2005国际心肺复苏与心血管急救指南.docx

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1、2005国际心肺复苏(CPR)与心血管急救(ECC)指南目录第一部分概论(Introduction)第二部分伦理问题(Ethical Issues)第三部分CPR概述(Overview of CPR)第四部分 成人基本生命支持(Adult Basic Life Support)第五部分电生理治疗:体外自动除颤器、电除颤、心脏复律、起搏治疗(日ectrical Therapies ： Automated External Defibrillators, Defibrillation,Cardioversion, and Facing)第六部分CPR的技术与方法(CPRlbchniques and

2、 Devices)第七部分1 、辅助气道控制与通气(Adjuncts for Airway Control and Ventilation)2、心脏骤停的处理(anagement of Cardiac Arrest)3,有症状的心动过缓和心动过速的处理(Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia)4、监测和药物治疗(Monitoring and Medications)5、复苏后支持治疗(Fbstresusdtation Support)第八部分 急性冠脉综合症(Stabilization of the 用tient W计h Ac

3、ute Coronary Syndromes)第九部分成人卒中(Adult Stroke)第卜部分1、威胁生命的电解质异常(Life-Threatening 日ectrolyte Abnormahties)2、心血管急救中的毒理学(Tbxicology in ECC)3、淹溺(Drowning)4、低体温(Hypothermia)5、濒死性哮喘(Near-Fatal Asthma)6、过敏反应(Anaphylaxis)7、创伤相关的心脏骤停(Cardiac Arrest Associated With Trauma)8、妊娠相关的心脏骤停(Cardiac Arrest Associated W

4、ith Pregnancy)9,电休克和电击(日ectric Shock and Lightning Strikes)第十部分 儿童基本生命支持(Ftediatric Basic Life Support)第十二部分 儿童高级生命支持(Ftediatric Advanced Life Support)第十三部分 新生儿复苏指南(Neonatal Ftesuscitation Guidelines)第十四部分急救措施(First Aid)第一部分:概 论(Introduction)本文为2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏(CPR)和心血管急救(ECC)指南。2005 年1月23日至30日在

5、美国徳克萨斯州的达拉斯市,美国心脏学会主持召开了 2005年心肺 复苏和心血管急救学治疗建议国际共识会议,根据会议的证据评估编写了本指南。本指南将 取代2000年心肺复苏和心血管急救指南与1974年以来发表的各版心血管急救指南样,2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管 急救指南也含有增加心脏骤停和危而急性心肺疾病生存率的建议。然而本指南很多方面不 同于早先的版本。首先,本指南是在最大程度复习已发表的心肺复苏证据的基础上制定的。 其次本指南在一个新建的、透明的丄作程序下对现有潜在利益冲突进行了公开和管理。再次, 本指南进行了改进以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要 的技

6、能。证据评估程序:本指南依托的证据评估程序是在国际复苏联合会（ILCOR）的协协助下完成的,后者是由许 多国家的复苏委员会代表组成的国际社团。组建!LCOR是为了系统复习复苏学和制定循证 共识,用于指导全世界的复苏实践。本指南的证据评估程序通过国际间的努力已制定出2000 年心血管急救指南。为了启动该程序,ILCOR的代表组建了 6个工作组:基本生命支持、高级生命支持、急性 冠状动脉综合征、儿科生命支持、新生儿生命支持和一个针对交叉题目如教育的跨学科工作 组。美国心脏学会另外成立了 2个工作组分别针对卒中和现场急救（初步急救）。八个 工作组苜先确定需要证据评估的题目，再提出与题目有关的假说，然

7、后由工作组指定国际专 家作为每项假说的工作表作者。对工作表作者的要求:（1）对假说进行检索和提出关键的评 估证据;（2）总结证据回顾:（3）草拟治疗建议。随后，（Circulation. 20Q5;112:IV-l-IV-5.）. 2005 美国心脏学会.本文作为循环杂志的特别增刊可从下列网址免费获得 http:/www.circulationaha.org DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA. 105.1665501V-1作者按工作表提供的文献回顾框架完成工作表（表1）。工作表作者确定出关键性研究，并 记录这些研究的证据水平（表2）和草拟建议。如果可能，选择两名分别来自

8、美国和国外的 工作组作者,各自独立完成对每项题廿的回顾。该工作程序详见2005年心肺复苏和心血 管急救学治疗建议国际共识和伴发的评论。总计有281名工作表作者针対276项题目完成了 403个工作表。为了获取复苏学领域的反馈, 2004年12月因特网上公示了有关工作表和工作表作者利益冲突的信息,详情可查询: http:/www.C2005.2005.orgo通过刊登杂志广告和电子邮件征求了医疗保健人员和复苏学领 域的意见。随后意见被送交工作组和工作表作者,供其考虑。工作表可从下列网址査询: http:www.C2005.org。专家回顾始于2002年,个别题目先后曾在6次国际会议中进行陈述和讨论

9、,最后一次会议 为2005年共识会议。工作组和熨苏委员会每日的会议上，对证据进行了陈述、讨论和辨论 以便起草总结。会议形成的复苏学共识声明已收入ILCOR2005年心肺复苏共识文, 同时发表在2005年11月循环和复苏杂志上。指南和治疗建议:证据评估程序阶段,ILCOR工作组权衡了证据的轻币:,并制定出解释科学发现的共同声明。 如果工作组赞成常用的治疗建议,该建议将收入ILCOR2005年心肺复苏共识中的科学声明。许多ILCOR成员委员会2005年一2006年发表的指南也将以这些共识文件 作为科学基础。建议的分类方法继2005年共识会议之后,美国心脏学会心血管急救专家采纳了 ILCOR科学声明

10、并对治疗建 议进行了扩展，以构建新指南。指南制定期间,心血管急救专家使用了美国心脏学会/美 国心脏病学院（AHA/ACC）循证指南相同的分类系统。本文所用的建议分类方法见表3。该分类方法是对情景因素科学证据权重的整合,如专家评 估意见为有益、有用或有效,费用,教育和培训前景以及实施难度。表证据整合步骤按下列步骤整合所有证据:1 .复习文献,记录检索词和所检索的资料库。2 .挑选与假说有关的研究。3 .根据评估方法确定证据的水平（见表2）。4 .完成关键的评估（不好到优秀）。5 .整合证据为科学总结和可能的治疗建议。专家必须根据科学证据制定共识。步骤包括:由专家进行证据评估和工作表准备，加上20

11、05 年共识会议进行陈述和讨论ILCOR工作组对2005年心肺复苏和心血管急救学治疗建议国 际共识一文进行讨论及制定1,对于特定建议和流程的推荐类别,由美国心脏学会心血管 急救委员会和分组委员会进行回顾和讨论,由美国心脏学会心血管急救委员会和分组委员会 对评论终稿进行回顾和批准。盲法同行评议,美国心脏学会科学咨询和协调委员会冋顾和批 准发表表2,证据水平水平1随机临床试验或有确切疗效的多个临床试验的荟萃分析水平2小样本或显著性疗效较少的随机临床试验水平3前瞻性,对照,非随机的队列研究水平4历史性,非随机的队列或病例一对照研究水平5病例系列;同类病例收集,无对照组水平6动物研究或力学模型研究水平

12、7由现行的为其他目的收集的资料推断，理论分析水平8合理推测（共识）;循证指南以前的常规1类建议，有高水平前瞻性研究支持该操作或治疗,并且实际危险超过引起损伤的可能性。 Ila类建议,证据的权重支持该操作或治疗，并且认为该治疗可接受和有用。理想屮，所有心肺复苏和心血管急救建议均应根据大型前瞻性随机対照临床试验制定,因为 其能够发现治疗对长期生存率的真实影响，并且属于I或Ha类。实际中只有少数临床复苏 试验能够充分证明对出院后整体生存率的影响。因此，专家们经常需耍根据下列结果制定建 议:结果中性的人体试验、非随机化或回顾性的观察性研究、动物模型或外推法。当证据表 明仅能短期受益于该治疗时（如证据定

13、义乙胺碘吠酮治疗无脉性心室颤动所致的心脏骤停） 或者当阳性结果来自较低水平证据时,建议一般归为11b类。11b类建议可分为2类:可选用的和尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用。可选 用的干预措施通过下列词语可识别,例如“可以考虑”或者“可能有用”。专家认定的干预 措施可通过诸如“我们推荐”这样的词语识别。流程本指南含有12个美国心脏学会心肺复苏和心血管急救流程，重点关注必要的评估和推荐用 于治疗心脏骤停或危重情况的干预措施。这些流程采用相同的模板制作，分别以特定的形态 和颜色框表示。框的颜色和形态不推荐记忆,对于流程的使用也非必要。但是为了响应美国 心脏学会培训网络和临床医师的请求，我们还是

14、対所用模板进行了简单叙述。根据框的形态能够区分操作框和评估框。直角矩形的框表示干预或治疗（即操作）;圆角矩 形的玫瑰色框表示评估步骤,通常为对关注的问题作出个决策。表3.建议所采用的分类方法和证据水平I类:收益 风险、应该执行/实施的操作/治疗或者诊断性试验/评估。Ila类:收益 风险、执行操作/实施治疗或者执行诊断性试验/评估是合理的适当的。11b类:收益。风险、操作/治疗或者诊断性试验/评估可以考虑。III类:收益风险、操作治疗或者诊断性试验/评估不应执行/实施。无益和可能有害的。 分类不确定。刚刚开始的研究研究的持续部分下一步研究前不推荐（例如不能推荐支持或反対）根据框的颜色可以区分措施

15、的类型。如 上所述，玫瑰色框表示评估步骤。一般而言,包括电学或药物在内的治疗位于蓝色框内，而 普通操作步骤位于黄褐色框内。为了强调好的基本心肺复苏是所有心血管急救规则基础的重 要性,包括开放气道支持、人工呼吸和心脏按压在内的操作步骤均位于绿色框内。此外，所仃高级心血管生命支持（ACLS）和儿科高级生命支持（PALS）规则也位丁绿色“提示”框 内,以协助临床医师能够回忆起有用的信息,包括心肺复苏的基本原理在内。框颜色编码的 规则并非绝对，因为许多框可能是几类措施的混合。有一:个规则具有独特特征。在基本生命支持（BLS）医疗保健人员成人和儿科规则中,仅能 由医疗保健人员完成的措施将用虚线标识出。在

16、高级心血管生命支持（ACLS）心动过速规 则中，个别框内印有网格（网格框中的内容比常规内容更加显眼）。网格框内的措施应在医 院内完成或者应在容易获得专家会诊时进行。非网格框中的信息可适用于院外或院内。 ACLS心动过速规则中，为了更容易区分宽QRS波群和窄QRS波心动过速措施，宽QRS 波群心动过速治疗框选用了黄色暗影，而窄QRS波群心动过速治疗框选用了蓝色阴影。 利益冲突的管理复苏学领域世界顶尖专家通过从事和发表研究及相关学术著作已经确立其专家地位。些研 究者的工作获得企业的赞助，因此可能产生利益冲突。为科学研究赠款和给予其他形式的支 持、演说费以及酬金也可能产生经济上的利益冲突。非经济性利

17、益冲突包括非现金实物支持、 对个人想法给予智力合作或智力投资，以及那些研究者已经投入相当可观时间的长期研究项 目。为了确保证据评估和共识制定过程的客观性和可靠性，美国心脏学会在2005年共识会议之 前就已对美国心脏学会心血管急救利益冲突（COI）政策进行了修改,以确保潜在的利益冲 突能够充分公开和综合管理。在证据评价过程和2005年共识会议期间,专门制定了一个用 于管理潜在利益冲突的工作程序。每位演讲者在每次发言、提问和讨论期间,其CO1声明 将在块专用的屏幕上显示。COI政策的详细内容可参阅本文附录中的评论和ILCOR2005 心肺复苏共识中相应的评论。本文编辑和科学志愿者所公开的潜在利益冲

18、突已在附录中列 出（附件4）编写和评审本文的心血管急救委员会和分组委员会成员所公开的潜在利益冲 突,也以COI附录的形式在网上列出（可查询网址:http:/ www.C2005.org）工作表作者的 潜在利益冲突已包含在各个工作表中,通过下列网址可获得:http:/www.C2005.orgo 新进展指南中最亜要的变化在于简化了心肺复苏程序,并且在心肺复苏期间增加了毎分钟胸外按压 的次数和减少胸外按圧的间歇。下面是本指南的些最重要的新建议：（1）、删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估:对非专业急救者的培训改为 遇到呼吸停止的无意识患者时,先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压（第4和

19、11章）。（2）、.简化了人工呼吸的程序:所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球囊一面罩，或 球囊对高级气道）均应持续吹气1秒以上,保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显抬高（第4和11章）。（3）、删除了对非专业急救者在无胸外按压时的人工呼吸训练（第4和11章。（4）、建议对所有年龄（新生儿除外）的患者实施单人急救时，单次（一般的）按压/通气 比例为30:2。该建议目的在于简化教学和提供更长时间不间断胸外按压（第4和II章）。（5）、.由医疗保健人士实施的儿科基本生命支持指南，将“儿科患者”定义修改为青春期前 患者（第3和11章）,但是由非专业急救人员应用的儿童心肺复苏指南（1到8岁）没有变

20、 化。（6）、增加强调胸外按压的市:耍性:急救者应被授以用按压、快速按压”（每分钟100次 的速率），保证胸廓充分冋弹和胸外按压间歇最短化（第3,4,和11章）。（7）、建议紧急医疗服务（EMS）人员对无目击者的心脏停跳患者除颤前,可考虑先行约5 组（约2分钟）心肺复苏，特别是在事发地点由呼叫到EMS抵达反应时间超过4到5分钟 时（第5章。（8）、无脉性心脏停跳患者治疗期间，推荐两次心跳检查之间给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏（第5、7.2和12章。急救者不应在电击后立即检査心跳或脉搏一而是应该重新 进行心肺友苏,先行胸外按压,而心跳检查应在5组（或者约2分钟）心肺复苏后进行。（9）、推荐所

21、有的急救措施,包括高级气道开放（例如气管内导管,食管气管导管 Combitube,或喉部面罩气道LMA）、给药和对患者重新评价时,均应保证胸外按压间隔 最短化。推荐无脉性心脏骤停治疗期间应限制对脉搏的检查（第4、5、7.2、11和12章）。（10）、,心室颤动/无脉性室性心动过速治疗时，推荐电击1次后而非电击3次后立即进行心 肺复苏（开始胸外按压）:这是因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率,并且已知道如 果首次的电击失败,给予胸外按压可以改善氧供和养分运送到至心肌,使得随后进行的电击 更可能除颤成功（第5、7.2和12章）。（11）、增加强调新生儿熨苏时通气的重要性,不再强调应用高浓度氧气的

22、重要性（第13章）。 12）、.再次确认符合国立神经病及屮风研究所（NINDS）入选标准的急性缺血性卒中患者静 脉应用纤溶剂（tPA）能够改善预后。tPA应由医师在下列条件时使用:定义清楚的协议书、 经验丰富的小组和卒中监护的机制保证（第9章）。（13）、新的现场急救建议（第14章。本指南的上述及其他新进展的详细资料请参阅附录中的评论2005年美国心脏学会心肺复 苏和心血管急救指南主要变化以及文中提及的指南相关章节。2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南屮的建议，证实了许多措施的安全性 和有效性,认为其它措施可能并非最佳,并且对证据评估过的新治疗进行了推荐。这些新的建议并不意味先前应用

23、的指南不安全。此外帀要的是指出本指南并非适用所有 条件下的所有急救者和所有患者。复苏的指挥者可以需要根据具体情况调整对指南的应用。 未来趋势心脏骤停存活的最重要决定因素是现场有受过训练的急救者,并目.这些急救者已经作好准 备、乐意、有能力和装备充分去行动。尽管最近证实低温可以改善某些心室颤动心脏骤停患 者的院外生存率,但是大多数级生命支持技术都不能改善心脏骤停患者的预后或者仅仅证实 可改善短期生存率（如住院期间）。实际上,高级生命支持治疗对于生存率的任何改善均小 于在社区内成功推广非专业急救者心肺复苏和自动体外除颤项目所取得的成果。因而,应该将改善对非专业急救者的教育作为我们最大的任务。我们必

24、须增加对心肺复苏的 教育,增加授课的有效性和效率,改善对技能的记忆和减少基本和高级生命支持急救者实施 时的障碍。复苏项目必须建立持续质量改善的程序,以减少开始心肺复苏和电击所需要的时 间和改善心肺熨苏的质量。美国心脏学会及其协作组织将本指南作为制定各种培训材料的基础。一旦培训资料生效,最 重要的步骤是将其送到急救者的手中,供其学习、记忆和实施心肺复苏和心血管急救技能。 第二部分 伦理问题（Ethical Issues）急诊心血管病的目标是挽救生命,恢复健康,减轻痛苦,减少残废和临床死亡。CPR的决定 常常是抢救者在几秒钟内做出的，抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此, 进行CPR

25、时,有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供个这样的指 引,即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。伦理原则:做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作 用,但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。病人自主原则:病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受何种治疗措施,并做出认可或拒绝的决 定。成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。 正确决定的形成,耍求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、 选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施,并能正确估计

26、相关的决定。当自决 力受到暂时的些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时,这种决定权应暂时中断。当病人的 具体情况不明时,急诊处理应按常规进行,除非已完全澄清病人的意愿。遗嘱，生活意愿和病人自决权:遗嘱是个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/ 她的交谈、E面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权 限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比U头遗嘱更可靠。生活意愿是病人给医生的,授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生 活意愿清楚表明病人的意愿,在很多地方具有法律效率。生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况

27、可能随时间而变化。 1991年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗 机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。代理人（监护人）的认定:当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多 数州都已制定了相应的法律,明确认定代理人/监护人,可以为无行为能力的病人，做出何 种医疗措施的决定。法律认定以下人员，可以作为个先前没有遗嘱的人的代理人:（1）配 偶（2）成年子女;（3）父母;（4）亲属:（5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决 定的指定者:（6）法律认定的专门健康照料者。另外,代理人应该依照病人的最佳意愿做出 决定。在对儿童作决定时

28、，应作出有利于其成长的决定，如果可能，应征询他们自己认可健康决定。 尽管18岁以下年龄很少有决定他们自己健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也 就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕）,与较大孩子自己的意 见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自己的意见有冲突时，应全面考虑各种利弊努力 解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。无用原则:如果不能达到医疗冃的，那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。 某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不 合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同,则医生有权拒绝这种医

29、疗服务要求。个 典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外,医务工作者没有义务为个 即便做了 CPR和高级生命支持（ACLS）没有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢复循环）。 除此之外的临床情况,以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人,都该作复苏。认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况,将决定CPR是否恰当。如果预 期不可能存活,CPR足不恰当的。假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重, 病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。不复 苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗, 并应该

30、收集更多的有关资料,以确定生存可能和预期临床过程。停止和不进行CPR标准科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性（见part7。5： “复苏后支持”）。俄 了这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非：病人有有效的不复苏遗嘱（Do大Not Attempt Resuscitation, DNAR）病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑）尽了最大治疗努力脏器功能恶化,没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性 休克）在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进 行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是:极早产（胎

31、龄在23周以下或出生体繭在400g 以下者）和无脑儿。终止复苏:做出终断复苏决定,医生应认真考虑诸多因素,包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、 合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。这些因素屮没有单独的一种或儿个组合可 以明确预测预后。目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救,可以提高复苏成功率。 许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。许多复苏结果报道，病 人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。经验丰富的医生，如果在明 确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。对新生儿，在规范、正确的复苏10分钟后,仍无生命征象时,应

32、停止复苏。在大于10分 钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。过去,在延长复苏时间和使用2剂量的肾上腺素后循环不恢复者,被认为不可能存活。但延 长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。在反复发作性、难治性室颤或室速的 新生儿和儿童，药物中毒者,低体温者应延长复苏时间。在缺乏好转迹象,延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间,如果臼主循环恢复，延长夏 苏时间是恰当的。其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺），应考虑延长复苏时 间。DNAR指令（Do Not Attempt Ftesuscitation order）不象其他医学干预措施,CPR的开始无需医生的指令,基于

33、急救处理的间接认同。停止CPR, 医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR 与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属，即使停止 复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。主治医生应在病人的病历上.书面写h DNAR,并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。限制 性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施（如使用升压药、血制品、或抗生素）。DNAR 指令应注明包含哪些不施行措施。份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇 痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。有些病人可能 选择接受除颤和胸外按压，

34、但不接受插管和机械通气。头DNAR指令是不可按受的,除非医生不在场,护士接到医生的DNAR电话并确认医生 会及时补鉴该指令。DNAR应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗 计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、 皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状）应持续进行。DNAR指令不暗含其他形 式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明,并通知工作人员。手术前,麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令，以决定其在手术室和 术后恢复室时是否适用该指令。有D

35、NAR指令的病人开始CPR对DNAR指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性 死亡（下表）者,应尽力快速提供复苏措施,除非或直到他们接到具有法律效率的说明（明 确的遗嘱、DNAR指令、或合法监护人指令）不进行处理。医院以外，DNAR指令仅适用于 没有生命征象者。停止生命支持停止生命支持对家属和医务人员，在情感上都是很复杂的。不进行和停止生命支持在伦理匕 是相当的。如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标，或如果继续治疗的负担超过其 利益时,确定终止生命后,决定停止生命支持是有理由的。有些病人在心脏骤停和自主循环恢复（ROSC）后意识不再恢复。大多数成年病人，在心

36、脏 骤停后持续昏迷（格拉斯哥积分-GCS5分）超过2-3天，其预后可准确预测。特殊物理 检査或实验室检查有助于进步判断。项包含33份研究的低氣缺血性昏迷资料Meta分 析表明,以下三个因素与预后差相关:第3天没有瞳孔対光反射第3天无痛觉反应对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷,但肌张力正常的病人,且超过72小时者入 最近一个包含11项研究1914病人的Meta分析发现，24-72小时后检查5个临床征象中含 有4个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差:24小时缺乏皮层反射24小时缺乏瞳孔对光反射24小时缺乏痛觉躲避反射24小时缺乏主动反应72小时缺乏主动反应这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。

37、病人在不可治的疾病终末期，不论反应有无，应保持其舒适和尊严。治疗主要帮助其减少疼 痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。对这些病人逐渐增加麻醉药和镇静 剂量减轻疼痛和其他症状，即使这些措施伴随缩短病人生命时间，在伦理上是可接受的。 院外病人不作CPR与停止CPR相关的问题BLS培训强调心脏骤停后的第一目击者开始CPR医务工作者提供BLS和ACLS作为其部分 职责。对此规则有儿个例外:病人已经死亡，没有任何可逆性征象的死亡（即明确的死亡、尸斑、断头或腐尸）进行CPR可能造成施救者自身身体伤害病人/监护人明确表明遗嘱（DNAR）有不做复苏的愿望普通施救者和医生基现场或预期神经状况,均不

38、能判断心脏骤停者现在或将来的生活质 量,而且这种冒然判断通常是不正确的。生活质量不能作为CPR的标准，因为不可逆性脑 损害或脑死亡这种情况，不可能做出可靠的评估或预测。院外DNAR协议应让所有相关人员（即医生、病人、家庭成员、恋人、院前医务工作者） 了解。遗嘱有多种形式（即医生在床边的记录、份辨认卡、身份手镯、和其他当地急诊医 疗服务机构EMS认可的凭证）理想的EMSDNAR表应随病人的转移而随身携带，加上院前DNAR指令，表格应向的S提 供直接信息,即在病人无脉和呼吸停止时，是否开始或继续生命支持措施。院前高级指令设置列举重要号码，心脏骤停呼叫911 （注：国内为120）时告知还有慢性病、疾

39、病晩期、或已 有书面遗咽（DNAR指令）。州和其他机构针对院前DNAR和遗嘱有不同的规定。有时,DNAR 与家庭成员意见分歧,难以决定是否开始CPR时,EMS人员应开始CPR和ACLS,如果有 理由相信：有确切理由怀疑DNAR或遗嘱的有效性病人改变他或她的决定病人的最佳利益可疑有时在复苏开始几分钟后,家属或其他医务人员会赶到,并确认病人曾明确表示不作复苏的 愿望。当其他信息确认后,CPR和其他措施可以中断。如果院外发生猝死，家庭成员可能关心EMS工作人员不遵从院内已开的医嘱指令。这时可 要求医生开具院外恰当形式的DNAR指令,用于在可能发生的院外EMS行为。该DNAR指 令在EMS工作人员到达

40、处理病人时提供,并具可操作性。在DNAR没有给EMS人员提供时， 复苏仍应进行。为防出现进退两难,病人的私人医生应提供该指令。在院前BLS时终止复苏已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之情况:有效的自主循环和通气恢复已转到个更高水平的医疗救助人员,他可以决定复苏对该病人无效已出现可靠的不可逆性死亡征象施救者由于体力不支,或环境可能造成施救者自身伤害,或由于持久复苏影响其他人的生命 救治发现有效的DNAR指令在大多数州,除颤器是救护车必备的标准装备，因此，在缺乏ACLS后缓,持续CPR后仍无 可除颤的心律时,可作为个帀:要的停止BLS的标准。对ACLS不能快速到达或可能较长时 间到时,州或

41、当地BVIS机构应当制定开始和停止BLS的程序/规范，现场环境、资源和施 救者的人身安全应考虑在内。心脏骤停病人的转运如果EMS不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏，工作人员可能被迫转移心赃骤停者 到个已确认难以完成BLS/ACLS的医院,这种行为是不道徳的。这种情况可能产生如下困难:如果认真执行BLS和ACLS处理程序无法成功救治院外病人, 那医疗机构如何用相同的处理成功救治病人? 一系列持续性研究表明,持续CPR转运病人 存活出院者1%。延迟或象征性复苏,也叫“慢代码”（即提供无效复苏）,表现出提供不正确的CPR和ACLS。 医务人员这种违反伦理诚信的消极的做法,破坏了医患/护患关系。大

42、多EMS机构制定了院外终止复苏的议案，规定了宣布死亡和确定非EMS车辆转运。EMS 工作人员应被培训成注重对家庭成员和朋友的关心。提供家庭情感支持尽管我们努力了,但大多数复苏仍然失败。富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯,是 复苏工作的个重要部分,应注重文化、宗教和家庭情况。在抢救复苏某个小孩或其他亲属时,家庭成员常不在场。调查表明,医务工作者一定范围内 将有关抢救复苏的情况向家属阐述,须要注意儿种可能的情况:家庭成员变得脆弱或关心复 苏过程,家庭成员可能昏厥,增强其对法定义务的法律责任。然而,几项研究表明,大多数家庭成员希望亲人在复苏时自己能够在场。无医学基础的家庭 成员指出,能在亲人旁边

43、并向其作最后的道别是一种安慰。家庭成员还表示,这将帮助他们 调整对相爱的亲大的死的情绪,大多数大表示他们将继续这样做。几个针对家庭成员的回顾 性的研究指出，大多数家庭成员表示,这将向死者表达种爱意，并减轻自己的痛苦。大多 数被调查的父母表示,希望能给予是否在场见证他们小孩复苏的选择。然而,尚缺乏有关受伤害和受益的有效循证文献,有选拝地提供家庭成员在复苏现场的机会, 似乎是合理的和值得的（假设父母，如果是成年人，之前并未拒绝）。复苏过程中,复苏队 伍成员应关注在场的家属,安排工作人员回答家庭的提问,澄清信息,提供舒适场所。 器官和组织捐献伦理ECC支持器官和组织捐献问题。EMS机构主管应考虑他们

44、机构内的器官捐献程序:需要本区域内已宣布死亡的捐献者捐献组织如何从病人亲属那里得到器官和组织捐献的许可如何清楚制定程序以利器官和组织将公平地向院内和院内病人提供在器官获取时面对的法律和社会价值冲突研究和培养问题利用刚死亡的病人作为培训材料,成为重要的伦理和法律问题。刚死亡的病人的家庭成员的 赞成是理想和值得尊敬的,但在心脏骤停时并不总可能或可实践。支持研究者表示这种情况 下,强制同意有益于更好地为活人服务。其他人认为没必要得到（家属）认可,因为尸体已 不具备人的特征，没有自主性和意愿。这种观点并没有考虑到对家属的潜在伤害，他们也许 会反对利用刚死去的亲人做研究或培训,这种观点还未顾及同意与不同

45、意使用尸体的文化差 异。使用心肺骤停病人进行临床研究是有挑战性的。通常牵涉人体的研究要求得到亲人的赞成，或者在一些地方，得到法定监护人的认同。有些 研究实施前要得到认同是不可能的，因此这种研究更具挑战性的。根据已经发表的研究结果， 认可这种研究的价值，政府,尽管FDA和NIH制定了规则，在某些情况下，允许进行这种 研究需要得到审批。严格的预研究，专家咨询加公众咨询，详细的研究方法学公示。研究者 必须致力于无私的必要的复苏研究，并经公众论证。承认目前实践缺乏循证依据，并阐述研 究的益处。1996年国会通过了健康保险可行性法案,即通常的HIPPA。与其名称样，HIPPA的立法 目的之一,是确保可行

46、性和对健康保险的覆盖，但其后几年作了修订，包括保护病人的私人 信息保密性和保存他们的医疗记录。详细请查看:http:/www.hhs.gov/ocr/hipaa/finalreg.htmlo医务人员涉及培训和研究,必须认真保守病 人秘密，保证病人资料的机密性。说明:由于国内医患纠分越来越多，特别关心伦理问题，故译了这部分，供大家分享，但因 时间他促，水平有限，一些内容可能存在错译、误译，发生歧义时，请查阅英文原文。 第三部分CPR概述（verview of CPR）我们已经知道CPR不只是个单独的技巧而是系列的评估和干预。最近我们才知道心脏 骤停不是个单独的问题,而CPR应该根据心脏骤停的病因

47、而变化。在2005共识会议研 究者讨论了心脏骤停所有的诊断治疗方面，虽然最后回到最初的问题：我们怎么样才能让旁 观者和健康护理人员把CPR学得更好?突发心脏骤停是加拿大和美国死亡的首要病因。虽然对每年院外突发心脏骤停的死亡人数测 定变化很大。从疾病控制和预防中心的数据测定表明在美国大概毎年有330000病人因为冠 心病死于院外和急诊室。其中大概25000人死于院外。在南美的突发心脏骤停病人的发生 率是千分之O.55o心脏骤停和存活链:大多数突发心脏骤停患者表明室颤在骤停某些点发生。室颤的一些阶段已经被描述。如果除 颤在虚脱后的前5分钟执行，那复苏最可能成功。因为打电话给急救医疗服务系统和他们

48、到现场的时间通常大于五分钟，而达到高存活率取决于CPR的群众训练和组织良好的群众 除颤程序。复苏者CPR和体外自动除颤仪计划的最好结果是发生在已控制的环境，有训练的有目的人 员,有计划和实践的反应,并且反应时间短。这些环境的例子有机场,航线,娱乐场所，医 院（详见第四部分成人基本生命支持）。据报道，在有组织的CPR和体外自动除颤仪计划下， 院外的室颤和突发心脏骤停的存活者有显著改善。对于体克前后来说突发心脏骤停是个重要事件。当对室颤所致突发心脏骤停实施抢救时， 心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者生存率。心肺复苏应当被用直到使用自动除颤仪或人工 除颤仪。若是室颤发生五分钟没有治疗，通过有效胸外按压的心肺复苏将血液输送到冠脉及 脑部，预后将会更好，对于休克,心跳停止或无脉几分钟发生后的患者来说，心肺复苏也是 一个立即执行的抢救措施。不是所有的人都死于心脏骤停和室颤，对于溺死或服毒的患者来 说,窒息机制