公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表.docx
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公司员工可疑职业病职业禁忌症报告表患者姓名：性别：出生年月：住址：联系 ：用人单位用人单位名称：负责人：地址：联系 ：发病 情况可疑职业病（职业禁忌症）名称：发病时间：首诊（或体检）时间：医学 处理假设劳动者疑患急性职业病，应记录 报告及转诊情况： 报告卫生行政部门名称：联系 ： 报告时间：年 月 日时分报告人（签名）：转诊医院名称：联系 ：转诊日期： 年月曰经办医师（签名）：报告单位（盖章）：报告人：报告日期：年月日卫生行政部门签收人：年 月日备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。
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