住院定点医疗机构线上考核内容.docx

《住院定点医疗机构线上考核内容.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院定点医疗机构线上考核内容.docx（19页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、住院定点医疗机构线上考核内容项目和分值考核指标考核方法评分方法考核结果门诊费 用管理 （20 分）5分门诊人均费用增长率门诊人均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人数。增长率=（本年度门诊人均费用-上年度门诊人均费 用）/上年度门诊人均费用*100%最小值低优5分门诊次均费用增长率门诊次均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人次。增长率二（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费 用）/上年度门诊次均费用*100%最小值低优5分门诊检查检验费占比占比二门诊检查检验费用/门诊总医疗费用*100%实际值中优5分门诊材料费占比占比二门诊材料费用/门诊总医疗费用*100%实际值中优住院费 用管理 （20 分）5分住院人

2、均费用增长率住院人均费用二住院医疗费用/出院人数。增长率=（本年度住院人均费用.上年度住院人均费 用）/上年度住院人均费用*100%最小值低优1药品和医用耗材网上采 购情况（40分）公立医疗 卫生机构依据市.局要求，调取医院5个药品和医用耗材 品规的财务收支明细、药品和医用耗材出入库 明细，对比省平台采购数据得出网采率。网采率低于90%的产品,每品 规扣10分，40分扣完为止。2药品和医用耗材带量采 购工作约定采购量完成 情况（30分）公立医疗 P生机构查询省平台采购情况核对药品和医用耗材约 定采购量完成情况。未按要求完成约定采购量的每 品规扣10分，30分扣完为止。3药品和医用耗材带量采 购

3、工作回款情况（30分）公立医疗 卫生机构依据企业反馈情况进行核定。医院出现回款或审核回款流程 时出现延期，超过60天的每次 扣10分，超过120天的扣30 分，30分扣完为止。注：1.第1项在全覆盖检查时由价采处确定检查品规，各县（市）区分局调取数据后反馈给价采处进行评分。第2、3项由价采处依据省平 台及企业反馈数据直接评分。附件4-2非公立医疗卫生机构和定点零售药店采购集采中选药品工作序 号项目考核对象检查内容及方法评分方法考核结果注：1.各县（市）区分局调取数据后评分。1集采药品网上申报、对接 采购情况（20分）有统筹基金支付功能 的非公立医疗卫生机 构和定点零售药店主动申报、主动对接，以

4、局信息部 门提供的对接表和配送企业提供的 采购表为准。对接采购过集采药品的，得20 分，未采购的不得分。2集采药品采购品种符合 采购比例情况（20分）有统筹基金支付功能 的非公立医疗卫生机 构和定点零售药店按照经营范围及条件，重点检查集 采药品中城乡居民两病及常见慢性 病（高血压、糖尿病和冠心病等） 品种采购情况。采购重点检查药品集采品种数 达到50%的,得20分；低于50% 的，得10分。3集采药品销售情况。（60 分）有统筹基金支付功能 的非公立医疗卫生机 构和定点零售药店经营现场有集采药品并按中选价销 售。集采药品全部按中选价销售 的，得30分；集采药品不间断 销售的,得30分。定点医药

5、机构管理考核内容项目和分值考核内容及要求扣分标准日常疑点反馈管理定点医药机构应按照规定时间、规定 要求进行疑点反馈；应积极处理疑点 问题。不按规定进行疑点反馈的，每次扣2分，不积极处理疑点问题的，每次扣5分。自 查不认真，经复查存在问题的，一次扣5分。异常指标制度管理严格执行费用指标异常增长预警提 醒制度，按要求提交分析报告、接受 约谈等。因费用指标存在问题不按期限提交分析报告的，每次扣2分；未按期限规定接受约 谈的，每次扣5分。备注：1.上述考核扣分从年度考核总分中直接进行扣减，不折算。医保政策及协议管理遵守医疗保隙有关政策规定及服务 协议约定。医保部门在日常监督管理工作和投诉举报查办工作中

6、发现的违规问题，按规定进行处理的，按下列标准扣分（投诉举报查实问题加扣2分）：责令整改一次扣1分，扣分上限为5分。拒付费用一次扣2分，扣分上限为10分。行政罚款一次扣3分，扣分上限为10分。中止协议1-2个月的，一次扣4分。中止协议3-5个月的，一次扣5分。中止协议6个月及以上的，一次扣8分。违规情节严重或媒体曝光产生恶劣影响的，一次扣10分。限期整改管理按照要求和时限进行整改，并提交报 告。不配合检查一次扣3分；未按规定提交整改报告的，每次扣3分；未按期限规定接 受约谈的，每次扣3分。整改不合格的，每次扣5分；拒不整改的每次扣10分。2. 一次违规涉及多项处理的或多次违规处理的，以最高扣分分

7、数为准。定点零售药店考核内容项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果基础 管理 （10 分）2分医疗保障管理规章制度、管理机制健全，措施到 位，按规定配备专（兼）职医疗保险管理人员， 岗位职责明确。医保管理制度不健全、不按规定配备专 （兼）职医疗保险管理人员的，岗位职 责不明确的，不得分。3分定点机构名称、法定代表人、地址等项目发生变 更，或因机构转让、重组、合并、分立、撤销等 原因导致经营主体发生变化等，按规定及时办理 变更手续。定点机构名称、地址等项目发生变更， 未按规定及时办理变更手续的，不得分； 因机构转让、重组、合并、分立、撤销 等原因导致经营主体发生变化，未按规 定办理变更手续的，

8、不得分。3分及时上传参保人员购药等信息，确保信息真实、 准确、完整。未按规定及时上传购药明细、上传数据 不真实、不完整的，均不得分。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果2分设置医保政策宣传栏；公布投诉举报电话；对参 保人的投诉举报，及时配合核实。未设置医保政策宣传栏、未公布投诉举 报电话，不得分；对参保人的投诉举报， 不及时配合核实检查或投诉举报违规问 题经查实的，不得分。经营 管理 （25 分）1分将定点零售药店经营许可证、工商执照及药师等 从业人员证书悬挂在明显位置。未悬挂相关证件的或悬挂位置不明显 的,均不得分。2分明确标识医保区和非医保区，医保区和非医保区 物品分别摆放。未明确标识

9、医保区和非医保区的，医保 区和非医保区物品未分别摆放的，不得 分。2分积极配合医保部门监督检查，按时提供相关检查 资料。未按时提供相关检查资料的，不得分。5分不得为非定点零售药店或其他机构提供医保代 刷卡服务。为非定点签售药店或其他机构提供医保 代刷卡服务的，不得分。5分不得为参保人虚开发票或提供虚假发票。虚开发票或提供虚假凭证发现1例不得 分。5分不得采取不正当手段诱导参保人员消费。以医保名义进行商业宣传活动或诱导参 保人消费的，发现1例不得分。5分不得出售假冒、伪劣、过期、失效药品。因出售假冒、伪劣、过期、失效药品等 被其他行政部门处罚的，不得分。结算 费用 管理 （20 分）10分合理收

10、费，不得串换项目收费。不合理收费、串换收费的，发现1例不 得分。6分不得将营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗 相关物品纳入医保支付。将营养保健品、化妆品、生活用品等非 医疗物品纳入医保支付的，发现一例不 得分。2分对查实的违规费用，零售药店应在规定时间内缴 清应退回的医疗保障基金。不能在规定时间内缴清应退回医疗保障 基金的，不得分。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果2分按规定向参保人提供有效、真实、完整的收费票 据及医保结算单等相关材料。未按规定向参保人提供结算票据等相关 材料的，发现一次不得分；医保结算票 据与实际购药不一致的，发现一次不得 分。从业 人员 管理 （10 分）5分做好

11、药店从业人员医保政策培训；从业人员具有 相应资质；严禁挂证。未按要求做好从业人员培训及日常管理 工作的，从业人员无证上岗的，挂证的， 不得分。5分执业药师执业地点变更，应及时做好变更手续。未及时办理变更手续的，不得分。财务及 药品 管理 （15 分）2分建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、 有效；按规定保管会计档案。财务账目、销售凭证、采购资料不完整 的,不得分。3分按相关规定建立健全药品进销存台账，建立按月 盘点和对账制度，做到账账相符、账实相符。药品不按期进行盘点对账的，盘点账实 不符的，进、销、存不相符的，不得分； 药品采购无凭证或采购凭证与相关医药 经销商出具的销售凭证不符的，

12、不得分。5分落实处方审核、签字、保管相关规定；处方药销 售符合要求。门诊规定病种、高值药品等药品销 售及处方管理合规。未落实处方审核、签字、保管相关规定 的；处方药销售不符合要求的，不得分。5分药品、医用材料等进销存相符。药品、医用材料等进销存不符的，发现 1例不得分。信息化 管理 （20 分）3分进销存系统应与医保系统实时对接。进销存系统未实时与医保系统对接的， 不得分。2分运用合法运营商提供的线路、采取点对点方式直 接与医保信息系统联接，确保网络安全。须提供合法通信运营商的全年结算发 票，无法提供或者结算发票不真实、不 完整、不连续，不得分。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果5分开通

13、医保电子凭证支付；开通医保惠民就医功能未开通医保电子凭证支付扣3分；未开 通惠民就医功能的扣2分。5分真实、准确上传全口径结算数据（包括现金数据）医保数据传输正确率100%；现金数据上 传率80%。一项不达标不得分。5分按照规定维护全国统一的医保信息业务编码，旦 动态维护准确的维护不及时或不准确均不得分合计100分项目和分值考核指标考核方法评分方法考核结果5分住院次均费用增长率住院次均费用二住院医疗费用/出院人次。增长率=（本年度住院次均费用-上年度住院次均费 用）/上年度住院次均费用*100%最小值低优5分住院检查检验费占比占比二住院检查检验费用/住院医疗费用*100%实际值中优5分住院材料

14、费占比占比二住院材料费用/住院医疗费用*100%实际值中优患者 负担 （20 分）5分门诊患者医保费用比例比例二门诊医保费用/门诊医疗费用*100%最大值高优15分住院患者医保费用比例比例二住院医保费用/住院医疗费用*100%最大值高优综合 管理 （20 分）6分违规问题自查确认率确认率=违规问题自查确认件数/推送违规问题总件 数*100%最大值高优7分年内3次以上重复住院人 数占比（除外恶性肿瘤化 疗）占比二年内3次以上重复住院总人数/年度住院总人 数*100%最小值低优7分年内3次以上重复住院人 次占比（除外恶性肿瘤化 疗）占比二年内3次以上重复住院总人次/年度住院总人 数*100%最小值

15、低优信息化管 理（20分）5分按照规定维护全国统一的 医保信息业务编码，且动 态维护准确的维护不及时或 不准确均不得 分5分真实、准确上传全口径数 据（包括现金数据）医保数据传输准确率100%;现金数据上传率工80%一项不达标均 不得分备注：1.增长率为同比增长率；截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标。项目和分值考核指标考核方法评分方法考核结果10分医保结算清单比例;上传数量/出院人次*1（）（）%最大值高优合计100分2 .最大值高优：指标实际值越高越好，实际值较高的前10%医疗机构均为满分，其他医疗机构得分=（该医疗机构指标值/按实际值从大 到小排列，M分位数对应的指

16、标实际值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指10%位置的医疗机构指标值。3 .实际值中优：样本集的平均值为X,以此作为标杆，对应分为该项满分。按实际值从小到大排列，左右两边的实际值离X越接近得分 越高，离X越远得分越低，医疗机构得分=（1-I该医疗机构指标值-X | ） *该项目满分值。4 .最小值低优：指标实际值越低越好，实际值较低的10%医疗机构均为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数 对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指10%位置医疗机构的指标值。门诊定点医疗机构线上考核内容项目和分值考核指标计算公式评分方法考核结果项

17、目和分值考核指标计算公式评分方法考核结果门诊费 用管理 （20 分）5分门诊人均费用增长率门诊人均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人数。增长率=（本年度门诊人均费用.上年度门诊人均费用）/上年度门诊人均费用* 100%最小值低优5分门诊次均费用增长率门诊次均费用二门诊医疗费用/门诊就诊人次。增长率二（本年度门诊次均费用-上年度门诊次均费用）/上年度门诊次均费用* 100%最小值低优5分门诊检查检验费占比占比=门诊检查检验费用/门诊总医疗费用*100%实际值中优5分门诊材料费占比占比二门诊材料费用/门诊总医疗费用*100%实际值中优患者 负担 （10 分）10分门诊患者医保费用比例比例二门诊医保费用

18、/门诊医疗费用*100%最大值高优综合 管理 （40 分）10分违规问题自查确认率确认率=违规问题自查确认件数/推送违规问题总件数*100%最大值高优10分年内家床建床3次以上 人数占比占比二年内家床建床3次以上总人数/年内家床建床总人 数最小值低优10分年内门诊3次以上重复 就诊人数占比占比二年内门诊3次以上重复就诊总人数/年内门诊就诊 总人数*100%最小值低优10分年内门诊3次以上重复 就诊人次占比占比二年内门诊3次以上重复就诊总人次/年内门诊就诊 总人数*100%最小值低优信息化 管理15分真实、准确上传全口径数 据（包括现金数据）医保数据传输准确率100%；现金数据上传率工80%一项

19、不达标均 不得分项目和分值考核指标计算公式评分方法考核结果（30 分）15分按照规定维护全国统一 的医保信息业务编码，且 动态维护准确的维护不及时或 不准确均不得 分合计100分备注：1.增长率为同比增长率；截止上一年度末，纳入定点未满2年的医疗机构不考核增长率指标。2 .最大值高优：指标实际值越高越好，实际值较高的前10%医疗机构均为满分，其他医疗机构得分=（该医疗机构指标值/按实际值从大 到小排列，M分位数对应的指标实际值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指10%位置的医疗机构指标值。3 .实际值中优：样本集的平均值为X,以此作为标杆，对应分为该项满分。按实际值从小到大排列，左右

20、两边的实际值离X越接近得分 越高，离X越远得分越低，医疗机构得分=（bI该医疗机构指标值-X I ）*该项目满分值。4 .最小值低优：指标实际值越低越好，实际值较低的10%医疗机构均为满分，其他医疗机构得分=（按实际值从小到大排列，M分位数对应的指标值/该医疗机构指标值）*该项目满分值，M分位数对应的指标实际值是指10%位置医疗机构的指标值。定点医疗机构线下考核内容项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果基础 管理 （15 分）2分医疗保障管理规章制度、管理机制健全；按规定配 备专（兼）职医保管理人员，由医疗机构1名领导 人员负责医保工作，具有门诊慢性（或特殊）病定 点资格的还需配备专人负责。

21、岗位职责明确。医保管理制度不健全、岗位职责不明确的， 每项扣1分。5分定点机构名称、法定代表人、主要负责人或实际控 制人注册地址、诊疗科目、机构规模、等级和类别 等重大信息发生变更，按规定及时办理变更备案手 续。相关信息发生变更，未按规定及时办理变更 备案手续的，每项扣2分。2分运用合法运营商提供的线路、采取点对点方式直接 与医保信息系统联接，确保网络安全。不符合要求不得分。2分设置医疗保障政策宣传栏，公布医保就医流程、公 布全市举报电话。有一项未达要求的，每项扣2分。2分按规定维护、使用统一的医保编码；真实、准确、 及时上传参保人员医疗费用明细等信息，做好数据 备份。编码维护错误每项扣1分；

22、未按规定及时上 传费用明细等信息的，每项扣2分。2分对参保人的投诉举报，及时核实、处理，并配合医 保管理部门核查。被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度 等问题的，每例扣1分；投诉举报查实存在 医保违规问题的,每例扣2分。就医 管理 （30 分）诊疗 服务 10分就诊时对参保人进行身份识别，查验参保人身份证 明、医保凭证等。未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒 名就医的，扣5分。建立健全就诊、检查、治疗等登记制度；具有门诊 慢性（或特殊）病材料受理和资格认定的医疗机构， 需制定行之有效的门诊管理制度和工作程序。未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度 或登记不全的，未建立门诊慢性（或特殊） 病

23、等管理制度和工作程序的,每项扣2分。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果遵循因病施治的原则，合理用药、检查、治疗；严 格执行开药量、检查、检验相关规定；严格按照执 业许可证批准的诊疗科目执业。未严格执行处方管理规定、未执行开药量、 检查、检验等规定，用药、检查、治疗与医 嘱不符的；提供过度医疗的；搭车开药、检 查、治疗的；超出执业许可证批准的诊疗科 目执业的;每项扣3分。住院病情需要使用医保目录外药品或诊疗项目的， 应书面告知参保人，严格执行自费项目知情同意签 字制度。未严格执行自费项目知情同意签字制度的， 每例扣2分。严格按规定书写医疗文书；提供的票据、费用清单、 处方、医嘱做到与病历记

24、载相符；在执行门诊慢性 （或特殊）病等资格评审过程中，严格执行认定程 序、标准，严禁发生徇私舞弊、伪造病历等行为。未按规定及时.、规范书写医疗文书的；病历、 处方等无本机构医保医师签名的；随意涂改 病历、处方的；提供的票据、费用清单、处 方、医嘱与病历记载不一致的，每例扣5 分。未严格执行门诊慢性（或特殊）病资格 评审认定程序、标准的或徇私舞弊、伪造病 历的；伪造医疗文书、虚构票据的；每例扣 5分。住院 管理 10分严格掌握住院指征；严格执行临床诊疗技术常规。未严格掌握住院指征，将符合出院条件的参 保人滞留在院的；分解住院的；降低住院标 准的;每项扣3分。接诊意外伤害的参保人员时.，须如实及时

25、完整记录 致伤原因和意外受伤的情形。未如实准确记录致伤原因或意外受伤情形 的，每例扣2分。服务 质量 10分为符合条件的参保人提供诊疗服务；不得拒收、推 诿病人；住院期间不得要求患者到门诊缴费或药店 购药；不得要求住院参保人员外购医保目录内药品。拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的； 拒收、推诿病人的；要求未达到出院标准的 参保人出院的；住院期间要求住院患者到门 诊缴费或药店购药的；每项扣2分。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果费用结算 管理（20 分）5分药品目录库、诊疗目录库对照规范；严格执行医保 目录结算规定。药品目录库、诊疗目录库对照混乱的；将非 基本医保支付范围的费用列入基本医

26、保基 金支付或不按规定结算费用的；每项扣3 分。5分对查实的违规费用，医疗机构应在规定时间内缴清 退回医疗保障基金。未在规定时间内缴清应退回医疗保障基金 的，不得分。5分不得采取不正当手段诱导参保人员医疗消费；不得 串通参保人套取医疗保障基金。以减免自负费用等不正当手段诱导参保人 员住院的；采用返还现金、礼券、赠品、从 事商业广告等促销手段诱导医疗消费的；串 通参保人套取医疗保障基金的；每项扣8 分。5分按规定向参保人提供有效、真实、完整的病历、处 方、费用结算单、票据等相关材料。未按规定向参保人提供费用结算单、票据等 相关材料的，每项扣2分；病历、检查检验 报告、医疗费票据等不真实的，每项扣

27、8 分。医护人员 管理（15 分）5分按照卫生部门有关规定加强对医务人员的管理，开 展日常培训工作，医务人员熟悉医保相关法律法规 及政策规定。违反诊疗常规的；从业人员违反医保法律法 规及政策规定的，每人次扣5分。10分按规定做好本机构医师等从业人员信息医保备案管 理工作；医师等执业地点变更应及时办理医保变更 手续；医护人员配备持续符合规定并按资格证件执 业。未按规定做好本机构医师等从业人员医保 备案信息管理工作；未及时办理变更手续 的；医护人员配备不符合规定标准的；医师 超范围执业的；每项扣5分。本单位医保医 师被暂停医保服务资格的，每人次扣5分。财务及 药品 管理3分建立药品进销存管理制度和

28、会计核算制度；药品采 购供应制度；药品安全管理制。未建立药品进销存管理制度和会计核算制 度的，未建立药品采购供应制度，未建立药 品安全管理制度，每项扣3分。备注：1.线下考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。项目和分值考核内容及要求扣分标准考核结果（10 分）3分建立完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、 有效；按规定保管会计档案。伪造、变造会计核算相关资料的，隐匿或故 意销毁依法应当保存的会计核算相关资料 的，均不得分。4分按相关规定采购和管理药品、医疗耗材，建立按月 盘点和对账制度，做到账账、账表、账单和账实相 符。药品、医用材料不按期进行盘点对账的，盘 点账实不符的，或进、销、存不相符的，不 得分；药品、医用材料采购无凭证或采购凭 证与相关医药经销商出具的销售凭证不符 的，不得分。信息系统 管理（10 分）5分开通医保电子凭证激活、支付功能；开通医保诊间 结算和惠民就医功能。未开通医保电子凭证激活、支付功能扣5 分；未开通医保诊间结算和惠民就医功能 的，扣5分。5分HIS或ERP系统与医保结算及监控系统实时、真实、 准确对接不符合要求不得分。合计扣分2.对于无住院功能的医疗机构，“住院管理（10分）”不计分，剩余考核项目（90分）赋分后按百分制折算最终成绩。附件4-1公立医疗卫生机构药品和医用耗材集中采购工作序旦项目考核对象检查内容及方法评分方法考核结果