2005国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南-CPR技术和附带注意事项.docx

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1、2005国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南CPR技术和附带注意事项有关婴幼儿,儿童使用机械装置按压胸骨、主动加压减压的CPR、间断按 压腹部CPR（IAC-CPR）或使用一定域值阻抗设备（ClassIndeterminate）方 面的资料,无论是支持意见,还是反对意见都不足（参见第六部分:成人 CPR辅助技术设备）。呼吸道异物（窒息）流行病学特征及诊断5岁以下儿童异物吸入引起的死亡率占总死亡率的约90%以上,婴幼儿占 65%;婴幼儿窒息最常见的原因是吸入液体,儿童气道异物阻塞（FBA0）多由 球状物、小物件、食物（如:热狗,圆形糖果,坚果,葡萄）等引起;FBA0 的先兆包括突然的

2、呼吸困难伴咳嗽,气喘,喘鸣（种高调杂音）,喘息。 FBA0区别其他原因引起的呼吸困难（伪膜性肺炎）显著特点是特定背景下 突然发作,无发热和其他呼吸系统症状。缓解FBA0FBA0可能导致中、重度气道阻塞,中度阻塞时,小孩还可以咳嗽,发出声 音,如果重度阻塞,小孩即不能咳嗽,也不能发出任何声音。轻度FBA0无需处理,咳嗽可以将异物清除,并进一步观察病 情。重度FBA0（即小孩不能发出任何声音）： 一儿童,行膈下腹部按压（Heimlich操作法）,直到异物排出,或患儿无反应为止;婴幼儿则反复拍背5次，随后5次心脏按压，直到异物排出,或 患儿无反应为止;婴幼儿肝脏相对较大且缺乏保护,不推荐按压腹部。一

3、如患儿无反应,非专业人员和healthcareproviders应首先检查患儿口 腔,清除口腔内异物,再进行人工呼吸,对于Healthcareproviders不要 盲目将手指伸入口腔清除异物,以免将异物推进咽部,损伤咽,只有在 明确见到咽部物体时才能进行清除,最后进行人工呼吸,心脏按压。有特殊复苏要求的儿童在慢性病的并发症（气管切开术后阻塞）、呼吸的机械支持失败（呼吸机 故障）,潜在疾病的发展或其他情况下,患儿可能有特殊监护需要；医疗 信息的缺乏,治疗计划的缺陷,当前的药物治疗,以及 DoNotAttemptResuscitation （DNAR）规定等因素常常使监护复杂化;鼓励 父母亲和其

4、他负责照料儿童的人员记录小孩在家里、学校或专门儿童机构 的医疗资料,学校里的护士应该记录保存DNAR儿童的资料,使这些资料 随手可得；突发事件信息表格（EIF）是由美国儿科学会和美国急救医师学 院制定 的, 在万维 网 可 以 获取 http:/www. pediatrics. org/cgi/content/full/104/4/e53. 旦作出 限制复苏或维持复苏的决定,医师应写出份关于任何限制复苏的详尽计 划。门诊病人须单独份复苏计划。各洲之间,关于门诊donotattemptresuscitation” （DNAR 或所谓的no-CPR）病人的指标 可能不同,有关复苏伦理的进步说明见第

5、二部分:伦理问题。合并慢性 或潜在威胁生命疾病的患儿出院后,父母亲、学校护士、家庭看护应该知 道什么情况下需要住院?如何办理住院手续?如何识病情恶化的症状? 医生应给他们进行明确的CPR指导,告诉他们联系方式。经气管切开或人工造瘦口通气护理气管切开术儿童的人,无论是父母、校医还是家庭看护,都应该懂得 如何评估呼吸道开放的程度,怎样清除呼吸道异物,怎样使用人工气道进 行CPR,确定呼吸道畅通,判断通气是否合理。如果吸痰后气管套管仍不 能允许有效通气应及时更换。另外一种通气方法是由复苏者本人或其他人 先堵住气管切口,再进行口对人工造口人工呼吸,经、鼻行面罩给氧。 创伤以外伤害儿童的BLS复苏原则与

6、其他疾病相同,但有些方面需要特别强调; 复苏不当是些能够预防的儿科创伤死亡的主要原因160.这些失误包括: 未能正确开放和维持呼吸道通畅,未能及时诊断内出血等。下面是儿科创 伤复苏中一些比较重要的注意事项:由于牙齿碎片，血快或其他残留物引起的气道阻塞,应使用吸引器。任何明显外出血都应压迫止血。损伤累及脊柱时,减少颈椎活动,避免头、颈的牵引或活动。张开下颌,维持呼吸道通畅,避免头部转动。如果张开下颌不能打开呼吸 道,使头部后仰,抬起下巴。双人复苏时,则一人先打开呼吸道,另一人 限制颈部活动,至少将大腿、骨盆和肩膀固定在固定板上,以限制脊髓活 动。婴幼儿和儿童的头部相对较大,可能需要将患儿的枕部置

7、于凹陷处或 抬高躯干,以获得最佳体位,避免过度后伸引起的颈神经反射。可能的情况下,应将合并多系统创伤的患儿送至专门儿科创伤中心治疗。溺水溺水病人临床结果取决于溺水时间、水温以及是否及时实施CPRo长时间 冷水下溺水的临床结果可能比较好。尽可能迅速将溺水者安全地从水下移 出后再开始复苏措施。对于训练有素的复苏者可以在溺水者仍在水下时就 开始实施人工呼吸166,但这样会拖延将溺水者移出水面时间,不要在水下 进行心脏按压,水作为异物阻塞呼吸道的证据不足,不要因为试图将患儿 移出水面而贻误人工呼吸的时机。开始CPR,首先打开呼吸道进行2次有 效的人工呼吸,接着按压胸骨;一人复苏时,应先连续5个循环的胸

8、骨按 压和人工呼吸后（2分钟），在激活EMS （1岁以上儿童），进行AED;双人 复苏时,一人进行CPR,另一人立刻激活EMS系统,进行AED （情况允许 时）。总结:BLS的质量即刻实施CPR能够增加儿童呼吸、心跳骤停的成活率,但目前能够得到高 质量CPR的儿童仍不足,我们应该培养一些人员,使他们掌握并熟练操作 CPR,改进专业人员以及非专业人员CPR操作质量。提供职业CPR的系统 应与不断改进CPR质量相配合,包括心跳骤停的现场CPR质量监控,其它 process-of-care方法（即initialrhythm, bystanderCPR, andresponseintervals）,病

9、人门诊就诊直 到出院（见第3部分:“纵览CPR”）。这些应该作为实施最佳CPR指导依据(Classlndeterminate) 第十二部分儿童高级生命支持（PediatricAdvancedLifeSupport）与成人相比,儿童突发心脏骤停并不常见,而且,心脏骤停也并不是常由原发的心脏疾病引起的。常见的是作为进行性呼吸衰竭或休克的终点事件发生, 因此也称做呼吸性骤停呼吸衰竭呼吸衰竭常以通风不足或氧合能力 降低为特征,如果发生以下情况,要考虑到呼吸衰竭以及可能发生的呼吸 骤停。1.呼吸频率增快,特别是伴有呼吸窘迫者（如:用呼吸,鼻翼煽动,发出鼾声）2.呼吸频率,度,或胸廓活动度降低（如:呼吸音

10、减低,气喘,苍白）,尤其是出现神经抑制的体征时。休克休克常由 于血容量不足和运氧量不能满足组织代谢需求而导致。休克是个持续性 渐近性加重的过程,从代偿到失代偿的过程。代偿机制包括心率加快,系 统血管阻增加（血管收缩）,以维持心输出量和血压。尽管失代偿会很 快的发生,但是它通常都能经历个终末器官灌注不足的时期。休克代偿 的表现包括:1.心动过速2.末稍冰冷3.毛细血管充盈时间延长（尽管 周围体温正常）4.外周脉搏较中心脉搏减弱。5.血压正常当代偿机制失 效后，终末器宮灌注不足的征象进步发展。除了上述的表现，其体征还 包括：1. 精神委靡2. 尿量减少3. 代谢性酸中毒4. 呼吸急促 5.中心脉搏

11、变弱休克失代偿的体征初包括上述列举的,还包括血压过低。在没有血压测量方法的时候,有其他体征并具有持续性组织供氧不足 症状的婴儿和儿童如出现末梢脉搏不能测出同时伴有中心脉搏减弱,则常 暗示出现失代偿性休克。体克最常见的原因是血容量过低缺血性休克 的种形式。分布性的和心源性体克较之少见。我们要学会把休克的各种 体征结合起来,因为并不存在能做出诊断的单一体征。例如：1. 单一的毛细血管充盈时间的改变并不是循环容量的最佳指示者,但是当出现尿 量减少,少泪,口唇黏膜发干,和疾病面容时,毛细血管充盈时间大于2s 就成为了中度脱水的一个有效的指征。（ClassIIb;L0E32）毛细血管充盈 时间常受到周围

12、温度,光照,地理位置,和年龄的影响。2, 心动过速 也可由其他原因引起。（如:疼痛,焦虑,发热）3.脉搏在有过敏性,神经源性,和败血症性休克时也会大幅提高。在休克代偿时,血压可以维 持正常;在失代偿期,血压降低。低血压指收缩压低于该年龄正常儿童第 五百分位数以下。即:1.围产期新生儿小于60mmHg（出生0-28天）2.婴 儿小于70mmHg （出生1-12个月）3 .1-10儿童，小于（年龄*2+70）mmHg4.大于等于10岁的儿童,大于90mmHg通气咽和鼻咽通气口咽和鼻咽通气是维持气道通畅的辅助方法。咽通气用于无意识的患 者（如:无呕吐反射）。选择合适的型号:咽气道过小将不能档住舌头

13、而阻塞咽部;过大则会阻塞气道。鼻咽通气对那些并没有完全丧失意识的 患者来说,要比口咽气道容易耐受。但是,很小的鼻咽通气管（用于婴儿） 很容易被分泌物阻塞。喉部面罩通气在发生心脏骤停时,并没有足够的证 据来支持或反对常规使用喉部面罩通气。（Classlndeterminate）.当不能 进行气管内插管时,有经验的人可以使用喉部面罩通气作为辅助方法。（ClassIIb;L0E7） 5,但是对于较小儿童来说,它和并发症的高发生率 存在一定关系。呼吸;氧合并协助通气（根据在心肺复苏时通风的作用的 报道,见part “儿科基本生命支持）IV支68发行2005-12-13氧气尚 不存在除围生期外的其他情况

14、下,复苏时各种氧浓度的对比研究。在复苏 时使用100%纯氧（不确定分级）。监测患者的氧水平。当患者病情平稳时, 如能维持一定的氧饱和,则可以切断额外的氧供。脉搏血氧饱和度仪如果 病人具有节律性的充盈,那就要应用脉搏血氧饱和度仪持续的监测氧饱 和,因为临床对于血氧不足的认识并不可靠7J然而,对于那些外周灌注 不足的患者来说,脉搏血氧饱和度仪也是不可靠的。面罩通气面罩通气和 气管内短时间插管同样有效,并且会更加安全。用面罩设备给婴儿和儿童 进行入院前通气和给氧,尤其是当转移时间十分短的情况下更是这样。（Ila级;LOE1831049, 11）面罩给氧需要训练,并且要定期培训怎么选 择合适的大小,如

15、何打开气道,在面罩和脸之间如何严格密封,并保证有 效的通气。（见partH “儿科基本生命支持”）注意在出现心脏骤停的患者 复苏时常发生过度通气。过量通气增加了胸腔内压,阻碍了静脉回流, 降低了心输出量,脑血流量及冠脉的充盈。过度通气对于小气道损伤的病 人还会引起气流受限和气压性损伤,增加患肺气肿,反流,和误吸的危险 性。每分通气量由潮气量和通气频率决定。通过加压来满足潮气量使胸阔 扩张是可见的。在没有先进的通气设备（如:气管内插管,经食道气管成 形,，LMA）的情况下，就地对病人进行心肺复苏时,通气频率常由心肺按 压的频率来决定。三十（一人进行急救）或十五次（两人进行急救）按压 后暂停一下,

16、进行两次口对口,或口对面罩,或面罩设备的人工通气。两 次呼吸间隔大于一秒。如果在具备先进通气设备（如:气管内插管,成型, LMA）的情况下进行心肺复苏,则应在持续胸部按压的前提下以每分钟8-10 次的速度进行通气。对于具有节律性的灌注但没有呼吸或通气不足的患者 来说,每分钟进行12-20次呼吸。使用通气罩达到这个频率的方法是以正 常的谈话速度进行记忆性的“挤压送开送开”的方法。两人面罩 通气当病人具有明显的气道损伤,肺顺应性下降,或进行面罩和脸之间的 紧密密封存在困难时,两个急救人员协助通气将比单一人员进行的更加有 效。个急救人员使用双手推开下颌维持气道的通畅,当另外一个挤压气 袋的时候使脸和

17、面罩之间结合紧密。两个人员应该同时观察患者的胸部以 确保胸部的抬高而获得有效的通气。胃扩张胃扩张可能影响通气的效果, 并且引起反流。你可以最大限度的通过以下方法来减少胃充盈。1.避免 过度的吸气压的峰值,（如:减慢通气并观察胸廓起伏）。避免用量过度, 用量只须满足能引起可见的胸廓扩张即可。2.使用环状软骨加压。只能 用于无意识的患者。这项技术需要一个额外的急救人员来确保气袋对准脸 部。避免过大的压损伤气管。3.如果对患者进行插管,应该在插管后 穿过鼻饲管或胃管,因为胃部的管儿受胃食管括约肌的影响,可能会引起 回流。经气管内插管通气对婴儿和儿童进行气管内插管需要接受特殊的训 练,因为儿童气道的解

18、剖结构和成人不同。训练时间的长短,手术室在这 方面的监护经验,以及快速序列插管法的使用都和手术的成功率以及并发 症的低发生率密切相关。快速序列插管（USI）为了使紧急插管容易进行 及减低并发症的发生率,高技术的有经验的医生可采用止痛剂,神经肌肉 阻断剂，和其他的药物来加速止痛并对患者进行麻醉。如果你接受过培训 并且在使用这些药物方面具有经验,同时在对儿童气道的评估和管理上很 熟练的话,那你可以使用快速序列插管。当你使用快速序列插管时,必须 得准备第二手方案以防插管失败时对气道进行控制。有囊导管和无囊导管 的比较在住院条件下，对新生儿期以外的婴儿和儿童来说,有囊气管导管 和无囊气管导管的安全性是

19、样的。在一定的环境下（如:肺顺应性降低,高气道阻,或巨大声门气漏）,有囊导管可能更便于提供对于气管内导 管的型号,位置,和气囊扩张压的考量。（Ha级;L0E230； 329-31） 维持气囊扩张压小于20厘米水柱。气管内导管型号对儿童来说适宜的 气管内导管的直径要和儿童的小手指的大小大致相等,但这种估计相当困 难并且不可靠。对1-10岁儿童的适宜的气管内导管的型号的估计有以下 几个公式（建立在儿童年龄基础上）：1. 无囊导管大小（毫米直径）= 年龄/4+4通常来讲,在准备插管时使用这个公式,操作者应该估计导管的 大小,和无囊气管内导管样,同时也要在床旁备有比所估计型号大0.5 毫米和小0.5毫

20、米尺寸的导管。估计有囊导管型号的公式如下:有囊导管 大小（毫米直径）=年龄/4+3然而气管内导管的大小还很可能和孩子的身 长相关。以身长为基础的复苏对大约35kg的孩子来说都是十分有用的。 对于气管内插管位置的确认如果气管内插管位置放错（如:放置在食道或 声带上方的咽部）,移位,或损伤,后果将是十分危险的,尤其是在患者 移动的时候发生。没有一项单一的确信的技术,包括临床指征,导管中水 蒸气的存在在内,是完全依赖的,所以,操作者在插管进行后在转运患者 的时候以及患者移动位置的时候（如从操作台到床上）,必须立即把临床 评估和确认设备结合起来以确保导管放置位置正确。当利用气袋进行正压 通气时,在插入

21、导管后后要立即进行和在放置好导管后重复使用以下的技 术来确保导管位置的正确。1. 观察双侧胸廓运动,听诊双侧肺野呼吸 音,尤其是腋窝处。2. 在胃部听到水泡音。（如果导管插入气管则不会 出现）。3.使用设备来估计放置的位置。如果是有节律灌注,检查呼出 的二氧化碳（见下文）。如果儿童是有节律的灌注,并且大于20kg,则可 以使用食道探测设备来发现放置于食道的证据。（见下文）。4. 使用脉 搏血氧饱和度仪检查氧饱和度,组织多氧发生后,脉搏血氧饱和度仪检测 到的氧基血红素饱和度在三分钟内不能表明对于导管错误位置（如:导管 错放或移位）的监测性降低。5. 在住院的情况下,可以进行胸部X线 检查，来确保

22、导管没有放置在右主支气管,同时确保导管处于较高位置, 以免具有移位的高风险性。插管法保护了导管。但是,仍然没有足够的证 据来对大力推荐其中任何一种方法（不确定分级）。在对导管进行保护后, 维持病人的头部处于正中位置;颈部弯曲会推进导管进入气道,伸直则会 把导管拉出气道。如果接受插管的病人情况恶化,应考虑以下几种可能（DOPE）： 1. 导管在气管内移位。2. 导管阻塞。3.气胸4. 设备失灵呼出气或末段潮气的二氧化碳监测对具备节律灌注的婴儿和儿童, 在入院前及住院的时候和入院及院内转移的时候（Hb级;LOE544）,应用 比色测定仪或呼吸二氧化碳图来检测呼出的二氧化碳以确保气管内插管 位置的正

23、确。（Ila级;L0E545）o颜色改变或二氧化碳图波形改变都可以 确定导管位于气管内,但是不能排除右主支气管内插管的情况。在心脏停 搏期间,如果不能监测到呼出的二氧化碳,则应直接进行喉镜检查,以确 认插管位置,因为,二氧化碳的消失可能是肺血流量过低的反映。（HA级; LOE546-49； 650）低末段潮气二氧化碳在下面的情况时也可能出现:1.当 检测仪被胃内容物或酸性药物污染时（如：气管内膜炎时应用肾上腺素）, 你可能会看到颜色持续不变而不是每次呼吸和呼吸之间的颜色变化。2.静脉内应用大颗粒的肾上腺素可能暂时降低肺血流,并且呼出的二 氧化碳也在检测的范围以下。3. 严重的气道阻塞（如：体位

24、性气喘） 和肺水肿可能削弱二氧化碳的消除。食道检查设备 Self-inflatingbulb（食道检测设备）可能被用于确认体重大于20kg的具 有节律灌注的儿童的气管内插管的位置。（11b级;L0E255.56）。现在还没 有充足的数据来支持或反对它在心脏骤停的患儿上的使用。（不确定分 级）。经气管穿刺导管通气如果不能提供氧气或其他方法的通气,则经气 管穿刺导管通气可能被认为能为严重气道阻塞患儿提供氧化支持。只有当 经过一定的专业训练并且具有合适的设备时才能尝试进行经气管通气。吸 气设备应该提供具有可调节功能的吸气设备。为了通过气管内导管把气体 吸入气道,要使用最大吸气量应为80-120毫米汞

25、柱的设备。需要更高的 吸气压和无环大孔的吸气管,同时需要半硬性的尖头来吸引嘴和咽部。 循环先进的心血管生命支持技术离开了有效循环则亳无作用,在心脏骤停 时成功的胸部按压为其提供了支持。好的胸部按压需要足够的按压速度 （每分钟100次）,按压的深度（胸部前后径的三分之一到二分之一）,以 及每次按压后胸部充分的弹回，和不中断的按压。遗憾的是,由于各种原 因包括救护人员的身体疲惫,以及为了保护气道而出现的长时间或多 次的按压中断,检查心率,和移动病人,而使好的胸部按压常不能实施。 靠背板个固定的能横跨床的宽度,从肩膀延伸到腰部的平面可以为有效 的胸部按压提供理想的支持.在救护车和可移动的生命支持病房

26、中,使用 脊柱固定板.心肺复苏技术和辅助设备现在还没有足够的数据来对应用机 械设备来按压胸骨,主动按压放松复苏术,插入性腹部加压心肺复苏术, 在对心脏骤停病人进行心肺复苏时抗休克裤的使用,以及直接开胸心脏按 压给予支持或反对。（不确定分级）.更深步的内容见第六部分”心肺复 苏技术和方法” .体外膜肺氧合技术如果导致心脏骤停的情况是可逆的或 服从心脏移植,如果心脏无血流停搏只有几分钟,并且进行了成功的常规 CPR（停搏期间没有进行CPR）,如果该机构能够迅速的进行体外膜肺氧合,， 则对于初期心肺复苏困难的院内心脏骤停患者应考虑进行体外CPR, （11b 级;L0E561, 62） .长期存活甚至

27、在CPR时间大于50min的符合条件的患者 都是有可能的.心血管监测尽快的连接心电监护或除颤器,并监测血压.对 有动脉导管的患者来说，应该使用波形来指导进行胸部按压的方法.你的 手位置的小的调整或按压深度的微小变化都能显著的改进波形.血管通路 血管通路是实施药物治疗和提取血液样本的基础.在紧急情况下，婴儿和 儿童的静脉通路建立难度较大，而骨内血管途径的建立则相对容易.对尝 试开通静脉通路的时间进行限制,如果不能马上建立可靠的液路,那就建 立骨内血管通路.对心脏骤停的患者来说，如果没有其他的已经建立好的 静脉通路，则建议立即建立骨内血管通路.骨内血管通路对于药物和液体 治疗的实施来说，10通路是

28、迅速的,安全的有效的,而且在复苏过程中它也 可用于获取最初的血液标本.（HA级;L0E36566）.你可以安全的使用肾上 腺素，腺甘,液体,血制品和儿茶酚胺.药物的作用以及药物达到的水平都 能比得上静脉通路.甚至在心脏骤停期间，你都可以获得血液标本进行血 型测定，交叉配血及血气分析,但是在通过骨内套管使用重碳酸钠后酸碱 分析会不准确.使用压指南或灌注泵来应用粘滞性药物或快速液体扩容, 每次给药后都要用盐水输入来加速其进入中心循环的.静脉通路中央静脉 通路提供了更加安全的长期的通路,但是中央静脉给药较外周用药相比, 往往不能达到个较高的药物浓度,或不能更加迅速的对药物产生快速的 反应。气管内用药

29、任何形式的血管通路,骨内或静脉内都是可取的,但是 如果不能建立血管通路,你可以通过气管内导管给脂溶性药物,例如:利 多卡因,肾上腺素,阿托品,纳洛酮（LEAN）,尽管现在对最佳剂量仍然 不太清楚。（表一）。根据五项通气指南表示在灌注最少5ml的生理盐水后 进行五次人工通气。.在心肺复苏的过程时,要在用药的时候暂停胸部按 压。尽管可以通过气管内途径给予纳洛酮和抗利尿激素,但是还没有人体 研究来确定确切的剂量。非脂溶性药物（如:重碳酸盐和钙盐）会损伤气 道,不能通过气管通路给药。经气管给予复苏药物引起的血液药物浓度要 比同等剂量下血管内使用药物的浓度低。而且,近期的动物实验表明,气 管内途径给药时

30、产生的低肾上腺浓度可能产生暂时的bate肾上腺效应。 这些效应是有害的,可以引起高血压,低冠状动脉灌注压减少冠脉血流量, 以及降低患者恢复自发主循环的能力。因此,经管气管内应用某些复苏药 物是存在一定可能性的,但是我们还是更倾向于通过静脉内或骨内途径给 药,因为它们能提供更加理想的药物运输,和药物疗效。紧急输液和药物 治疗估计体重在院外环境下,通常不知道患儿的体重,甚至有经验的人 也不能准确的估计出来。使用根据不同身高计算出的剂量是有所帮助的, 并且也是临床上确认了的。住院患者应该测量体重,并且提前计算好紧急 用药的剂量,然后记录下来并且准备好。液体使用等张晶体溶液（如：哺 乳期的林格液,或生

31、理盐水）来处理体克;在治疗的初期使用胶体（如： 白蛋白）是毫无益处的。通过在葡萄糖溶液中加入大分子物质,只能治疗 我们所说的低血糖（lib级;L0E283； 684）没有足够的数据来对伴有头部损伤或低血容量的患者使用高渗盐溶液治疗体克进行支持或反对。药物 治疗（见表一）腺昔腺昔可以产生暂时的房室结传导阻滞,干扰房室结在 内的传导通路的reentry。它由于半衰期较短,因而具有很宽的安全阈。 外周用药的剂量相对于中央静脉用药的剂量要高。在实验数据及病例报告 的基础上,发现腺昔同样也可以通过骨内途径给予。使用腺背,然后快速 的应用生理盐水促机进其在中央循环中的流动。胺碘酮胺碘酮可以减慢房 室结传导

32、,延长房室不应期和QT间期,同时减慢心室传导（宽QRS波）。 注意:监测血压,在病人临床情况允许的范围内尽可能慢的用药;对于脉 搏存在的病人要很慢的给药,但是对于心脏骤停或发生室颤的病人则要快 速的给药。胺碘酮由于其血管扩张的特性,可以引起血压过低。低血压的 严重程度和灌注率相关,应用胺碘的水合形式的情况下低血压并不常见。 监测ECG,由于可能出现并发症包括:心动缓慢,心脏阻滞,尖端扭 转性室速。.在和其他能引起QT延长的药物（例如:普鲁卡因胺）合用时, 要极其谨慎。要考虑到现有的专家的建议。由于其半衰期长达40天,因 此其副作用将持续很长时间。阿托品阿托品硫酸盐是副交感神经阻断剂, 可以加速

33、窦房结激动,心房的节律起搏,增加房室传导。注意：小剂量阿 托品（小于。.Img）可能产生心搏徐缓。在特殊情况下（如:有机磷中毒, 或暴露于神经毒性气体）可能要使用比推荐剂量更大剂量的用药。钙常规 使用钙并不能提高心脏骤停的结果。在严重疾病的患儿,氯化钙可能比葡 萄糖酸钙能提供更好的生物学效应。由于存在外周静脉硬化及渗透的可能 性,通过中心静脉导管应用氯化钙会更适合。肾上腺素a肾上腺素调节血 管收缩。肾上腺素提高大动脉舒张压,由此冠状动脉灌注压提高,这是复 苏成功的重要决定因素。注意:通过安全的路径使用所有的儿茶酚胺类药 物,中心循环通路都是最合适的:局部缺血,组织损伤,和溃疡的发生都 是由于组

34、织渗透引起的。不要在儿茶酚胺中加入中碳酸钠,因为碱性溶液 会使它们失活。存在节律灌注的病人,使用肾上腺素会导致心动过速,引 起室性心律不齐,过速性心律不齐,高血压,和生理性血管收缩。葡萄糖 当能量需要增加时,婴儿具有较高的葡萄糖需要量,低的葡萄糖储备,并 且容易出现低血糖。在休克出现后，检查血糖浓度,并且即使给予纠正。（IIB级;L0E1。101； 7）（大多数的外推来自于婴儿和成人ICU的研究）。 利多卡因在具有难控性室颤而发生休克的成人上,利多卡因可降低自律 性,并且抑制室性心律失常,但是在提高中期疗效方面不如胺碘酮及肾上 腺素有效。（如:自主循环的恢复或入院病人的生存率）。现表明利多卡因

35、 和胺碘酮都不能提高室颤诱发心脏停搏的住院病人的生存率。注意:利多 卡因的毒性包括：心肌和循环抑制,嗜睡,定位能力降低,肌肉颤动,和 夺获尤其见于心输出量低的病人和肝炎及肾衰的病人。镁并没有足够的证 据支持或反对在心脏停搏时应用镁作为常规治疗的使用。（不确定分级）。 镁可以用做低镁血症的治疗或用于尖端扭转（和长QT间期相关的多行性 室颤）的治疗是有所记载的。如果应用速度过快,则会产生血管扩张并且 导致低血压。普鲁卡因普鲁卡因延长了心房和心室的不应期,抑制了传导 速率。注意：在对婴儿和儿童使用普鲁卡因方面并没有临床数据。在监测 情况下时,非常缓慢的注射普鲁卡因来处理低血压和延长QT间期及处理 心

36、脏阻滞。如果QRS波增宽大于基线的50%,或血压进步降低,则应停 止注射。当与引起QT间期延长的另外一种药物（例如:胺碘酮）合用时, 要极其慎重。要考虑到专家的意见。重碳酸钠常规使用重碳酸钠并没有表 明能够提高复苏的结果。（不确定分级）。在提供了有效的通气,和胸部按 压,以及使用了肾上腺素后,你可能考虑到要使用重碳酸盐来处理延长了 的心脏停止.（IIB级:L0E6）。在某些中毒或特殊情况下心肺复苏时可以使 用重碳酸钠。在心脏骤停或严重休克时,动脉血气分析可能并不能准确的 反映组织和静脉的酸中毒111. 112注意:过量的重碳酸钠会损伤组织的 运氧能力113:引起低钾血症,低钙血症，高钠血症,和

37、血液高渗状态; 降低室颤的阈值;损伤心肌功能。抗利尿激索在对儿科病人使用抗利尿激 素上的经验还很有限,并且在治疗成人室颤引起的心脏骤停的效果上是很 不一致的。并没有足够证据支持或反对在心脏停搏时使用抗利尿激素作为 常规治疗。（不确定分级;L0E5117； 6121, 7118-120面外推得到。）无脉 停搏在下面的段落中,括号中的数字表示计算公式中的相应的方框（表一 如果病人开始丧失反应（boxl）,则立即进性CPR （如果有条件则要提供氧 气）同时准备除颤器（人工或自动的外部除颤器AED）.具有宽QRS综合波 的心脏无收缩和心动徐缓在呼吸心跳骤停的患者最为常见。心室纤颤和无 脉电活动（pul

38、selesselectricalactivity, PEA）比较少见,但在突然停 搏的患儿更可能观察到。如果使用心电监护,那么就要决定节律（框2）； 古若使用除颤器（AED）,设备将会提示你节律是否是“能引起休克的”。（例 如:室颤VF,或快速室速VT）,但是它并不能显示节律。“休克易发的节 律”:室颤/无脉室速（框3）室颤见于5%-15%的发生院外心脏骤停的患儿, 并且在住院儿童进行复苏的某时刻的发生率锯报道也大于20%。随着年 龄的增长发生率也有所增加。除颤器在室颤治疗上的应用是确定的,（I 级）,整体生存率为17%-20%,但是在成人来说,如果没有CPR和除颤器则存活率会每分钟下降7%-

39、10机当早期CPR被提供后,存活率的降低将变成 个逐渐的过程。除颤器除颤器分人工和自动的,具有单相或双相波形。 进一步的信息见第五部分:电治疗:自动体外除颤器,除颤,转律,和 pacing ”致于研究儿童心律失常和心脏停搏（如:院内, emergencydepartments）危险因素的研究机构应该能够提供除颤器,来对 儿童进行调节。很多除颤器的参数都是自动设定的。当使用人工除颤器的 时候,几个重要指标将被考虑,在下文中会进一步阐述。PaddleSize最大 型号的paddles或自动黏附电极适合于不接触胸壁的除颤。（paddles间的 水平为3cm）。最佳的paddle型号为:1.大于10k

40、g的儿童（约大于岁）使用成人paddles （8-10厘米）。2.体重小于!0kg的婴儿使用婴儿paddles,接触面电极和胸壁的接触面上可以为凝胶垫,电极油,黏附剂, 或自动黏附除颤监测垫。不要使用盐浸垫,超声垫,光板,或酒精垫。Paddle 位置在paddles上应用紧密的压,paddles放置在上胸壁的右侧,和心 脏顶端（到达左侧乳头,超过左侧肋骨下）。也可选择性的在胸前胸骨左 缘放置个电极,而另一个电极则应在肩胛骨以下越过上背部。能量大小 对于儿童有效除颤的最低能量和安全除颤的最高限尚不清楚。小儿科的动 物模型表明,能量大于4J/kg（高达9J/kg）可以对儿童进行有效的除颤, 并且引

41、起的副作用可以忽略不计。建立在成人和儿科动物模型基础上的数 据表明,对双阶段的休克至少和单阶段休克的效果样有效,而且有害作 用较小。在人工除颤器（单相或双相）,第一次除颤使用能量为2J/kg（Iia 级;L0E514236则使用4J/kg（不确定分级）AEDS很多AEDs可以准确的发现 各年龄儿童的室颤,在分辨休克和非休克节律上也具有高度的敏感性和特异性。自从2000年心电图指南发表以来,数据表明AEDs可以安全并且有 效的应用于1-8岁的儿童。但是并没有足够的数据来支持或反对在小于 岁的婴儿上使用AED。（不确定分级）。当在1-8岁的儿童上使用AED时, 要使用儿童衰减系统（pediatri

42、cattenuatorsystem）,它可以使能量减低 到最适合于儿童的剂量。（IIB级;L0E5。!36； 6。139, 141）。如果使用 的AED没有儿童衰减系统,则使用标准AED它对儿科休克节律具有更 好的敏感性和特异性。同时建议那些关注儿童的部门和机构以及具有AED 项冃的部门,应该使用那些对识别儿童休克节律具有较高特异性的AEDs 并且同时要具备儿童衰减系统。除颤序列下列是需要考虑的问题:1 .立 即尝试除颤。除颤进行的越早,成功的可能性越大。2.当除颤器已经准备好发出电击时,提供CPR,并且随着胸部按压,重复CPR,电击 后立即进行。使胸部按压的中断处于最低水平。在具有长时间停搏

43、的成人 和动物模型,在有效胸部按压一段时间后进行的除颤往往更容易成功。理 论上,胸部按压只能在通气（直到先进的气道得到应用）,节律检查,进 行电击时中断。当除颤器已经准备好后,救治人员应该在节律检查（当有 可能进行时）后进行胸部按压。3.在胸部按压开始时,迅速电击下（2 J / kg）,并且立即重复CP R。双相除颤器第一次电击的成功率超 过了 9 0%。如果一次电击没有成功的消除室颤,那另外一次电击的有效 性也是很低的,那么C P R的恢复可能比进行另外一次电击的意义更大。 C P R可以提供一定的含氧和substratedelivery的冠脉灌流,增加下 次电击除颤的成功率。最大量的减少胸

44、部按压和进行电击之间的时间,减 少电击后到恢复胸部按压的时间,这也是很重要的。检查节律（框5）。 持续进行五个周期的CP R （约2分钟）。在住院条件下,进行持续床旁 监护（如:ECG,和血液动力学）,医生可以根据自己的判断对顺序进 行更改。（见7。2部分:“心脏骤停的治疗”）。4. 检查节律（框5）。 如果引起休克的节律持续存在,则进行电击一次（4J/kg）,立即重复胸 部按压。给以个剂量的肾上腺素。药物应该在节律检查后立即给予。如 果第三个救护人员在进行节律检查之前就准备好规定剂量的药物,那么药 物就可以在节律检查后尽快的给予病人,这也是十分有帮助的。当除颤器 已经准备好了,或电击后马上进

45、行的C P R的过程中,药物也应该被给予。 然而,用药的时间的重要性要小于减少胸部按压中断的重要性。在第一次 和以后的用药中使用标准剂量的肾上腺素。（I I A级;L 0 E 4 ）常 规使用大剂量的肾上腺素对于生存率并没有改善,同时还可能是有害的, 尤其是晕厥的病人。（I I I级;L 0 E 2 , 4 ）。大剂量肾上腺素只有 特 殊的情况下被考虑应用,例如:bate阻滞过量的时候。（I I B级）。在 心脏宙停的时候每3 - 5分钟给予次标准剂量的肾上腺素。5 . 在进 行5个周期的（约2分钟）的C PR后,检查节律。如果仍然呈现可引起 休克的节律,则进行电击（4J/kg）,立即重复CP

46、 R （以胸部按压开始）, C P R同时应用胺碘酮（I I B级;L 0 E 37或利多卡因（在没有胺碘 酮的时候）（框8）。持续5个周期C PR （约2分钟），再次检查节律, 如果需要则再次尝试用4 J/kg能量除颤。6. 如果床旁具有先进的气 道,两个救护人员则不用重复进行C P R （如：按压由于通气而被中断）。 取而代之的是,胸部按压的人员应该以1 0 次/分钟的速度持续进行按 压,而不需要由于通气而终止。给予通气的救护人员提供每分钟8 1 0 次的通气。两个或多个救护人员应该约每两分钟轮换次进行胸部按压, 以免由于救护人员的疲劳而是按压的质量和速度下降。7. 如果具有监 护设备,或

47、节律显示的AED,并且一直都处于规律的节律的情况下,检 查脉搏,并且根据其情况进行处理。8. 如果除颤成功,但是又复发, 则当准备以上一次的成功的剂量再次进行除颤之前给予另外的胺碘酮的 时候,继续进行C PR。9. 寻找存在可逆性的原因,并且针对其进行 治疗。尖端扭转性室性心动过速这种多形性室速见于具有长Q T间期的病 人,它可能是先天性的,也可能是由于I A类（如:普鲁卡因胺,奎尼丁, 和双异丙毗胺）I I I类抗心率失常药物（如:索他洛尔,和胺碘酮）的毒 性作用,三环类抗抑郁药（见下文）,洋地黄类药物的毒副作用引起的, 还可能是由于药物相互作用所致。这些都是在法则列表的绿色框中所列出 的起

48、作用的例子。治疗在不考虑病因的前提下,应用快速静脉注入硫化镁 治疗尖端扭转性室性心动过速。“非休克性节律”:无收缩/无脉电活动在 发生心脏骤停的婴儿和儿童中，最常见的E C G表现就是无收缩和无脉电 活动（PEA）。PEA是有组织的电活动大部分是很慢,宽QRS 综合波没有明显的脉搏。在初试节律正常的时候很少有对心输出量的 突然的损害,但是没有脉搏的时候和低灌注的时候除外。这亚类（之前 被认为是电机械分离）更可能得到治疗。对无脉和PEA： 1 . 重复C P R并且连续进行胸部按压,尽可能少的中断。当第一个救护人员进行 持续C P R时,第二个救护人员给予肾上腺素。对于具有室颤/无脉搏室 速的患

49、者,大剂量应用肾上腺素对生存率并没有改善,同时还可能是有害 的,尤其是晕厥的患者（I I I级;L 0 E 2 151 一次和接下去的治疗中都使用标准剂量。（I I A级;LOE4）o大剂量肾上腺素只在bate 阻滞过量的时候应用。2 .寻找可逆的原因并针对其进行治疗。心动过缓括号中的数字是指下文中在PAL S 心动过缓计算式中的相 应数据。对于心动过缓的紧急治疗取决于它的血液动力学改变。1 . 这 个法则可用于那些由能引起心脏呼吸异常的心动过缓的患者。2 . 根据 需要对通气,呼吸和循环进行支持,给予氧气吸入,连接监护仪/除颤器 3. 重新评估病人来决定是否在接受了足够的氧气和通气支持后心动过 缓还引起心脏呼吸症状。4 . 如果脉搏，灌注,和呼吸正常,那就不需 要进行紧急处理。根据评估来进行监护和处理。5. 如果尽管进行了给 氧有效通气,