：妊娠期糖尿病管理.docx

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1、最新：妊娠期糖尿病管理妊娠期高血糖的管理是目前内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的 严峻挑战。筛查和诊断对于妊娠期糖尿病(GDM)管理至关重要。其关键在 于确定一个合理的血糖界值，即发生围产期不良母婴结局的风险阈值。近 年来,权威指南对GDM诊断标准不断更新。2011年，ADA建议采用国 际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)标准作为GDM诊断标准。同年，我国卫 生部行业标准委员会也对此进行了更新,提出对妊娠期高血糖应进行更为 严格的管理。然而，目前GDM筛查存在执行有效率低、管理不规范、单 纯饮食控制血糖难以达标后不能及时起始更有效的治疗方案等问题。本文 针对规范化诊治GDM,提出详细的管理

2、建议，并强调早期干预对于早获 益不可或缺。一.GDM筛查和诊断中的不足之处1 . GDM筛查和有效执行率相对较低，对指南筛查方法及诊断标准重视 不足一项回顾性横断面研究对822名妊娠期妇女的病例及问卷数据进行了 分析，旨在评估其对GDM筛查的依从程度。结果显示，257名(31.3%) 至少有一项危险因素，推荐接受GDM筛查;565名(68.7%)无危险因素， 未推荐接受GDM筛查。而在推荐接受筛查的人群中，仅79名(30.7%) 接受了 OGTT ,最终7例(2.7%)确诊为GDMe该研究结果提示，应重视 指南推荐的筛查方法及诊断标准，以便及时发现GDM患者，尽早干预、 及时治疗。这是GDM有

3、效管理与治疗的源头。2 .选择性筛查GDM会带来漏诊一项超过9年的研究雨古了选择性筛查对GDM诊断和预后的影响。该 研究针对具有以下危险因素的妊娠期妇女：BMI25kg/m2者,年龄235 岁者；有糖尿病家族史者;有GDM病史者和曾生育巨大儿者。共对18775 名妊娠人群进行研究。结果显示，2002 2010年，至少有一项危险因素 的人群由51.7%升至61.5%(P5.1mmol/L,则直接诊断 GDM ;若FPG4.4mmol/L/可暂不行75gOGTT ;但仅需对妊娠24周 后FPG 4.45.1mmol/L者彳亍75gOGTT。75gOGTT的诊断界值与ADA 推荐的一致。二、GDM管

4、理与治疗现状1 .我国权威指南中建议的治疗途径中国2型糖尿病防治指南（2010年版）中指出,糖尿病女性患者应 在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始胰岛素治疗，并提出了妊娠 前血糖控制目标。对于GDM患者，在确诊GDM后，可先行饮食控制和 运动疗法，饮食控制3 5d后测定24h血糖（血糖轮廓试验包括0 : 00、 三餐前30min及三餐后2h血糖水平和相应酮体），若血糖水平不达标， 则可结合妊娠妇女个体对胰岛素的敏感性，采取相应治疗。目前，饮食治 疗原则主要使母体血糖控制在正常范围，以保证母体和胎儿的合理营养摄 入，减少母婴并发症的发生，而后，根据妊娠期女妇体重情况确定每日摄 入量，热量分配

5、应营养合理，碳水化合物占50%60%，蛋白质占15% 20%，脂肪占25%30% ,提倡少量多餐，低升糖指数(GI)饮食更利于母 婴结局。然而,2012年ADA指南对妊娠期间的血糖控制提出了更严格的控制 目标，单纯饮食控制很难满足所有患者的治疗需求，而饮食控制也给患者 带来诸多不便，容易造成依从性差，且饮食控制后如果出现饥饿性酮症对 妊娠期妇女危害更大。需要进行胰岛素治疗的患者，及时采用胰岛素正规 治疗，对降低围生儿患病率、巨大儿发生率及控制妊娠期妇女血糖水平均 有重要意义。2 .有效治疗应遵从GDM血糖变化特点正常妊娠期血糖变化为FPG偏低、FPG升高，而GDM孕妇FPG升高 更为显著。对6

6、名正常妊娠期妇女和10例GDM患者在妊娠前后不同时 期(妊娠前、妊娠1214周、妊娠3436周)行OGTT ,以评估妊娠期糖 代谢特征。无论是在妊娠早期还是晚期，GDM患者的餐后血糖曲线下面 积均较正常妊娠期妇女高。HAPO研究显示，亚洲GDM餐后高血糖更常 见。在胰岛功能方面，有研究表明，与南亚及欧洲GDM人群相比，东亚 GDM患者胰岛功能更差，提示有效治疗应遵从GDM血糖变化特点。且 监测控制PPG比FPG更有利于改善妊娠结局。目前,已有多项研究结果 支持这一策略。根据PPG水平调整胰岛素治疗方案,较FPG而言,更有 利于改善血糖控制，减少妊娠不良结局的发生。且尽早开始使用胰岛素治 疗才是

7、行之有效的方法。三、妊娠期高血糖管理的解决方案和治疗方法在药物治疗方面，国家食品药品监督管理局（SFDA）未批准任何口服降 糖药用于治疗妊娠期间的高血糖。虽然有文献报告用格列苯版和二甲双服 治疗妊娠期间高血糖，但远期安全性未做追踪观察，而胰岛素是目前已证 实的可安全用于妊娠期间血糖管理的药物。因为胰岛素是大分子蛋白，无 法通过胎盘，不会对胎儿造成不良影响。而目前大部分患者还依赖于单纯的饮食和运动治疗，使用胰岛素的比例 较少，胰岛素使用延迟是疏忽病情的进一步发展，易引起较多的不良妊娠 结局。对于需要进行胰岛素治疗的患者，要力求模拟正常人生理状态下胰 岛素的分泌，理想的妊娠期间胰岛素治疗特点应满足以下几个要求：Q） 有效：应针对妊娠期餐后高血糖的特点；（2）安全：更少发生低血糖；（3） 方便：适合妊娠期饮食不规律的特点。总之，目前GDM诊断尚无统一标准，需加强规范化的诊疗。GDM需 及时启用胰岛素治疗，早干预、早获益。