球菌草绿色链球菌多见，次为肠球菌自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n病因n n链球菌：链球菌：65%65%n n葡萄球菌：葡萄球菌：25%25%n n急性：金黄色葡萄球菌急性：金黄色葡萄球菌n n亚急性：草绿色链球菌亚急性：草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n发病机制n n亚急性：占亚急性：占2/32/3n n因素因素n n血液动力学：血液动力学：n n器质性心脏病器质性心脏病n n心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣心瓣膜病：二

3、尖瓣、主动脉瓣n n先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭n n赘生物位置赘生物位置n n高速射流和湍流的下游高速射流和湍流的下游n n高速射流冲击心脏和大血管的内膜高速射流冲击心脏和大血管的内膜自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n发病机制n n因素因素n n非细菌性血栓性心内膜病变非细菌性血栓性心内膜病变n n短暂性菌血症短暂性菌血症n n细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n病理n n心内感染和局部扩散心内感染和局部扩散n n赘生物碎片脱落至栓塞赘生物碎片脱落至栓塞n n血源性播散血源性播散n n免疫系统激活免疫系统激活n

4、 n脾肿大脾肿大n n肾小球肾炎肾小球肾炎n n关节炎、心包炎和微血管炎关节炎、心包炎和微血管炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n临床表现n n发热发热n n最常见最常见n n弛张性低热，一般弛张性低热，一般3939，午后和晚上高，午后和晚上高n n头痛、背痛和肌肉关节痛常见头痛、背痛和肌肉关节痛常见n n心脏杂音心脏杂音n n80-85%80-85%患者可闻及心脏杂音患者可闻及心脏杂音n n基础病和基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致所致自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n临床表现n n周围体征：非特异，不多见周围体征：非特异，不多

5、见微血管炎或微微血管炎或微栓塞栓塞n n瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结瘀斑：任何部位，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和睑结膜常见膜常见n n指和趾甲下线状出血指和趾甲下线状出血n nRothRoth斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色斑：视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色n nOslerOsler结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节结节：指和趾垫出现的豌豆大的痛性结节n nJanewayJaneway损害：手掌和足底出无痛性出血斑损害：手掌和足底出无痛性出血斑自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n临床表现n n动脉栓塞：动脉栓塞：20-40%20-40%，可发生在机体的任何部位，可发生

6、在机体的任何部位n n感染的非特异性症状感染的非特异性症状n n脾大：脾大：15-50%15-50%n n贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致n n杵状指趾杵状指趾自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n并发症n n心脏心脏n n心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣心力衰竭：最常见，瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损最常发生受损最常发生n n心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房心肌脓肿：心脏任何部位，瓣周组织多见，可致房室和室内传导阻滞室和室内传导阻滞n n急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞急性心肌梗死：主动脉瓣感染导致冠脉栓塞n n化脓性心包

7、炎化脓性心包炎n n心肌炎心肌炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n并发症并发症n n细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时细菌性动脉瘤：多无症状，搏动性肿块或破裂出血时发现发现n n迁徙性脓肿迁徙性脓肿n n神经系统神经系统n n脑栓塞脑栓塞n n脑细菌性动脉瘤脑细菌性动脉瘤n n脑出血脑出血n n中毒性脑病中毒性脑病n n脑脓肿脑脓肿n n化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎n n肾脏：大多数患者有肾损害肾脏：大多数患者有肾损害自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n实验室和其他检查n n常规检查常规检查n n尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿n n血液：亚急性者正常

8、色素型正常细胞性贫血常见，血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高白细胞计数正常或轻度增高n n免疫学检查免疫学检查n n25%25%高丙种球蛋白血症高丙种球蛋白血症n n80%80%出现循环中免疫复合物出现循环中免疫复合物n n50%50%类风湿因子阳性类风湿因子阳性自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n实验室和其他检查实验室和其他检查n n血培养血培养血培养血培养：最重要：最重要n n停用抗生素后或应用抗生素前采血停用抗生素后或应用抗生素前采血n n间隔一小时以上多次采血间隔一小时以上多次采血n n每次采血量每次采血量1020ml1020mln n需氧和厌氧培养

9、需氧和厌氧培养n nX X线检查线检查n n心电图心电图n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n赘生物、瓣周并发症可以助诊赘生物、瓣周并发症可以助诊n n经食道超声比经胸超声更为敏感经食道超声比经胸超声更为敏感n n明确基础心脏病明确基础心脏病自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n诊断和鉴别诊断n n阳性血培养和超声检出赘生物对诊断有重要价阳性血培养和超声检出赘生物对诊断有重要价值值n nDukeDuke诊断标准诊断标准n n确诊确诊n n2*2*主要；主要；n n1*1*主要主要+3*+3*次要；次要；n n5*5*次要次要自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n诊断和鉴别诊断诊断

10、和鉴别诊断n nDukeDuke诊断标准诊断标准n n主要标准主要标准n n两次血培养阳性，病原菌一致，典型心内膜炎致病菌两次血培养阳性，病原菌一致，典型心内膜炎致病菌n n超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全n n次要标准次要标准n n基础心脏病或静脉滥用药物史基础心脏病或静脉滥用药物史n n发热，体温发热，体温 3838n n血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、JanewayJaneway损害损害n n免疫反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、Rot

11、hRoth斑、类风湿因子阳性斑、类风湿因子阳性n n血培养阳性，但不符合主要诊断标准血培养阳性，但不符合主要诊断标准n n超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n治疗n n抗微生物药物治疗：最重要抗微生物药物治疗：最重要n n用药原则用药原则n n早期、大量、长程、联合、静脉早期、大量、长程、联合、静脉n n病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴病原微生物不明，急性者选用金葡菌、链球菌和革兰氏阴性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者选用对大多数链球性杆菌均有效的广谱抗生素；亚急性者

12、选用对大多数链球菌有效的抗生素；经验用药：菌有效的抗生素；经验用药：内酰胺类内酰胺类+氨基甙类氨基甙类n n病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用病原微生物明确：根据致病微生物对药物的敏感程度选用抗微生物药物抗微生物药物n n外科治疗外科治疗n n严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗严重心内并发症或抗生素治疗无效时考虑手术治疗自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎n n预防n n对象：有易患因素者对象：有易患因素者n n人工瓣膜置换术后人工瓣膜置换术后n n感染性心内膜炎史感染性心内膜炎史n n体体-肺循环分流术后肺循环分流术后n n心脏瓣膜病心脏瓣膜病n n先天性心脏病先天性心脏病n n时间：可造成菌血症的手术和器械操作时间：可造成菌血症的手术和器械操作n n口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌口腔、上呼吸道手术或操作：针对草绿色链球菌n n泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌泌尿、生殖、消化道：针对肠球菌