妊娠期急性脂肪肝-赵先兰.ppt

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1、 郑州大学第一附属医院妇产科郑州大学第一附属医院妇产科 赵先兰赵先兰 13623812129 ZXL 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)孕妇一种凶险的疾病孕妇一种凶险的疾病1病例病例1 1某某某某，2626岁岁，大大专专学学历历，初初孕孕，于于20122012年年3 3月月1 1日日00:0700:07时时以以“停停经经6 6月月余余，间间断断发发热热1010天天，全全身身皮皮肤肤黄黄染染2 2天天，伴伴意意识识淡淡漠漠1010小小时时”为为主主诉诉入入省省级级医院产科。医院产科。患患者者既既往往体体健健，平平素素月月经经规规律律，孕孕期期经经过过顺顺利利，定定期期围围保保检检查查。

2、入入院院1010天天前前无无明明显显诱诱因因四四肢肢皮皮肤肤出出现现黄黄色色疹疹子子，伴伴瘙瘙痒痒，在在省省级级医医院院诊诊断断为为荨荨麻麻疹疹，未未行行治治疗疗。入入院院2 2天天前前患患者者出出现现全全身身皮皮肤肤黄黄染染，近近1010小小时时伴伴意意识识淡淡漠漠，未未伴伴恶恶心心呕呕吐吐等等症症状状。孕孕期期以以来来神神志志清清，精精神神可可，近近1010天天来来饮饮食食差差，睡睡眠可，大小便正常，体重随孕周增加。眠可，大小便正常，体重随孕周增加。2病例病例1 1入入院院查查体体：体体温温37.937.9，脉脉搏搏120120次次分分，呼呼吸吸2525次次分分，血血压压12070mmHg

3、,12070mmHg,神神志志淡淡漠漠，精精神神差差，皮皮肤肤、巩巩膜膜黄黄染染，腹腹膨膨隆隆，肝肝脾脾肋肋下下未未触触及及。胎胎心心135135次次分分，无无宫宫缩缩，宫宫底底位位于于脐脐上上三三横横指指。胎胎儿儿彩彩超超：宫宫内内晚晚孕孕，单单活活胎胎，臀臀位位。腹腹部部彩彩超超：胆胆囊囊窝窝内内稍稍高高异异常常回回声声(胆胆囊囊充充满满泥泥沙沙型型结结石石？)血血常常规规：WBC20.910WBC20.9109 9/L/L，Hb119g/LHb119g/L，中中性性粒粒细细胞胞86.9%86.9%。PLT6210PLT62109 9/L/L，血血生生化化：谷谷丙丙转转氨氨酶酶428U/L

4、428U/L，谷谷草草转转氨氨酶酶750 750 U/LU/L，尿尿素素氮氮1.9mmol/L1.9mmol/L，总总胆胆红红素素259umol/L259umol/L，结结合合胆胆红红素素234 234 umolumol/L/L。入入院院初初步步诊诊断断：1.1.妊妊娠娠合合并并肝肝损损害害 （1 1）妊妊娠娠合合并并重重症症肝肝炎炎？（2 2）妊妊娠娠期期急急性性脂脂肪肪肝肝？（3 3）胆胆汁汁淤淤积积综综合合症症？2.2.宫宫内内孕孕28+428+4周周，3.3.发发热热待待查查 4.4.孕孕1 1产产0 0。3病例病例1 1入入院院监监测测：患患者者一一般般情情况况差差，生生命命体体征征

5、不不稳稳定定。血血压压71719941994157mmHg57mmHg，彩彩超超提提示示胎胎盘盘无无异异常常，胎胎心心正正常常，腹腹软软，无无压压痛痛，阴阴道道无无出出血血，无无内内出出血血征征象象；血血糖糖 2.6 2.6 mmolmmol/L/L；尿尿常常规规：尿尿胆胆原原+，尿尿胆胆红红素素3+3+。凝凝血血功功能能：凝凝血血酶酶原原时时间间 73.00 73.00 S S，凝凝血血酶酶原原时时间间活活动动度度2.202.20，国国际际标标准准化化比比率率6.236.23，活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间171.8 171.8 S S，纤纤维维蛋蛋白白原原 0.60g/L0.60

6、g/L，凝凝血血时时间间 29.00 29.00 S S，D-D-二二聚聚体体 18.99 18.99 mg mg/L/L，纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物150.72 150.72 ugug/ml/ml，肝肝炎炎病病原原学学检检查查阴阴性性于于20122012年年3 3月月1 1日日08:0008:00分分患患者者阴阴道道出出血血（200 200 mlml），出出现现宫宫缩缩 ，20122012年年3 3月月1 1日日1010时时患患者者呈呈昏昏迷迷状状态态，全全身身皮皮肤肤黏黏膜膜重重度度黄染。黄染。4病例病例1 1于于3 3月月1 1日日10:45 10:45 娩娩一一男男死死婴婴，

7、子子宫宫收收缩缩欠欠佳佳，按按压压宫宫底底流流血血较较多多，色色红红，且且不不易易凝凝。给给予予输输血血浆浆，冷冷沉沉淀淀，止止血血，纠纠正正凝凝血血障障碍碍，输输红红细细胞胞纠纠正正贫贫血血，保保肝肝降降胆胆红红素素等等对对症症支支持持治治疗疗。病病情情呈呈进进行行性性加加重重，期期间间腹腹部部彩彩超超：肝肝弥弥漫漫性性回回声声改改变变（脂脂肪肪肝肝），胆胆囊囊壁壁增增厚厚、毛毛糙糙，双双肾肾轻轻度度弥弥漫漫性性回回声声改改变变，腹腹腔腔积积液液。于于20122012年年3 3月月4 4日日14:4514:45出出现现心跳停跳，抢救无效死亡。心跳停跳，抢救无效死亡。5 病例分析病例分析 本病

8、例的诊断是什么本病例的诊断是什么?本病例的处理有无不足？本病例的处理有无不足？有无注意到妊娠期脂肪肝的早期症状？入院有无注意到妊娠期脂肪肝的早期症状？入院 1010天前无明显诱因四肢皮肤出现黄色疹子，天前无明显诱因四肢皮肤出现黄色疹子，伴瘙痒，可自行消退，在省级医院诊断为荨伴瘙痒，可自行消退，在省级医院诊断为荨 麻疹，未行治疗麻疹，未行治疗6病例病例2 2某某某某，2121岁岁，双双胎胎，患患者者既既往往体体健健，平平素素月月经经规规 律律，孕孕期期未未做做正正规规产产前前检检查查。于于2011.04.122011.04.12因因饮饮食食不不当当出出现现腹腹泻泻，皮皮肤肤黄黄染染，伴伴腹腹痛痛

9、、纳纳差差、嗳嗳气气、无无力力，腹腹泻泻4-54-5次次/天天，呈呈稀稀糊糊状状，外外用用止止泻泻药药，具具体体药药名名不不详详。于于20112011年年4 4月月1717日日01:4401:44以以“阴阴道道流流液液伴伴阵阵发发性性腹腹痛痛2 2小小时时”为为主主诉诉入入某某市市级级医医院院，入入院院查查体体：巩巩膜膜轻轻度度黄黄染染，心心肺肺听听诊诊无无异异常常。急急查查血血常常规规WBC18.410WBC18.4109 9/L/L，HB80g/LHB80g/L，PLT16210PLT162109 9/L/L，中中性性细细胞胞百百分分比比76.1%76.1%。乙乙肝肝五五项项、丙丙肝肝抗抗

10、体体及及甲甲肝肝抗抗体体均均阴阴性性。彩彩超超：晚晚孕孕双双活活胎胎，羊羊水水过过少少。双双头头位位，BPD1 BPD1 80mm80mm，BPD2 BPD2 83mm83mm，胎胎心心正正常常。入入院院诊诊断断：1.1.胎胎膜膜早早破破 2.2.早早产产临临产产 3.3.宫宫内内孕孕36+536+5周周，孕孕1 1产产0 0 ROA,LOA ROA,LOA 4.4.双双胎胎 5.5.黄黄疸疸原原因因待待查查：急急性性脂脂肪肪肝肝？病毒性肝炎？病毒性肝炎？6.6.贫血贫血病例病例2 27入入院院后后完完善善辅辅助助检检查查，于于20112011年年4 4月月1717日日03:2503:25及及

11、03:3103:31在在会会阴阴侧侧切切下下分分娩娩2 2男男婴婴，两两宝宝健健康康。产产后后大大出出血血，量量较较多多，具具体体不不详详，给给予予米米索索前前列列醇醇片片200ug200ug含含化化，200ug200ug肛肛塞塞，缩缩宫宫素素20U20U肌肌注注、40U40U静静脉脉维维持持及及欣欣母母沛沛促促进进子子宫宫收收缩缩。5:005:00患患 者者 诉诉 口口 渴渴、乏乏 力力、胸胸 闷闷、血血 压压80/50mmHg80/50mmHg，呼呼吸吸2424次次/分分，神神志志清清，精精神神差差，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜苍苍白白，重重度度贫贫血血貌貌，四四肢肢湿湿冷冷，脉脉搏搏细细弱弱

12、，两两肺肺呼呼吸吸音音粗粗，右右肺肺呼呼吸吸音音稍稍低低，未未闻闻及及干干湿湿啰啰音音，心心率率130130次次/分分，律律齐齐，双双下下肢肢度度水水肿肿，经经心心内内科科会会诊诊后后给给予予补补液液、输输压压积积红红细细胞胞4U4U、速速尿尿40mg40mg及及地地塞塞米米松松针针10mg10mg等等对对症支持治疗。症支持治疗。病例病例2 2病例病例2 287:307:30患患者者精精神神差差，全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜黄黄染染，巩巩膜膜黄黄染染，导导出出尿尿液液黄黄染染。腹腹部部彩彩超超示示：肝肝胆胆脾脾胰胰未未见见明明显显异异常常，腹腹腔腔内内少少量量积积液液,深深约约6mm6mm。总总胆

13、胆红红素素160.12umol/L160.12umol/L，直直接接胆胆红红素素128.50umol/L,128.50umol/L,间间 接接 胆胆 红红 素素 31.62umol/L,31.62umol/L,碱碱 性性 磷磷 酸酸 酶酶 478U/L478U/L，谷谷丙丙转转氨氨酶酶189U/L,189U/L,谷谷氨氨酰酰转转肽肽酶酶84U/L,84U/L,谷谷草草转转氨氨酶酶329U/L329U/L，BUN BUN 6.7mmol/L6.7mmol/L，Cr Cr 178umol/L178umol/L。输输血血浆浆400ml400ml、压压积积红红细细胞胞2U2U，纤纤维维蛋蛋白白原原1.

14、0g1.0g静静脉脉输输入入，补补液液维维持持水水、电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡及及保保肝肝等等对对症症支支持持治治疗疗。患患者者病病情情无好转，于无好转，于9:409:40转院。转院。20112011年年4 4月月1717日日10:1010:10急急诊诊转转入入省省级级医医院院ICUICU。入入院院诊诊断断 “1.1.急急性性肝肝肾肾衰衰竭竭2.2.产产后后大大出出血血”，经经多方治疗无效死亡。多方治疗无效死亡。病例病例2 2病例病例2 29 病例分析病例分析 本病例的诊断是什么本病例的诊断是什么?本病例的处理有无不足？本病例的处理有无不足？有无注意到妊娠期脂肪肝的早期症状？于有无注意到妊娠

15、期脂肪肝的早期症状？于 2011.04.122011.04.12因饮食不当出现腹泻因饮食不当出现腹泻 分娩前也考虑到了分娩前也考虑到了“妊娠期脂肪肝妊娠期脂肪肝”的可能，的可能，但是否做了相应准备？备血、血浆、凝血因但是否做了相应准备？备血、血浆、凝血因 子等子等?10 郑州大学第一附属医院妇产科郑州大学第一附属医院妇产科 赵先兰赵先兰 13623812129 ZXL 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝(AFLP)孕妇一种凶险的疾病孕妇一种凶险的疾病11概述概述妊娠期急性脂肪肝：又称妊娠特发性脂肪妊娠期急性脂肪肝：又称妊娠特发性脂肪妊娠期急性脂肪肝：又称妊娠特发性脂肪妊娠期急性脂肪肝：又称妊娠特

16、发性脂肪 肝，是妊娠特发而且肝，是妊娠特发而且肝，是妊娠特发而且肝，是妊娠特发而且致死性的致死性的致死性的致死性的严重并发症，严重并发症，严重并发症，严重并发症，也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一也是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一本病起病急骤，病情凶险，如果对其早期表本病起病急骤，病情凶险，如果对其早期表本病起病急骤，病情凶险，如果对其早期表本病起病急骤，病情凶险，如果对其早期表 现认识不足，延误了诊断，母婴死亡率极高现认识不足，延误了诊断，母婴死亡率极高现认识不足，延误了诊断，母婴死亡率极高现认识不足，延误了

17、诊断，母婴死亡率极高本病多发生在妊娠本病多发生在妊娠本病多发生在妊娠本病多发生在妊娠2828282840404040周，尤其多见于妊周，尤其多见于妊周，尤其多见于妊周，尤其多见于妊 娠娠娠娠35353535周左右的周左右的周左右的周左右的初产妇初产妇初产妇初产妇，妊娠高血压疾病、多妊娠高血压疾病、多妊娠高血压疾病、多妊娠高血压疾病、多 胎和男胎较多发生胎和男胎较多发生胎和男胎较多发生胎和男胎较多发生病因不清，至今尚无有效的治疗方法病因不清，至今尚无有效的治疗方法病因不清，至今尚无有效的治疗方法病因不清，至今尚无有效的治疗方法12 对该病的认知过程对该病的认知过程 193419341934193

18、4年由国外两学者首次提出该病，年由国外两学者首次提出该病，年由国外两学者首次提出该病，年由国外两学者首次提出该病，1940 1940 1940 1940 年年年年SheehanSheehanSheehanSheehan对其进行了较为充分的描述对其进行了较为充分的描述对其进行了较为充分的描述对其进行了较为充分的描述 1980198019801980年前认为其是罕见的，发病率约年前认为其是罕见的，发病率约年前认为其是罕见的，发病率约年前认为其是罕见的，发病率约11 11 000000 000000，母婴死亡率达母婴死亡率达母婴死亡率达母婴死亡率达85%85%85%85%近年：发病率约近年：发病率约

19、近年：发病率约近年：发病率约16 000-110 000 16 000-110 000，孕孕孕孕 产妇死亡率降到了产妇死亡率降到了产妇死亡率降到了产妇死亡率降到了0-18%0-18%0-18%0-18%（由于对该病的逐渐认识，一些轻（由于对该病的逐渐认识，一些轻（由于对该病的逐渐认识，一些轻（由于对该病的逐渐认识，一些轻 型病人不断被发现）型病人不断被发现）型病人不断被发现）型病人不断被发现）13 发病机制及病理发病机制及病理 本病的病理特点本病的病理特点:肝脏的微滴性脂肪浸润；肝脏的微滴性脂肪浸润；大多数无明显炎症细胞浸润或坏死，但也大多数无明显炎症细胞浸润或坏死，但也 有例外有例外 其它如

20、胰腺泡细胞及肾小管上皮细胞内亦其它如胰腺泡细胞及肾小管上皮细胞内亦 常有脂肪堆积常有脂肪堆积14 临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现、诊断及鉴别诊断 临床表现差异很大。临床表现差异很大。既往认为，一经发现，既往认为，一经发现，AFLPAFLP就已经进入很就已经进入很 严重的阶段，但是，若能早期识别，临床上严重的阶段，但是，若能早期识别，临床上 也存在一些轻型的病例也存在一些轻型的病例 因此，其表现形式上，可以从轻微的症状因此，其表现形式上，可以从轻微的症状 和实验室变化，到致死性的严重系统损害和实验室变化，到致死性的严重系统损害15 临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现、诊断及鉴别诊断发病时间及相关

21、因素：发病时间及相关因素：发病时间及相关因素：发病时间及相关因素：大多发生在妊娠晚大多发生在妊娠晚大多发生在妊娠晚大多发生在妊娠晚 期、初产妇、多胎期、初产妇、多胎期、初产妇、多胎期、初产妇、多胎 男胎男胎男胎男胎多数起病急骤，进展迅猛多数起病急骤，进展迅猛多数起病急骤，进展迅猛多数起病急骤，进展迅猛消化道症状消化道症状消化道症状消化道症状:起病初期大约起病初期大约起病初期大约起病初期大约80%80%80%80%的患者表现为的患者表现为的患者表现为的患者表现为 持续性恶心、呕吐、乏力、上持续性恶心、呕吐、乏力、上持续性恶心、呕吐、乏力、上持续性恶心、呕吐、乏力、上 腹痛或头痛等不适，易与胃肠腹

22、痛或头痛等不适，易与胃肠腹痛或头痛等不适，易与胃肠腹痛或头痛等不适，易与胃肠 炎、其它肝病等消化系统疾病炎、其它肝病等消化系统疾病炎、其它肝病等消化系统疾病炎、其它肝病等消化系统疾病 混淆混淆混淆混淆16临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现、诊断及鉴别诊断 继消化道症状后出现黄疸并迅速加重：继消化道症状后出现黄疸并迅速加重：继消化道症状后出现黄疸并迅速加重：继消化道症状后出现黄疸并迅速加重：数天至数天至数天至数天至1 1 1 1周出现黄疸且进行性加重，如不终周出现黄疸且进行性加重，如不终周出现黄疸且进行性加重，如不终周出现黄疸且进行性加重，如不终 止妊娠病情迅速进展止妊娠病情迅速进展止妊娠病情迅速

23、进展止妊娠病情迅速进展迅速发生肝衰竭、肝性脑病、昏迷：迅速发生肝衰竭、肝性脑病、昏迷：迅速发生肝衰竭、肝性脑病、昏迷：迅速发生肝衰竭、肝性脑病、昏迷：出现全身出血倾向：出现全身出血倾向：出现全身出血倾向：出现全身出血倾向：如皮肤瘀点、瘀斑、呕如皮肤瘀点、瘀斑、呕如皮肤瘀点、瘀斑、呕如皮肤瘀点、瘀斑、呕 血、便血、齿龈出血血、便血、齿龈出血血、便血、齿龈出血血、便血、齿龈出血 及颅内出血等及颅内出血等及颅内出血等及颅内出血等17临床表现、诊断及鉴别诊断临床表现、诊断及鉴别诊断 常伴有不同程度的意识障碍常伴有不同程度的意识障碍常伴有不同程度的意识障碍常伴有不同程度的意识障碍:出现性格改出现性格改出

24、现性格改出现性格改 变、精神错乱、狂躁、嗜睡等，逐步进变、精神错乱、狂躁、嗜睡等，逐步进变、精神错乱、狂躁、嗜睡等，逐步进变、精神错乱、狂躁、嗜睡等，逐步进 入昏迷入昏迷入昏迷入昏迷常合并子痫前期：常合并子痫前期：常合并子痫前期：常合并子痫前期：肝肾综合症、肾衰竭：肝肾综合症、肾衰竭：肝肾综合症、肾衰竭：肝肾综合症、肾衰竭：表现为少尿、无尿及表现为少尿、无尿及表现为少尿、无尿及表现为少尿、无尿及 急性氮质血症急性氮质血症急性氮质血症急性氮质血症死产、早产、死胎及产后出血：死产、早产、死胎及产后出血：死产、早产、死胎及产后出血：死产、早产、死胎及产后出血：其它：胰腺炎等其它：胰腺炎等其它：胰腺炎

25、等其它：胰腺炎等18 实验室检查实验室检查白细胞明显白细胞明显白细胞明显白细胞明显，常在，常在，常在，常在20102010201020109 9 9 9/L/L/L/L以上，以中以上，以中以上，以中以上，以中 性粒细胞升高为主性粒细胞升高为主性粒细胞升高为主性粒细胞升高为主血清胆红素增高，而尿胆红素多为阴性，但血清胆红素增高，而尿胆红素多为阴性，但血清胆红素增高，而尿胆红素多为阴性，但血清胆红素增高，而尿胆红素多为阴性，但 阳性者不能排除阳性者不能排除阳性者不能排除阳性者不能排除血小板血小板血小板血小板、凝血功能异常、凝血功能异常、凝血功能异常、凝血功能异常低蛋白血症、肝酶升高：转氨酶轻度至中

26、度低蛋白血症、肝酶升高：转氨酶轻度至中度低蛋白血症、肝酶升高：转氨酶轻度至中度低蛋白血症、肝酶升高：转氨酶轻度至中度 升高，一般在升高，一般在升高，一般在升高，一般在300300300300单位以下，超过单位以下，超过单位以下，超过单位以下，超过1000100010001000单位单位单位单位 者少见者少见者少见者少见血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮 、血肌酐、血肌酐、血肌酐、血肌酐、血尿酸、血尿酸、血尿酸、血尿酸 、血氨、血氨、血氨、血氨低血糖低血糖低血糖低血糖19 其它辅助检查其它辅助检查影像学检查：影像学检查：影像学检查：影像学检查：肝脏的超声、肝脏的超声、肝脏的超声、肝脏的超声、CTC

27、TCTCT、MRIMRIMRIMRI等影像学检等影像学检等影像学检等影像学检 查在诊断查在诊断查在诊断查在诊断AFLPAFLPAFLPAFLP方面虽然有一定的方面虽然有一定的方面虽然有一定的方面虽然有一定的 帮助，但敏感性很差，超声的诊帮助，但敏感性很差，超声的诊帮助，但敏感性很差，超声的诊帮助，但敏感性很差，超声的诊 断率仅为断率仅为断率仅为断率仅为25%-50%25%-50%25%-50%25%-50%，CTCTCTCT为为为为45%-45%-45%-45%-50%50%50%50%，MRIMRIMRIMRI为为为为0 0 0 0肝组织穿刺活检：肝组织穿刺活检：肝组织穿刺活检：肝组织穿刺活

28、检：只有在病原学等其他方面与只有在病原学等其他方面与只有在病原学等其他方面与只有在病原学等其他方面与 急性病毒性肝炎鉴别不清急性病毒性肝炎鉴别不清急性病毒性肝炎鉴别不清急性病毒性肝炎鉴别不清 时，或某些少见病例诊断不时，或某些少见病例诊断不时，或某些少见病例诊断不时，或某些少见病例诊断不 清时才考虑肝组织穿刺活检清时才考虑肝组织穿刺活检清时才考虑肝组织穿刺活检清时才考虑肝组织穿刺活检20 治疗治疗本病的预后与治疗的早晚密切相关，保守治本病的预后与治疗的早晚密切相关，保守治本病的预后与治疗的早晚密切相关，保守治本病的预后与治疗的早晚密切相关，保守治 疗母婴死亡率极高，迄今世界上尚无产前康疗母婴死

29、亡率极高，迄今世界上尚无产前康疗母婴死亡率极高，迄今世界上尚无产前康疗母婴死亡率极高，迄今世界上尚无产前康 复的先例复的先例复的先例复的先例因此，一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻因此，一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻因此，一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻因此，一旦确诊或高度怀疑时，无论病情轻 重、病情早晚、孕周大小，均应尽快终止妊重、病情早晚、孕周大小，均应尽快终止妊重、病情早晚、孕周大小，均应尽快终止妊重、病情早晚、孕周大小，均应尽快终止妊 娠娠娠娠有力的多学科协作支持对症疗法是对该病治有力的多学科协作支持对症疗法是对该病治有力的多学科协作支持对症疗法是对该病治有力的多学科协作支持对症疗法是

30、对该病治 疗的关键，重症患者转至疗的关键，重症患者转至疗的关键，重症患者转至疗的关键，重症患者转至ICUICUICUICU21 值得深思的问题值得深思的问题是否就诊及时？是否就诊及时？是否就诊及时？是否就诊及时？是否临床识别于疾病的早期阶段？是否临床识别于疾病的早期阶段？是否临床识别于疾病的早期阶段？是否临床识别于疾病的早期阶段？医疗救治是否反应迅速？医疗救治是否反应迅速？医疗救治是否反应迅速？医疗救治是否反应迅速？所给予的支持疗法力度是否得当和监管合所给予的支持疗法力度是否得当和监管合所给予的支持疗法力度是否得当和监管合所给予的支持疗法力度是否得当和监管合 理？理？理？理？22感谢聆听！23