对比剂急性肾损害的进展.ppt

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1、对比剂急性肾损害的进展 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望定定义诊断断标准准发病机制病机制危危险因素因素预防防对比比剂急性急性肾损害（害（CIAKI）的定）的定义CIAKICIAKI是指接受含碘对比剂后是指接受含碘对比剂后2 23 3天内出现无天内出现无其他原因可解释的急性肾功能减退。其他原因可解释的急性肾功能减退。经过不懈努力，在过去数十年间，经过不懈努力，在过去数十年间，CIAKICIAKI在普在普通人群的发生率由通人群的发生率由15%15%降至降

2、至5%5%左右。但是，随左右。但是，随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂的临床应用增加了比剂的临床应用增加了800%800%。使其绝对发病数。使其绝对发病数呈上升趋势。呈上升趋势。在在高危人群，特别是具有多重危险因素的患高危人群，特别是具有多重危险因素的患者中发生率高达者中发生率高达5050。变量变量CIAKICIAKI发生率发生率总发生率总发生率14.70%14.70%年龄年龄70 y70 y27.30%27.30%基线基线 SCr1.5mg/dl SCr1.5mg/dl66.7066.70 基线基线 CCr60 ml/min,CCr60 m

3、l/min,27.70%27.70%心功能心功能(NYHA)(NYHA)级级41.20%41.20%糖尿病糖尿病23.50%23.50%CAGCAG显示冠脉钙化显示冠脉钙化32.00%32.00%CIAKI延延长住院住院时间、增加住院及随、增加住院及随访期并期并发症的症的发生率及死亡率。生率及死亡率。CIAKI是目前心血管、介入、是目前心血管、介入、肾内及影像等多学科医内及影像等多学科医师共同关注的共同关注的问题。定定义诊断断标准准发病机制病机制危危险因素因素预防防CIAKI诊断断标准准与基与基线值相比，接触相比，接触对比比剂后后72小小时内血清肌内血清肌酐相相对值升高升高 25%或或绝对值升

4、高升高0.5 mg/dl(44.2mol/l)（ESUR 2003）。）。基基线线SCr值值CIAKI新的新的诊断断标准准ESUR SCr升高升高 相对值相对值 25%绝对值绝对值0.5 mg/dl+SCr绝对绝对值超过正值超过正常上线常上线ESUR 2003标准准诊断断新标准诊断新标准诊断基基线线SCr值值CIAKI的新的新标记物物血清胱抑素血清胱抑素C（Serum Cystatin C）是血清）是血清半胱氨酸蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制抑制剂.分子量小分子量小,在在肾小球自小球自由由滤出出.与与SCr相比是反相比是反应GFR更好的指更好的指标中性粒中性粒细胞明胶胞明胶酶相关脂相关脂质运运载蛋白蛋

5、白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL）分子量小）分子量小,不被降解不被降解.是早期是早期诊断断CIAKI的敏感指的敏感指标。尿肝型脂肪酸尿肝型脂肪酸结合蛋白合蛋白(liver type fatty acid binding protein L-FABP)由人由人类近曲小近曲小管分泌。是一管分泌。是一过性性肾小管小管损害的害的标志物志物。CyC的高峰的高峰值出出现在介入在介入术后第后第1天，于第天，于第2、3天迅速下降。天迅速下降。因此，因此，CyC 可以作可以作为早期确定早期确定肾损害的指害的指标，可指，可指导临床医床医生早期关注那

6、些具有生早期关注那些具有发生生CIAKI风险的患者。的患者。CyC较基基线增加增加 1.0 mg/dl（女）（女）和和1.3mg/dl（男），考（男），考虑是是CIAKI的高危人群。的高危人群。130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 肾肾功能功能 eGFR mL/min/1.73 m2增加增加CIAKI、透析和死亡的风险、透析和死亡的风险McCullough PA et al.Rev Cardiovasc Med 20032011年年12月欧洲泌尿生殖影像月欧洲泌尿生殖影像协会会对比比剂安安全委全委员会更新会更新对比比剂肾病指南病指南 静

7、脉内注射含碘静脉内注射含碘对比比剂诱发CIAKI的的风险低于低于动脉内注射。脉内注射。eGFR 45 mL/(min1.73 m2)是静脉是静脉内注射内注射对比比剂诱发CIAKI的的阈值。门诊患者的患者的筛查门诊检查的的患者推荐使患者推荐使用用简短短调查问卷。卷。问卷卷调查阳阳性者性者应抽取抽取血血标本行本行肾功能分析。功能分析。Eurpean Society of Urogenital Radiology.Guidilines on Contrast Media.Version 6.0.February 2007急急诊PCI术急急诊PCI时尽快尽快实施手施手术，但，但术前前应留取留取基基线血

8、血标本，便于本，便于评估基估基线肾功能。功能。预防措施防措施 筛查危危险患者患者 最小化危最小化危险因素因素 长期随期随访预防措施防措施-最小化危最小化危险因素因素1、CM剂量及量及剂型型2、干、干预措施措施3、停用、停用肾毒性毒性药物物1、CM剂量量CM没有最小安全没有最小安全剂量！量！对于慢性于慢性肾功能不全和糖尿病而言，功能不全和糖尿病而言，少于少于30ml的的CM，也有，也有26%患者可能患者可能出出现CIAKI。CM剂量量/CrCl，比，比值高于高于3.7，CIAKI的的风险增加。增加。这一比一比值可用于前瞻性地估可用于前瞻性地估算算CM的用量。的用量。(Laskey WK et a

9、l.Am Coll Cardiol.2007)eGFR 为60mL/min/1.73 m2的患者的患者CM用量不用量不应超超过100ml。（。（2009对比比剂肾病中国病中国专家共家共识）尽量少用，尽量少用，总量量350ml 或或4ml/kg。（中国（中国经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗指南指南2012）2、CM剂型型 CM的演的演变RCH3CONHRRRIIII IIIIRRIIICOONa+/Meg+I离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺碘酞酸盐碘酞酸盐非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）碘克沙醇（威视派克）举例举例分子结构分子结构年代年代1950s1990s备注备注血液渗透

10、压的血液渗透压的58倍倍RRIIR非离子型单体非离子型单体碘帕醇碘帕醇(碘比乐）碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘海醇（欧乃派克）碘普罗胺（优维显）碘普罗胺（优维显）1980s血液渗透压的血液渗透压的2倍倍亲水性改善亲水性改善RRRII IIRCOONa+/Meg+离子型二聚体离子型二聚体碘克酸（海赛显）碘克酸（海赛显）1980s渗透压为渗透压为血液的血液的2倍倍 渗透压渗透压=血液血液平衡的平衡的Na+/Ca2+碘碘/粒比粒比 3:2碘碘/粒比粒比 3:1碘碘/粒比粒比 6:2碘碘/粒比粒比 6:1高高渗渗对对比比剂剂低低渗渗对对比比剂剂 等等渗渗对对比比剂剂一致的共一致的共识是，离子型是，离子型

11、HOCM(1500 mOsm/kg)较LOCM及及IOCM更易引更易引发CIAKI。目前已不作血管。目前已不作血管内使用。内使用。争争论的焦点是，的焦点是，LOCM(600-800 mOsm/kg)与与IOCM(290 mOsm/kg)谁更易更易诱发CIAKI？临床试验临床试验低渗对比剂低渗对比剂等渗对比剂等渗对比剂病例数病例数条件条件CIAKICIAKINEPHRICNEPHRIC(2003)(2003)碘海纯碘海纯碘克沙醇碘克沙醇129129CAG DM CKDCAG DM CKD碘克沙醇优碘克沙醇优RECOVERRECOVER(2006)(2006)碘克酸碘克酸碘克沙醇碘克沙醇30030

12、0CrCl 60 CrCl 60 ml/minml/min碘克沙醇优碘克沙醇优VALORVALOR（20072007）碘氟醇碘氟醇 碘克沙醇碘克沙醇299299冠脉检查冠脉检查 CKD CKD 53%DM53%DM无差异无差异CARECARE（20072007）碘帕醇碘帕醇 碘克沙醇碘克沙醇 414414冠脉检查冠脉检查 CKD CKD 41%DM41%DM无差异无差异ACTIVEACTIVE（20082008）碘美普尔碘美普尔 碘克沙醇碘克沙醇 148148静脉，肝脏静脉，肝脏CTCKDCTCKD碘美普尔更优碘美普尔更优PREDICTPREDICT（20082008）碘帕纯碘帕纯碘克沙醇碘克

13、沙醇248248静脉静脉CTCT，CKDCKD100%DM100%DM无差异无差异ICONICON（20092009）碘克酸碘克酸碘克沙醇碘克沙醇 145145冠脉检查冠脉检查,CKD,CKD 46%DM46%DM无差异无差异Shin DHShin DH（20112011）碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇 420420冠脉检查冠脉检查CKDCKD无差异无差异CONTRAST-AMICONTRAST-AMI（20122012）碘普罗胺碘普罗胺碘克沙醇碘克沙醇 475475Pri-PCIPri-PCISTEMISTEMI无差异无差异作者作者时间时间病例病例试验试验荟萃分析结论荟萃分析结论Solom

14、on RSolomon R20052005136513651717IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异，但碘普罗胺无差异，但碘普罗胺及碘克沙醇及碘克沙醇CIAKICIAKI发生率明显低发生率明显低于碘海醇于碘海醇McCulloughMcCullough20062006272727271616IOCMIOCM优于优于LOCMLOCMReed MReed M20092009276327631616IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。碘克沙醇优无差异。碘克沙醇优于碘克酸及碘海醇，较碘普罗胺于碘克酸及碘海醇，较碘普罗胺及碘佛醇无优势。及碘佛醇无优势。Heinrich MCHeinrich

15、 MC200920092525IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。肾功能不全无差异。肾功能不全者动脉内给药时碘克沙醇优于碘者动脉内给药时碘克沙醇优于碘海醇。海醇。From AMFrom AM20102010716671663636IOCMIOCM与与LOCMLOCM无差异。碘克沙醇优无差异。碘克沙醇优于碘海醇，但是与其他于碘海醇，但是与其他LOCMLOCM相比相比不具优势。不具优势。Mei DongMei Dong20122012312931291818动脉途径给药碘克沙醇明显降低动脉途径给药碘克沙醇明显降低CIAKICIAKI发生。静脉途径给药未现发生。静脉途径给药未现出优势。出优势

16、。CIAKI的发生率在的发生率在 IOCM及碘帕醇、碘普罗胺低于碘海醇及碘克酸。及碘帕醇、碘普罗胺低于碘海醇及碘克酸。在动脉途径给药时，。在动脉途径给药时，IOCM在降低在降低CIAKI，优于，优于LOCM；而静脉给药无差别。；而静脉给药无差别。最新最新CM使用指南使用指南荟萃萃ACC/AHA UAP/n-STEMI指南指南进行血管造影的慢性肾病患者，优先选进行血管造影的慢性肾病患者，优先选用用IOCM。2007ACC/AHA STEMI和和PCI指南指南对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病患对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病患者者,在血管造影时推荐在血管造影时推荐IOCM或除碘克酸或除碘克酸和碘海

17、醇之外的和碘海醇之外的LOCM。2009对比剂肾病中国对比剂肾病中国专家共识专家共识对拟行血管造影的慢性肾功能不对拟行血管造影的慢性肾功能不全和糖尿病患者推荐使用全和糖尿病患者推荐使用LOCM或或IOCM。2009中国经皮冠状动中国经皮冠状动脉介入治疗指南脉介入治疗指南合并轻中度或严重慢性肾病的患合并轻中度或严重慢性肾病的患者，推荐应用者，推荐应用IOCM或或LOCM。2012预防措施防措施-最小化危最小化危险因素因素1、CM剂量及量及剂型型2、干、干预措施措施3、停用有、停用有肾毒性的毒性的药物物无效无效多巴胺多巴胺钙通道阻断剂钙通道阻断剂心房利钠肽心房利钠肽L-精氨酸精氨酸N-乙酰半光氨酸

18、乙酰半光氨酸他汀类药物他汀类药物有害有害血液透析血液透析甘露醇甘露醇尚有争议尚有争议普罗布考普罗布考RAAS阻断剂阻断剂VitC氨茶碱氨茶碱袢利尿剂袢利尿剂有效有效水化水化血液超滤血液超滤CIAKI水化水化迄今唯一迄今唯一证实能有效能有效预防防CIAKI的方案的方案接受接受CM前前3 12 h，后，后612 h，最好，最好维持持24h静脉内持静脉内持续补液液扩容比口服容比口服补液更有效液更有效等等张的生理的生理盐水或碳酸水或碳酸氢钠液液优于半于半张的的液体液体观察指察指标，尿量，尿量 150 ml/h。P=0.09尹力尹力 中国介入心脏病学杂志中国介入心脏病学杂志20092009年年4 4月第

19、月第1717卷第卷第2 2期期C CI IA AK KI I发发生生率率N-乙乙酰半光氨酸（半光氨酸（NAC）NAC对CIAKI的的预防作用于防作用于2000年被年被Tepel首先首先报道道（N Engl J Med.2000;343:180-184）大量的研究及大量的研究及荟萃分析萃分析结果相果相继公布，未公布，未能得出一致能得出一致结论。争争论的焦点：的焦点：1）NAC能否降低能否降低CIAKI的的发生率。生率。2）NAC降低降低SCr继发于其减少骨骼于其减少骨骼肌肌 Cr的的释放，而非保放，而非保护肾功能的功能的结果。果。ACTACT试验：试验：4646个中心参与，迄今为止最大规模的关于

20、个中心参与，迄今为止最大规模的关于NACNAC防治防治CIAKICIAKI的多中心、随机、安慰剂对照研究。的多中心、随机、安慰剂对照研究。20082008年年9 9月月-2010-2010年年7 7月共入选月共入选23082308具有具有CIAKICIAKI高危因素并行介高危因素并行介入手术的患者。入手术的患者。ACT Investigators Circulation.2011;124:1250-1259普普罗布考布考普普罗布考具有降脂及抗氧化作用，能有效抑制人布考具有降脂及抗氧化作用，能有效抑制人类动脉粥脉粥样硬化，硬化，预防冠状防冠状动脉介入脉介入术后的再狭后的再狭窄。窄。Charact

21、eristicsProbucolGroup(n=102)ControlGroup(n=103)pScr of day 1 after procedure(mg/dl)1.06 0.401.17 0.720.187Scr of day 2 after procedure(mg/dl)1.08 0.491.27 0790.037Scr of day 3 after procedure(mg/dl)1.07 0.431.19 0.670.117Peak Scr after procedure(mg/dl)Scr(mg/dl)1.14 0.490.150.221.33 0.780.250.210.04

22、7 0.001Incidence of CIAKI7.84%14.56%0.129Creatinine concentrations at baseline and after the procedure in patients from 2 groupsThe overall incidence of Scr-based CIAKI was 13.2%，21.3%in the control group and 4.2%in the probucol group(P=0.001)。襻利尿襻利尿剂曾曾经认为襻利尿襻利尿剂有有强大的利尿及促大的利尿及促进CM排泄作用，因此被用于排泄作用，因此被用

23、于围手手术期期预防防CIAKI发生。生。此此举反而加重反而加重肾脏损害，促害，促进CIAKI发生。生。究其原因是使有效血容量减少。究其原因是使有效血容量减少。近日有学者提出，在充分水化近日有学者提出，在充分水化扩容的前提容的前提下下应用用襻利尿襻利尿剂，有利于促有利于促进CM的排泄，的排泄，减少减少CM在在肾脏停留的停留的时间。此。此举，特，特别适适用于粘滞度高的用于粘滞度高的CM。预防措施防措施-最小化危最小化危险因素因素1、CM剂量及量及剂型型2、干、干预措施措施3、停用有、停用有肾毒性的毒性的药物物3、停用有、停用有肾毒性的毒性的药物物非甾体非甾体类抗炎抗炎药氨基糖氨基糖甙类钙调钙调神神

24、经经磷酸磷酸酶酶抑制抑制剂剂二甲双胍二甲双胍 二甲双胍二甲双胍既往指南要求常既往指南要求常规停用。停用。2011年欧洲泌尿生殖影像年欧洲泌尿生殖影像协会会对比比剂安全安全委委员会指南更新：会指南更新：肾小球小球滤过率率 60 mL/(min1.73 m2)的病人接受的病人接受对比比剂时可可继续服用二甲双胍。服用二甲双胍。2012年中国年中国经皮冠状皮冠状动脉介入治脉介入治疗指南：指南：已知有已知有肾功能功能损害的患者害的患者术前停用二甲双前停用二甲双胍胍。预防措施防措施 筛查危危险患者患者 最小化危最小化危险因素因素 长期随期随访预防措施防措施-长期随期随访对已已证实的的CIAKI患者必患者必

25、须长期随期随访，适当干适当干预。总结随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂随着影像医学的发展及介入技术的广泛应用，对比剂的临床应用不断增加。使的临床应用不断增加。使CIAKICIAKI绝对发病数呈上升趋势绝对发病数呈上升趋势目前诊断标准强调：目前诊断标准强调：SCrSCr升高升高 相对值相对值 25%25%绝对值绝对值0.5 mg/dl0.5 mg/dl；同时具备；同时具备 SCr SCr绝对值超过正常上线。绝对值超过正常上线。CIAKICIAKI发病机制包括发病机制包括CMCM直接毒性作用、缺血再灌注损伤、直接毒性作用、缺血再灌注损伤、氧化应激、细胞凋亡等。氧化应激、细胞凋亡等。危险因素众多，主要危险因素众多，主要CDK DMCDK DM等。等。预防是关键。重视预防是关键。重视CIAKICIAKI的全程有效管理的全程有效管理(查危险患者、查危险患者、最小化危险因素、长期随访最小化危险因素、长期随访)。