新生入学“一人一档”健康信息登记表.docx

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新生入学“一人一档”健康信息登记表姓名性别民族出生日期现居住地址联系 身份证号籍贯何处返回岚山（8.23以来，假设未离开 岚山填写“未离开”）返岚山交通工具（8.23后离开岚山的填写，未离开的写“无”）航班 号火车（车次、座号）自驾（车牌号）其它出行轨迹（一直在日照的，城市 写“日照”、社区写自 己实际社区，商场超市假设去过写去的商场超 市，体温每天如实写， 假设离开过日照市，按照实际情况如实填写。）七天内（8.23以来）到过的地点及时间日期城市时间社区（村）日期商场/超市 /密集人群体温时间其它接触史是否密切接触重点疫区（填“否”或者具体情况）一个月内是否在疫区滞留（填“否”或者具体情况）是否有接触确诊病例 （填“否”或者具体情况）本人父亲母亲家庭成员3家庭成员4本人对提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩 散，本人愿意承当由此带来的全部法律责任。承诺人:日期： 年 月曰