新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019年版）解读.docx

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1、第三讲 新生儿败血症诊断及治疗专家 共识（2019年版）解读福建省妇幼保健院新生儿科石惠英新生儿败血症仍然是威胁新生儿生命的重大疾病，其在存 活新生儿中的发病率为4. 5%。9. 7%。中华医学会儿科学分会新 生儿学组及中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会于 2016年成立共识制定工作组，全面检索并评价相关文献，并经 过多轮专家函审及会议讨论，结合我国实际国情，历经3年制 定了 “新生儿败血症诊断及治疗专家共识（2019版）该共识 旨在进一步规范新生儿败血症的诊断及治疗，帮助新生儿科医 生严格掌握抗菌药物使用及停用指征。一、定义脓毒症（sepsis）是指各种病原体（包括细菌、病毒、原 虫

2、等）感染所引起的全身炎症反响综合征，其中血液（或者脑 脊液等无菌腔隙）能培养出致病菌（包括细菌和真菌）引起的 全身炎症反响综合征称败血症（septicemia）。细菌仍是引起新 生儿脓毒症的主要病原体，在临床实践中，新生儿科医生更习 惯用败血症而非细菌性脓毒症，因此，该共识将沿用败血症这 个词，主要讨论细菌性脓毒症这局部内容。断，实验室检查作为停抗菌药物的依据。EOS处理流程见图1。临床表现异常； 母亲绒毛膜羊膜炎； 早产儿胎膜早破N18h后行养生早培出尽血结果出来前尽早经 验性使用广谱抗菌 药物治疗生后624 h 行非特异性 检查进一步管理血培养阳性; 有异常表现血培养阴性;有异常表现; 非

3、特异性检查N2项阳性血培养阴性;无异常表现;非特异性检查v 2项阳性继续使用或更换 抗菌药物，行 腰椎穿刺术一继续使用或更换 抗菌药物，行 腰椎穿刺术一继续使用或更换抗菌 药物，行腰椎穿刺术“24 h后复查非特异性 检查，两次2项阳性23日龄内停用 抗菌药物（一）抗菌药物的选择1 . EOS：在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用广 谱抗菌药物组合，尽早针对革兰阳性菌、革兰阴性菌，用氨茉 西林（或青霉素）+第三代头抱菌素作为一线抗菌药物组合。尽 管第三代头抱菌素较氨基糖首类药物抗菌谱更广，但是患儿的 病死率、引起新生儿坏死性小肠结肠炎等严重并发症率较高、 诱导耐药菌产生以及继发真菌感

4、染可能性也较高。西方国家最 常使用氨苇西林+氨基糖昔类（主要是庆大霉素），对GBS和李 斯特菌有很好的协同杀菌作用，但用氨基糖昔类有发生耳毒性 和肾毒性的可能性，我国有关部门已明确规定在6岁小儿禁用 氨基糖昔类抗菌药物，假设药物敏感试验提示病原菌仅对该类药 物敏感并取得家长知情同意的情况下可考虑使用，但不作为首选和常规使用。2 . LOS：在得到血培养结果前，考虑到CONS以及金黄色葡萄球菌较 多，经验性选用苯嗖西林、蔡夫西林（针对表皮葡萄球菌）或 者万古霉素代替氨苇西林联用第三代头抱。如怀疑铜绿假单胞 菌感染那么用头抱他唳。对于极低出生体重儿或者出生胎龄28 周早产儿预防性使用氟康嗖等抗真菌

5、药尚有争议。3 .血培养阳性结果：原那么上应根据药物敏感试验结果进行抗菌药物调整，能单 用不联用，如果经验性选用的抗菌药物不在药物敏感试验所选 的范围内，临床效果好那么继续用，否那么改为药物敏感试验中敏 感的抗菌药物种类。如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治 疗，确认GBS感染后，因其对青霉素敏感，可以考虑停用另一 种，仅用氨芾西林或青霉素即可，合并脑膜炎者可考虑联合三 代头抱。对李斯特菌一般选氨芾西林，或必要时联用氨基糖普 类药物（在查血药浓度、体重1500 g以下患儿查耳聋基因以及 家长知情同意条件下）。对于厌氧菌应当使用克林霉素或者是甲 硝嗖。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS A）和

6、CONS,建议 使用万古霉素或利奈嘎胺，可考虑联用蔡夫西林。万古霉素或 利奈嗖胺应当作为整个新生儿败血症抗菌药物疗法选用的二、 三线药物，应谨慎使用以防止产生耐药，使用万古霉素时还应 监测血药浓度。对于多重耐药的MRSA且万古霉素效果欠佳时， 假设有药物敏感试验结果支持，可在临床药师会诊同意后选用氟 喳诺酮、磺胺甲恶嗖联合甲氧茉氨喀咤等药物。假设为产B内酰 胺酶的病原菌应采用碳青霉烯类抗菌药物如亚胺培南或美洛培 南，怀疑或确诊合并脑膜炎，应防止用亚胺培南，因有引起惊 厥的不良反响，可采用美洛培南代替。抗菌药物疗程在1014d, 血培养在用药23 d后应该转阴，持续阳性需要考虑换用抗菌 药物。置

7、管者导管相关感染如血培养出以菌、金黄色葡萄糖球 菌或者真菌，那么应拔出导管，如果是CONS可应用抗菌药物后复 查。4 .并发脑膜炎：一般用头抱喂肠+氨芾西林，如果脑脊液培养出金黄色葡萄 球菌，用万古霉素或利奈嗖胺。GBS引发的脑膜炎通常疗程需要 1421 do 的菌那么需要21 d或者脑脊液正常后再用14 d,少数 有并发症（室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等）者需要更长时间, 铜绿假单胞菌需要使用头抱他咤或根据药物敏感试验调整，脆 弱类拟杆菌需要甲硝嗖。（二）支持治疗纠正电解质及酸碱失衡，对于感染性休克患儿，那么应在用 抗菌药物的同时，积极抗休克治疗。八、预防EOS：已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌

8、药物（青霉素、氨羊西 林或头抱嗖林等）能够预防GBS引起的EOS,使用指征如下。（1） 在孕晚期经培养或者细菌16SrRNA基因证实的GBS感染或定植。（2） GBS感染状况未知但存在1项或多项产时危险因素如胎龄 37周、PROM三18 h或者产前体温超过382。（3）孕期尿检GBS 阳性。（4）前次分娩有明确GBS感染。以上是母亲GBS定植或 感染的证据或依据，均为产前使用抗菌药物预防的指征，母亲 应在产前预防性使用抗菌药物至少4h,如预防性使用抗菌药物 不恰当，婴儿出生后无异常表现，那么根据胎龄决定进一步处理, 237周，胎膜早破18 h,密切观察不用抗菌药物；胎膜早破 18 h,那么做全

9、套实验室检查（必要时相隔24 h的2次检查）, 并院内观察48 h,未到达前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌 药物；胎龄37周，无论有无胎膜早破，完善全套实验室检查 （同样必要时相隔24 h的2次检查），院内观察48 h,未到达 前述使用抗菌药物指征时不使用抗菌药物。1. LOS：控制院内感染是控制LOS的关键。动静脉置管的护理是重 中之重，其基本原那么包括以下3点。（1）置管，尽量建立专职 的团队，掌握置管的指征及时机，选取合适的置管血管，在专 门的隔离间内穿戴好无菌外衣、帽子、口罩及手套置管；（2）置管后护理，穿刺点周围酒精或碘伏消毒，每日观察穿刺周围 皮肤情况；（3）拔管，尽量减少置管时间

10、（尽量不要超过21 d）, 血培养阳性（CONS除外）立即拔管。除此之外，手卫生及母乳 喂养也是控制院内感染的关键措施。附选择题：1.新生儿败血症最有价值的诊断依据是（）A.高热B.白细胞总数增加C.血培养阳性D.皮疹明显E.有皮肤伤口2.我国新生儿败血症多见的病菌是A.肠球菌B.链球菌C.大肠杆菌D.葡萄球菌E.绿脓杆菌3.新生儿败血症做脑脊液检查的指征不包括：A.血培养阳性B.有临床表现且非特异性感染指标三2项阳性C.抗感染治疗效果不佳D.足月儿血WBC及CRP高，但无临床病症E.以上都不是一般情况下，根据发病时间，新生儿EOS和LOS发病时间分 别为（）。A. EOS7日龄D. E0SW

11、14 日龄、L0S14 日龄5.以下哪项不属于新生儿EOS的危险因素（）。A.早产和（或）低出生体重儿B.胎膜早破（PROM） 218hC.不合理应用抗菌药物D.羊膜腔内感染6. EOS在血培养和其他非特异性检查结果出来前，经验性选用 抗菌药物可以考虑（）。A.氨羊西林+第三代头抱菌素B.青霉素+第三代头抱菌素C.氨芾西林+庆大霉素D.庆大霉素+第三代头泡菌素7.以下白细胞计数提示异常的包括（）。A. 6小时龄3日龄N30X10*9/L23 日龄 220X1O9/LC.任何日龄7X10*94D.任何日龄5X10*9/L8.关于新生儿败血症的疗程，以下说法正确的选项是（）。A. 10-14d.G

12、BS引发脑膜炎，14-21dC.G-引发脑膜炎，21dD.G-引发脑膜炎，少数有并发症者需要更长时间8 .以下哪些情况，需要母亲产前静脉点滴抗菌药物以预防GBS 引起EOS（）。A.前次分娩有明确GBS感染B.孕期尿检GBS阳性C.产前体温超过38。D. PR0M218h10.新生儿败血症的早发型的致病菌是（），新生儿败血症的晚 发型的致病菌是（）。A.大肠埃希菌B.金黄色葡萄球菌C.链球菌D.肠球菌E.铜绿假单胞菌根据发病时间，新生儿败血症又被分为早发败血症（EOS）及晚 发败血症（LOS）o EOS 一般发病时间W3日龄，LOS 一般3日龄。 EOS与LOS在高危因素、致病菌乃至治疗上都有

13、差异，故将分别 阐述。二、新生儿败血症的危险因素（一）EOS大多系母体病原菌垂直传播（产前或产时感染）。1 .早产和（或）低出生体重儿：早产和（或）低出生体重儿是EOS最重要的危险因素。胎 龄越小、出生体重越低，风险越大。在美国，出生体重2 500 g 的新生儿EOS发病率为0. 57%。；出生体重1 5002 500 g的新 生儿EOS发病率那么为1.38%0；而出生体重1 500 g的极低出生 体重儿发病率高达10. 96%oo.胎膜早破（PROM） 218 h：PROM常常伴随着早产，79%的EOS患儿母亲有PR0M218 h 的病史。一方面，PROM可能是母体绒毛膜羊膜炎的表现；另一

14、方面或为病原菌的入侵提供了机会，PROM的母体羊膜腔微生物 检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出率的2.3倍。假设羊 膜腔内检出GBS, EOS发生的概率为20%,如伴发PROM且母体产 时没有预防性使用抗菌药物，EOS发生概率将上升到33%50虬.羊膜腔内感染:包括羊水、胎盘、绒毛膜感染，在临床上主要是指绒毛膜 羊膜炎。患或不患绒毛膜羊膜炎的母亲，新生儿患EOS的概率 相差4. 5倍。绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热，临 床通常以母亲体温389为基本诊断条件，且同时具备下述中的 2项即可诊断：母亲白细胞计数15X109/L；母亲心率100次 /min；胎儿心动过速（160次/min）

15、；母亲子宫触痛，羊水浑浊 或发臭。（二）LOS系院内感染和社区获得性感染。1 .早产和（或）低出生体重儿：与EOS相似，早产和（或）低出生体重儿是LOS首要的危 险因素。出生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1/3, 在超低出生体重儿中LOS发生率为30%40%,胎龄越小，体重越 低，其发病率越高。出生胎龄越小、体重越轻的新生儿住院时 间越长，发生院内感染的风险越大。2 .有创诊疗措施：机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以及肠外营 养等都是LOS明确的危险因素，这些有创操作增加了细菌进入 新生儿血液循环的可能性。3 .不合理应用抗菌药物：延长经验性使用抗菌药物的疗程是LOS的高危

16、因素。4 .不恰当的新生儿处理：在中国局部欠兴旺地区，仍有一些新生儿处理不当，如不洁处理脐带、挑“马牙”、挤乳房、挤痈疗等，都是LOS重要的 高危因素。三、病原菌细菌谱因地区不同而有差异，在西方兴旺国家或地区，EOS常见的病原为GBS及大肠埃希菌，而在国内那么以肠杆菌属为主 （如大肠埃希菌），但近年来GBS有逐渐增多的趋势，李斯特菌 虽然检出率不高，但其致死率及并发症发生率极高；对于LOS, 国外以凝固酶阴性葡萄球菌（CONS）主要是表皮葡萄球菌为最 多，多见于早产儿，尤其长期动脉或静脉置管者。国内的LOS除CONS外，金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染；气管插 管机械通气患儿以革兰阴性菌如

17、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、 沙雷菌等多见。!1!、新生儿败血症的临床表现新生儿败血症临床表现多样，详见表1。局部EOS患儿临床 表现不典型（尤其是早产儿），刚出生时无明显病症，但很快出 现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡，此时临床诊断将更多依 靠产前高危因素及实验室检查。表1新生儿败血症的常见临床表现系统位临床表现置发热，体温不稳，反响差，喂养差，水全身、肿，Apgar评分低消化系黄疸，腹胀，呕吐或胃储留，腹泻及肝统 脾肿大呼吸困难以及呼吸暂停，发蛆等；其中 呼吸系八早发败血症可以呼吸暂停或呼吸窘迫 统为首要表现且持续超过6h面色苍白，四肢冷，心动过速、过缓, 循环系皮肤大理石样花纹，低血压或

18、毛细血管 统充盈时间3s八少尿及肾功能衰竭统血液系出血，紫瘢统五、实验室检查（一）病原学检查.血培养：是诊断败血症的金标准，然而出结果时间慢，一般至少需 要2d；敏感度低，EOS患儿尤其低，生长速度慢以及培养条件 苛刻的细菌检出率更低。有研究报道在其疑似的EOS中血培养 阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重儿 取血量的限制，导致血培养敏感度更差，故要求每次抽血量不 少于1ml o.尿培养：需采用清洁导尿或耻骨上膀胱穿刺抽取的尿液标本，仅用 于LOS的病原学诊断。1 .核酸检测：随着分子生物学的开展，越来越多的检测病原体核酸，如 检测细菌16SrRNA基因的PCR试剂盒用于临床

19、。(二)血液非特异性检查1 .白细胞计数：采血时间一般应等到6小时龄以后(EOS)或起病6 h以后 (LOS),白细胞计数为6小时龄3日龄三30X107L, 23日龄 为三20X109/L,或任何日龄5X107L,均提示异常。该项指标 在EOS中诊断价值不大，白细胞计数减少比增高更有价值。2 .不成熟中性粒细胞(包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核 细胞)/总中性粒细胞(I/T)：出生至3日龄I/TN0. 16为异常，三3日龄20. 12为异常。I/T 可能在25%50%无感染患儿中升高，故只是该项升高，诊断新生 儿败血症的证据缺乏，但其阴性预测值高达99%。3 .血小板计数：在诊断败血症中特异度及

20、灵敏度均不高，且反响较慢，不 能用于抗菌药物效果及时评判，但血小板减低与预后不良有关。4 . C反响蛋白（CRP）：临床上常用的急相反响蛋白包括CRP以及降钙素原。CRP 在感染后68 h升高，24 h到达顶峰，当发生炎症时，首先募 集白细胞介素6,随后刺激释放CRP。因此，如产时感染发生的 EOS,患儿刚出生时CRP值可能不高，6小时龄内CRP23mg/L, 624小时龄25 mg/L提示异常，24小时龄10 mg/L提示异 常。在生后或者怀疑感染后624 h以及再延24 h后连续2次 测定，如均正常，对败血症（包括EOS以及LOS）的阴性预测值 到达99. 7%,可以作为停用抗菌药物的指征

21、。5 .降钙素原：0.5ug/L示异常，通常在感染后46 h开始升高，12 h 到达峰值，比CRP更快地诊断或排除感染。3日龄内降钙素原有 生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。降钙素原在EOS和 LOS中的指导价值不完全一样，在EOS疑似病例，降钙素原更多 作为抗菌药物停药的指征，一般连续2次（间隔24 h）降钙素 原值正常可考虑停用抗菌药物；而在LOS中降钙素原在诊断以 及停药方面都有一定指导价值。6 .血液非特异性检查的筛查组合：尽管很多非特异性检查在EOS中阳性预测价值不高，但对 LOS的诊断及指导停药方面仍有一定价值。由于新生儿各系统发 育成熟度不一，机体对感染的反响也不固定，所以必

22、须综合判 断，不同非特异性检查批次中2项阳性有一定的诊断价值。需 要注意的是，这样组合非特异性指标，其对新生儿败血症的阳 性预测值仍然不高。（三）脑脊液检查有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎,腰椎穿 刺检查在诊断中极为重要。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达 38%,所以血培养阴性不能作为排除新生儿脑膜炎和败血症的指 标。腰椎穿刺指征（以下3项任意1项）：（1）血培养阳性；（2） 有临床表现且非特异性感染指标三2项阳性；（3）抗感染治疗效 果不佳。足月儿只有实验室检查异常（指不包括血培养阳性的 实验室检查）而无临床表现的EOS,不需常规做脑脊液检查。取 脑脊液后2 h内完成检验，否那么

23、糖浓度和白细胞计数会下降。 通常多数足月正常新生儿脑脊液白细胞计数20X 106个儿，正 常新生儿脑脊液蛋白1.7g/L及糖400 mg/L （或当时血糖的 40%）,与年长儿童类似。六、诊断标准.新生儿EOS：（1）疑似诊断为3日龄内有以下任何一项，异常临床表 现，母亲有绒毛膜羊膜炎，早产PR0M218 ho如无异常临 床表现，血培养阴性，间隔24 h的连续2次血非特异性检查2 项阳性，那么可排除败血症。（2）临床诊断为有临床异常表现， 同时满足以下条件中任何一项，血液非特异性检查2项阳 性,脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变，血中检出致病菌DNAo （3）确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液（或

24、其他无菌腔 液）培养阳性。1 .新生儿L0S：临床诊断和确定诊断均为3日龄，其余条件分别同新生儿 EOSo七、治疗无论是EOS还是L0S, 一旦怀疑即应使用抗菌药物，然后根 据血培养及药物敏感试验结果及其他非特异性检查结果，判断 继续使用、换用还是停用。疑似EOS的新生儿即使暂时没有异 常临床表现，在出生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危 因素及早产（不成熟）的程度，或有新生儿败血症表现，或母 亲有绒毛膜羊膜炎。疑似EOS如在23日龄排除诊断，那么必须 停用抗菌药物；而LOS用抗菌药物既要考虑高危因素如插管等， 也要考虑患儿的临床表现以及实验室检查数据。EOS应用抗菌药 物的指征主要依靠高危因素及临床医生对患儿临床表现的判