身体健康告知书.docx

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入场人员身体状况申告书填写要求：框内不得出现空白，有打” V “，没有打” X”注：本人对此表内容 承担属实责任、如出现一切不良事故自行承担所有后果。姓名性别职业或工种年龄身份证号码本人电话紧急联系人紧急电话良业科技集团股份有限公司：本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工 作，防止因身体疾患原因造成安全事故，如因身体疾病造成的安全事故与公 司无关，本人愿意承担一切后果。一、患有下列疾病口心脏病口高血压口贫血口癫痫口美尼尔氏症口眩晕口痣病震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成尚未戒除口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请用文字描述_、患有下列职业病：口尘肺口职业性放射性疾病口职业中毒物理因素所致职业病口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性眼病口职业性眼病口职业性耳鼻喉口腔疾病口职业性肿瘤其他业病如有以上患病情况请打“ J ”申告人（签名并印指模）：年 月 日