小卒中的防治教学提纲.ppt

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1、小卒中的防治小卒中/TIA病情进展卒中卒中二级预防二级预防缺血性脑血管病缺血性脑血管病大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)致残性致残性小卒中：NIHSS3分非致残性非致残性仅遗留轻度神经功能仅遗留轻度神经功能缺损缺损 TIA：短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损不遗留神经功能缺损什么是小卒中什么是小卒中?什么是什么是TIA?小卒中小卒中(Minor stroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以轻，主要以NIHSS3作为其定义标准；作为其定义标准；TIA：2011最新最新TIA中国专家共识定义中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶

2、性缺血所致是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解；内完全缓解；小卒中和小卒中和TIA均貌似良性病变，因其均貌似良性病变，因其“非致残性非致残性”的特点，的特点，极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack Definition and Evalution of Transient Ischem

3、ic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council:Council on Association/American Stroke Association Stroke Council:Council on Cardio

4、vascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology Cardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing;and the Interdisciplonary Council Vascular Disea

5、seInterdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists neurologists J.Donald Eston.MD,FAHA,Chair:Jeffrey L.Saver MD.FAHA

6、,Vice-Chair.Gregory W,Albers,J.Donald Eston.MD,FAHA,Chair:Jeffrey L.Saver MD.FAHA,Vice-Chair.Gregory W,Albers,MD Mark J,Alberts,MD,FAHA;Seemant Chaturvedi MD.FAHA;FAAN;MD Mark J,Alberts,MD,FAHA;Seemant Chaturvedi MD.FAHA;FAAN;Edward Feldmann,MD,FAHA;Thomas S.Hatsukami.MD;Randall T.Higashida,MD,FAHAE

7、dward Feldmann,MD,FAHA;Thomas S.Hatsukami.MD;Randall T.Higashida,MD,FAHAS.Claibome Johnston,MD,phD;Chelsea S.Kidwell.MD,FAHA;Helmi I.Lutsep,MD;S.Claibome Johnston,MD,phD;Chelsea S.Kidwell.MD,FAHA;Helmi I.Lutsep,MD;Elaine Miller,DNS.RN.CRRN.FAHA.Ralph I.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAElaine Miller,DNS.RN.CRRN

8、.FAHA.Ralph I.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASA Scientific StatementAHA/ASA Scientific StatementTIA的新定义的新定义2009年年6月，美国卒中月，美国卒中协协会（会（ASA）在）在Stroke杂杂志上志上发发布了布了TIA的新定的新定义义：脑脑、脊髓或、脊髓或视视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短梗死的短暂暂性神性神经经功能障碍功能障碍核心内核心内容容时间时间限定限定组织学界组织学界定定诊断诊断临床干预临床干预预后预后TIA与脑梗与脑梗死的关系死的关系传统定义症状持续时间

9、24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新定义新定义 vs 传统定义传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）小卒中/TIA后7天内卒中复发风险高达812!Coull A,et al.BMJ.2004;328:326-328;7天 1个月 3个月卒中发生率（%）牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心

10、174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后小卒中小卒中/TIA是神经内科急症是神经内科急症!小卒中小卒中/TIA后后48h内发生卒中风内发生卒中风险最高险最高!0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology 2005;64:817-20.Registry of the Ca

11、nadian Stroke Network RCSN,https:/www.rcsn.org/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf)RACE登记，未发表数据；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 TIA加拿大加拿大中国中国目前我国小卒中目前我国小卒中/TIA的诊治领域存在的诊治领域存在“低估、误判低估、误判”现象严重；住院率现象严重；住院率仅约为仅约为6%，远低于发达国家，远低于发达国家30%左右的比例。左右的比例。中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比小卒中小卒中/TIA存在急诊低估现象，亟需重视！存在急诊低估现象，亟需重视！小卒中/TIA应强调早期

12、干预l前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；l随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、波立维的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；l与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险早期积极干预，较延迟干预显著降低90天卒中复发风险达80%！Rothwell PM,et al.Lancet.2007;370:1432-1442.早期积极干预，显著减少住院天数、住院花费和6个月致残率Lancet Neurol 2009;8:235-43运用TIA24小时诊所启动紧急

13、干预，显著降低卒中复发风险Lancet Neurol 2007;6:953-60 所有确诊所有确诊TIATIA或可能或可能TIATIA患者均立即接受卒中预防项目患者均立即接受卒中预防项目 4343例（例（5%5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗）接受紧急颈动脉血管重建治疗 4444例（例（5%5%）接受房颤抗凝治疗）接受房颤抗凝治疗2010中国卒中指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！二级预防应该从二级预防应该从急诊室开始实施！急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160小卒中/TIA早期抗栓治疗策略Kennedy J,et a

14、l.Lancet Neurol 2007;6:961969 90天内的卒中发生率天内的卒中发生率FASTER：尽早启动积极的波立维：尽早启动积极的波立维75mg+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险FASTER:Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发卒中复发率卒中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.41.9;p=0.019）阿司匹林81

15、mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+波立维75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER：早期联合使用波立维：早期联合使用波立维75mg与与ASA未显著增加颅内出血风险未显著增加颅内出血风险n(%)风险差异风险差异(95%)P*未用氯吡格雷未用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血颅内出血021%(-0.4 to 2.4)0.5颅外出血颅外出血重度重度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0中度中度02(1.0%)1%(-0.4 to 2.4)0.5轻度轻度01(0.5%)0.5%(-0.5 to 1.5)1.0所有有症状出血所有有症状出

16、血06(3.0%)3%(0.6 to 5.4)0.03所有无症状出血所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8 to 25)0.0001Lancet Neurol.2007 Nov;6(11):961-9.EARLY研究：卒中研究：卒中/TIA后后24h内早期使用内早期使用ASA+缓释缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966前瞻性、随机、开放前瞻性、随机、开放研究研究：卒中卒中/TIA后后24h内内给药给药l Late initiation gr

17、oup（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天l Early initiation group（n=283）：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗Hans-Christoph Diener,Lancet Neurol 2010;9:15966联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自结果主要来自FASTER研究数据的贡献研究数据的贡献对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在

18、MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为波立维组和安慰剂组，波立维组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案5138374425200102030405060基线基线第第1天天第第7天天CARESS:波立维波立维联合联合ASA治疗治疗7天显著降低天显著降低MES阳性率达阳性率达37.3%37.3%主要终点事件主要终点事件:在第在第2天和第天和第7天天MES+的病人数的病人数RRR 25.2%p=0.078RRR 37.3%p=0.011M

19、ES+（阳性）的病人数阳性）的病人数ASA 75 mg QDASA75mg+波立维波立维75mg QD1.Markus H,et al.Circulation.2005;111(17):223340.对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者治疗组联合治疗单药治疗 (波立维+ASA)(ASA)特征 (n=51)(n=56)任何出血2(3.9)1(1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2(3.9)1(1.8)任何再发血管事件TIA/缺血性卒中5(9.8)12(21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4(7.8)11(19.6)缺血性卒中缺血性卒中04(7.1)心肌梗死1(2.0)0值用 n(%

20、)来表示.所有比较的P0.05.CARESSCARESS：ASA单药治疗组有单药治疗组有4例卒中复发例卒中复发波立维联合波立维联合ASA组未发现大出血组未发现大出血/致命性出血致命性出血波立维波立维75mg联合联合ASA治疗第治疗第2天，天，MES的阳性率显著降低达的阳性率显著降低达42%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗波立维75mg+ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR 42%,p=0.025MES阳性患者比例Published Online Ma

21、rch 23,2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者波立维波立维75mg联合联合ASA治疗治疗7天，进一步降低天，进一步降低MES阳性率达阳性率达54.4%基线Day 2Day 780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA 75mg联合治疗波立维75mg+ASA 75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR 54.4%,p=0.006RR 42%,p=0.025Published Online March 23,2010

22、 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIRMeta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR结合 CARESS&CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于波立维联合阿司匹林Lancet Neurol 2010;9:48997MATCH亚组分析提示起病亚组分析提示起病7天内给

23、予天内给予波立维波立维+ASA联合治疗有获益趋势联合治疗有获益趋势Diener H,Lancet 2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷氯吡格雷更优更优安慰剂安慰剂+氯吡氯吡格雷更优格雷更优安慰剂和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4 Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗联合治疗3个月内的出血风险未增加个月内的出血风险未增加 1.Bath PMW,et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2.Sacco RL,et al.N Engl J Med.200

24、8;359:1238-1251急性期使用急性期使用ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和缓释双嘧达莫联合治疗疗效和波立维相当，但头痛发生率显著高于波立维波立维相当，但头痛发生率显著高于波立维l PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生卒中发生60 岁 111血压SBP 140 或 DBP90mmHg 111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间60 min22210-59 min 111糖尿病有111双重双重TIATIA（7d7d）有有-2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%-2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号-2 2总分

25、0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。Lancet Neurol.2010;9:1060-1069ABCD2与卒中复发风险与卒中复发风险Lancet.2007;369:283-292以以ABCD2评分分层为基础的急诊医评分分层为基础的急诊医疗模式，有助降低卒中发生风险疗模式，有助降低卒中发生风险Stroke.2010;41:2601-2605长期风险评估长期风险评估-ESSEN评分评分ESSEN评分主要针对血管危险因素，无评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对评分系统

26、的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估中的长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分评分)入院治疗出院出院前出院前ESSEN评分评分ESSEN :Essen Stroke Risk Score危险因素危险因素分值分值75岁岁2高血压高血压1糖尿病糖尿病1既往既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者吸烟者1既往缺血性卒中既往缺血性卒中/TIA史史1最高分值最高分值90123456789极高危高危：卒中危险4%低危：卒中危险4%ESSEN3分，应使用更强

27、的抗血小板药波分，应使用更强的抗血小板药波立维长期预防卒中复发立维长期预防卒中复发 1.2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分脑卒中危险评分。”需要更强的抗血小板药物波立维4种评分预测卒中复发的ROC曲线l第一次前瞻性研究，对来自10家德国卒中中心2381例卒中/TIA患者评价4种评分的预测价值，随访1年l结果显示4种评分均具有有效的预测价值，并优先推荐简单易算的Essen评分Weimar C,et al.Stroke 2010;41

28、(3):487-93最新前瞻性研究评价了多种危险分层工具，并优先推荐简单易算的Essen评分Essen 3分分的高危患者年卒中复发率的高危患者年卒中复发率显著高于显著高于Essen3分的低危患者分的低危患者卒中年复发率4.2%（95%CI，3.0%-5.5%）卒中年复发率卒中年复发率7.4%（95%CI，4.9%-9.8%）P=0.001Weimar C,et al.Stroke 2010;41(3):487-93ESSEN危险评分工具也适用中国人群年复发率年复发率4%年复发率年复发率1717%ESSEN-REACH注册研究ESSEN-CNSRChristian Weimar,et al.St

29、roke,2009,40:350-354.ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中复发卒中复发0.56(95%CI,0.53 to 0.58)0.57(95%CI,0.56-0.58)联合血管事件联合血管事件0.60(95%CI,0.58 to 0.62)0.58(95%CI,0.56-0.59)TAKE HOME MESSAGE小卒中小卒中/TIA是卒中预防的黄金时机，尽早采取积极的二是卒中预防的黄金时机，尽早采取积极的二级预防措施，将有助于避免随后发生无可挽回的卒中事级预防措施，将有助于避免随后发生无可挽回的卒中事件件;尽早启动短期的双联抗血小板治疗，已成为早期卒中二尽早启动短期的双联抗血小板治疗，已成为早期卒中二级预防的新策略和新方向；级预防的新策略和新方向；对于非心源性缺血性卒中对于非心源性缺血性卒中/TIA的长期二级预防，仍以单的长期二级预防，仍以单药治疗为主，各国权威指南药治疗为主，各国权威指南A类推荐波立维类推荐波立维75mg，高危，高危患者患者(ESSEN3分分)使用波立维优于使用波立维优于ASA。此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢