对凝血机制的新认识.ppt

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1、对凝血机制的新认识 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望正常内皮细胞有强烈抑血作用正常内皮细胞有强烈抑血作用内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤

2、维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-42835 X 109典型血管的剪切率典型血管的剪切率典型血管的剪切率典型血管的剪切率血管类型血管类型剪切率剪切率(s s-1-1)静脉静脉20-20020-200大动脉大动脉300-800300-800小动脉小动脉500-1,600500-1,600狭窄冠状动脉狭窄冠状动脉800-10,000800-10,000动脉血栓形成动脉血栓形成高流速、高流速、高度依赖血小板高度依赖血小板动动脉脉 T MT MP

3、GIPGI2 2 预防和治疗动脉系统血栓预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗静脉血栓形成静脉血栓形成 低流速低流速低流速低流速 对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低对血小板依赖程度很低静静脉脉 T MT MPGIPGI2 2预防和治疗静脉系统血栓预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主抗凝治疗为主 血栓的类型血栓的类型动脉系统血栓形成动脉系统血栓形成高度依赖血小板高度依赖血小板抗血小板抗血小板+抗凝治疗抗凝治疗心腔内血栓形成心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗高危患者抗凝治疗为主，低

4、危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成静脉系统血栓形成对血小板依赖较低对血小板依赖较低抗凝治疗为主抗凝治疗为主XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑XIIaXIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 凝血机制的新认识凝血机制的新认识XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa

5、 内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）修订的凝血模式修订的凝血模式XIIa血小板血小板激活激活XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白Xa 内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制肝素、低分子肝素、戊糖的抗凝机制XIIa抗凝血酶III普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低

6、分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗普通肝素、低分子肝素、戊糖抗Xa Xa Xa Xa Xa Xa 与与与与与与 抗抗抗抗抗抗IIa IIa IIa IIa IIa IIa 活性活性活性活性活性活性普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量1500015000有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量45004500 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性戊糖戊糖平均分子量平均分子量17281728只有抗只有抗XaXa活性活性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性常用抗凝药物抗凝特性v普通肝

7、素：普通肝素：有相似的抗有相似的抗XaXa与与IIaIIa活性活性v低分子肝素：法安明低分子肝素：法安明 克塞克塞 速碧林速碧林 抗抗XaXa大于大于IIaIIa活性活性v戊糖：磺达肝素钠戊糖：磺达肝素钠 只有抗只有抗XaXa活性活性v水蛭素类：比伐卢丁水蛭素类：比伐卢丁 只有抗只有抗IIaIIa活性活性XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统（接触性血栓途径）（接触性血栓途径）外源性凝血系统外源性凝血系统（自身血栓途径）（自身血栓途径）ACT可以反映药物抑制接触性血栓的能力可以反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaA

8、CT：白陶土：白陶土+全血全血APTT:白陶土白陶土+血浆血浆 不同抗凝药物不同抗凝药物不同抗凝药物不同抗凝药物抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力抑制接触性血栓的能力只具有抗只具有抗IIaIIa活性的水蛭素可明显延长活性的水蛭素可明显延长ACTACT只具有抗只具有抗XaXa活性的戊糖不延长活性的戊糖不延长ACTACT低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长低分子肝素仅轻度延长ACTACTACT同时具有抗同时具有抗XaXa与与IIaIIa活性的肝素可明显延长活性的肝素可明显延长ACTACTACT的延长与肝素类药

9、物的抗的延长与肝素类药物的抗IIa活性相关活性相关达肝素对达肝素对达肝素对达肝素对达肝素对达肝素对ACTACTACT地影响地影响地影响地影响地影响地影响抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子只灭活游离状态的凝血因子依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素和磺达肝癸钠的导管相关性血栓依诺肝素共8例：6例在末次使用依诺肝素6小时内且未使用UFH的情况下发生发生率为 6/1431=0.42%在使用了研究用UFH的依诺肝素组患者中有1例1例的PCI时

10、间未确定磺达肝癸钠共29例(磺达肝癸钠组未常规使用UFH)发生率为 29/3135=0.9%当PCI术前使用开标UFH(平均5000 U)时，仅有1 例 导管相关性血栓的报告肝素类药物抗肝素类药物抗IIa活性差异活性差异 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例 UFH:普通肝素15000100：100 Dalteparin：达肝素5000100：40 Nadroparin：那屈肝素3600100：30 Enoxaparin：依诺肝素3200100：25 Fondparinux：磺达肝睽钠1728100：0常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力常用抗凝药物预防接触性血栓的能力v普通肝素：有较强的抗普通肝素：有较强的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强v低分子肝素：有较弱的抗低分子肝素：有较弱的抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力较弱抑制接触性血栓的能力较弱v戊糖：无抗戊糖：无抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力极弱抑制接触性血栓的能力极弱v水蛭素类：有较强抗水蛭素类：有较强抗IIaIIa活性活性 抑制接触性血栓的能力很强抑制接触性血栓的能力很强谢谢谢谢