重医大临床麻醉学教案15麻醉手术期间病人的监测.docx

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1、授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉系教 师职称授课方式大课1题目章节第十五章麻醉、手术期间病人的监测教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1. 掌握循环监测：有创监测，无创监测，循环功能的综合性评估与意义。2. 了解呼吸监测：通气量，呼气末二氧化碳分压，动脉血氧饱和度与临床意义。3. 了解尿量监测，围术期体温监测及其临床意义。教学难点1 .循环监测：有创监测，无创监测。2 .呼气末二氧化碳分压监测齐图形变化的临床意义。教学重点1 .动脉压监测2 .中心静脉压监测3 .呼气末二氧化碳分压，动脉血氧饱和度语求 外要掌握常与监测相关的英文全文与缩写：Inspi

2、red oxygen concentration; pulse oxygen saturation; pressure of end tidal carbon dioxide; train of four.学法段 教方手讲授及多媒体教学。考料 参资1 .现代麻醉学第3版2 .Miller s Anesthesia第 6版教研 室意 见同意教学组长：教研室主任：20 年 月 日教学内容辅助手段 时间分配麻醉期间病人监测(monitoring pcri-anesthesia)循环监测 有创监测 无创监测心率监测(Heart Rates)HR监测是最简单基本的心血管监测项目。“手指扪脉”一频率、强度

3、、 节律。大动脉搏动消失是快速断心跳停止的重要依据和经典方法。 听诊器直接听诊心音计数 ECG显示HR SPO2显示 HR动脉压监测动脉压是最基本的心血管监测项目，它可以反映心排血量和外周血管的总阻 力。同时与血容量、血管的弹性、血液的粘滞度有关。无创血压监测(noninvasive blood pressure NIBP) 优点 无创性，重复性好 操作简便，容易掌握 自动化测压、省时、省力 NIBP与IAP相关性好自动间断测压：无创伤性，重复性好； 操作简单，易于掌握： 使用范围，各年龄和各手术的病人 按需自动定时测压省时省力； 血压超过设定的上下限自动报警； 能检测出袖套的大小，确定冲气量

4、。缺点 不能连续测压 无动脉压波形显示 低温、血容量不足及休克影响结果 NIBP是围术期和ICU中使用最广泛的自 动血压监测法，已列为麻醉期常规监测自动间断测压的影响因素 低血压，周围循环差； 动脉无搏动； 肌肉抖动； 上臂手术，袖套无法系上。多媒体lOmin直接动脉压监测，（Intra-arterial pressure,IAP） 指征,危重病人 心脏手术，大血管手术嗜铭细胞瘤手术，控制性降压 可能大出血的手术需连续监测血压的手术和治疗lOmin适应症（1）体外循环心内直视手术；（2）各类危重病人和复杂的大手术；（3）需行低温和控制性降压的手术；（4）严重低血压、休克需反复测量者；（5）需要

5、反复测量血气；（6）心肺复苏的病人：测压途径楼动脉（左侧） 足背动脉股动脉并发症及防治血栓和栓塞 出血和血肿感染动脉瘤或动静脉疹平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压差影响MAP :心肌收缩力，前负荷，后负荷。 MAP=COXSVR+CVP维持循环稳定的思路：正常心脏前负荷PWCP应维持VI8mmHg,当心脏前负荷18 mmHg,心脏输出量不再增加，因此CVP应维持在正常范围612cmH2O。给予血管 活性药维持或增加CO,由于CO代偿范围不能正常CO的3倍，因此在维持CO 一定正常范围后，应用血管收缩药提高体循环阻力SVRo中心静脉压监测（central venous pressure,C

6、VP）CVP是测定腔静脉或右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，其高低与 血容量、静脉张力和右心功能有关，但不能完全反映左心功能和整个循环功能的好 坏。CVP正常值为5-l0CmH2O。适应症严重创伤、各类休克、循环衰竭病人； 心血管、颅脑和腹部大手术的病人；长期输液和胃肠外营养治疗的病人；需接受大量、快速输血补液；插管途径 颈内静脉锁骨下静脉 股静脉其他：颈外静脉、贵要静脉或大隐静脉并发症血、气胸、乳糜胸 空气栓塞血管损伤f血肿，心包填塞 臂从神经或膈神经损伤血栓性静脉炎，感染肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCVVP)利用Swan-Ga

7、nz漂浮导管经颈内静脉插入可测量RAP、RVP、PAP、PCWP、 CO、Cl等多项血流动力学指标。PCWP近似LAP,可作为判断左心功能的重要指标。 正常值5 12mmHgo适应证 估计心脏功能重症心衰，低心排综合征，AMI 复杂心脏和大血管手术严重心源性休克、失血性和感染性休克 急性呼吸衰竭并发症 心律失常导管打结，气囊破裂 肺动脉破裂和出血肺栓塞 感染循环功能的综合性评估低血容量的判断心率HR 血压 BP中心静脉压CVP 肺动脉楔压PCWP尿量心电监测(electrocardiograhy, ECG)ECG是麻醉、手术期间及ICU中常规的监测项目，ECG监测为无创性、 简单、准确，适用范

8、围广，既适用于心脏病人又适用于非心脏手术病人 监测心率可及时发现各种心律失常和心跳停止 可识别心脏传导障碍心肌缺血或心肌梗塞的发现 电解质紊乱的心电变化lOminlOmin 了解心脏起搏器的功能呼吸监测(monitoring the respiration)呼吸功能是重要生命功能之一。在因麻醉死亡病例中，60%与呼吸有关。通气量监测(monitoring the volume)1、观察呼吸状态频率、节律、幅度、阻力、皮肤色泽2、分钟通气量(minute ventilation,V)正常值6 8L/min3、潮气量(tidal volume, VT)正常值为8 -12ml/Kg呼吸音的听诊 双肺

9、呼吸音是否对称，有无一侧的肺不张： 判断气管插管深度，双腔支气管的位置： 是否有痰鸣、罗音、哮鸣音等异常呼吸音.脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation SpO2)脉搏血氧饱和度仪测得血红蛋白的氧和程度。意义：正常 SpO295%-97%；lOminlOmin应用： 监测麻醉期间病人的氧和情况.呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide pressure PETCO2)正常情况下PETCO2可反映PaCO2 ,相关性好。反映通气功能、循环功能状态确定气管导管位置和气道通畅情况.及时发现麻醉机或呼吸机故障，指导呼吸参数的调整。正常值 PETCO2 3

10、5 - 45mmHg.呼末CO2的波形1 .基线(CO2=0 ).高度(34-46mmHg )2 .形态.频率(呼吸频率)5.节律(呼吸中枢或呼吸机的功能)动脉血气分析(arterial blood gas analysis)直接测定动脉血PHPaO2、PaCO2, SaO2及酸碱指标，及时判断是 否有呼吸功能异常和酸碱紊乱。是大手术和危重病人麻醉中的常规监测之一。尿量监测反映肾灌注 反映血容量、心排出量和组织灌流。低血容量、休克、CO减少和周围组织灌注不足，则尿量减少，尿量增加提示循环功能和周围血管灌流良好。围术期尿量应达到0.5 -1.0ml/kg/ho围术期体温监测体温是重要的生命体征之

11、一.体温的平衡是由产热与散热来调节.麻醉下 病人体温随环境温度而改变，可使病人体温升高或降低. 产热一细胞代谢散热辐射一病人60%传导病人3%对流一约占病人12%蒸发一正常室温下25%低体温的危害麻醉药效能延长 内脏血流减少，肝功能降低出血时间延长 血液粘滞度增高创伤病人的死亡率增高预防温暖的室温，热温毯。 对输血，输液进行加温。 麻醉机循环回路中使用人工鼻。体温过高麻醉手术引起体温过高的因素很多，体温升高后新陈代谢增加，体温每升高io C度,新陈代谢增加10%.易于形成恶性循环必须保持警惕， 防止室内温度过高 病人身体覆盖物不要过多 如果病人体温过高,要高度警惕”恶性 高热，的发生。体温监测

12、适应范围1、 危重病人、老年、小儿手术病人 低温麻醉 心脏手术 大出血、休克、大量输血病人2、测温部位：鼻咽温、食管温和肛温神经肌肉阻滞监测全麻在应用肌肉松弛药时，根据电刺激神经的肌肉收缩反应来判断神经肌肉阻 滞的程度，手术结束时判断肌力恢复情况，是否需用拮抗剂并指导拔管时机。小结思考 题及 预习1 .本章学习麻醉期间病人监测的各个项目与临床意义。2 .动脉监测与平均动脉压。中心静脉监测与其临床意义。3 .通气量的监测与呼气末CO2的监测与意义。4 .体温与尿量监测在麻醉期间的重要意义。I.直接动脉压的监测与中心静脉压监测的临床意义？2.呼气末C02监测的临床意义？预习麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护