检验科放免室医疗质量考核标准表格2022版.docx

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1、考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分医疗 指标 10分诊断报告质量5报告书写规范、符合签发和审核制度。 检验报告合格率100%。随机抽取报 告。一份报告不规范扣1分。诊断报告时限5按规定时间出具报告。一项结果报告不及时扣1分。章度分 规制80科室管理10科室各种登记、记录齐全，内容符合要求。查阅各种登记 和记录。登记、记录每少一项扣2分。 内容不符合要求一项扣1分。科室质量与安 全管理101 .科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组 成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和 安全管理，并有工作记录。2 .有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有： （1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。

2、（2）诊疗规范与操作常规，相关适应证、禁忌证 以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处置流程与措施。（4）仪器管理、使用、维修制度。（5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。3 .有明确的质量与安全管理计划和指标。4 .有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后 上岗。5 .相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安 全管理目标。6 .科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安 全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价， 对存在问题与缺陷及时整改。7 .根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并 组织再培训。8 .针对主管部门对科室质量与安全管理的监督指查相关记录。 询问相关人 员。未落实，每一项

3、扣3分。落实、记录不规范每一项扣1 分。询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分导，对存在问题与缺陷提出整改措施。放射性分析程 序除符合临床 生物化学的质 量控制要求外， 还应有书面质 量控制流程101 .放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控 制。2 .有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准； 污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放 射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射 区域。3 .相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。4 .有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安 全性。5 .各项质量控制活动需保存记录。6 .针对职能部门监管

4、提出的问题与缺陷进行追 踪，持续改进有成效，有记录。查相关记录。 询问相关人 员。未落实，每一项扣3分。落实、记录不规范每一项扣1 分。询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。体内检测的实 验室须使用合 适的质量控制 方法和检查设 备性能101 .有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保存放射性核素和放射性药物从进 入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标 识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、 处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证 结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利

5、用放射源标准化设备性能，使这些放射源 与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能 量。2 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。查相关记录。现场查看。询问相关人 员。未落实，每一项扣3分。落实、记录不规范每一项扣1 分。询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分3 .有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人 员的安全。4 .各项质量控制活动需保存记录。5 .针对职能部门监管，对问题与缺陷进行追踪， 持续改进有成效，有记录。特殊检查室设 计及空间区域 划分应符合特 殊检查需求，保 证检查质量。避 免医务人员及 其他人员接触 有害物质101 .特殊检查

6、室设计及空间区域划分应符合环境保 护与人员防护规定。2 .有主管的职能部门监管。3 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4 .有对相关的制度、规程文件的培训与教育。5 .科室对存在问题与缺陷改进措施落实。查相关记录。 现场查看。 询问相关人 员。未落实，每一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。 询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。有明确的事故 应急预案101 .医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2 .放射性操作区应展示简明的应急救援措施指 南，并指定该区域的防护负责人。3 .工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根 据污染和危险情况而定。4 .在采取应急救援措施使场所污

7、染程度到达要求 后，可宣布结束应急状态。5 .有主管部门监管。6 .相关人员知晓本科/室/组的履职要求。7 .对相关人员有培训与教育的记录。8 .至少每年演练一次，有记录。9 .对职能部门提出的存在问题与缺陷提出整改措 施。查相关记录。现场查看。询问相关人 员。未落实，每一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。 询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分临床核医学诊 断时的防护符 合要求51 .有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医 学诊断时防护符合要求。2 .相关人员知晓本科/室/组的履职要求。3 .对相关人员有培训与教育的记录。4针对职能部门

8、对整改措施落实情况进行追踪 与成效评价，有记录。查相关记录。现场查看。询问相关人 员。未落实，每一项扣3分。落实、记录不规范一项扣1分。 询问回答不合要求一人扣1 分。无持续改进扣2分。检验报告格式 规范、统一101 .检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2 .报告单提供中文或中英文对照的检测工程名 称，工程名称符合相关规定。3 .检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单 位，并提供参考范围。4 .检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、 样本采集时间、结果报告时间。5 .看双签字。6 .科室有专门人员定期自查、反应、整改。7 .有主管部门监督检查、反应，落实整改措施。现场检查。查相关记录。

9、未落实，一项扣3分，落实、记录不规范，一项扣1 分。未表达持续改进扣2分。严格执行“危急 值”报告制度与 流程51 .有危急值报告匍J度与报告流程。2 .相关人员知晓本部门“危急值”工程及内容， 能够有效识别和确认“危急值”。3相关人员熟悉“危急值”报告工程和范围。4有完整的“危急值”报告登记资料。检查登记本。 现场提问。未及时反应临床科室一次扣1 分。一人不熟悉扣1分。登记不规范，一次扣1分。医疗安全10分10按照我院相关文件执行。依据相关记录 及检查情况考 核。患者投诉后，经核实科室工作 存在缺乏，扣1分/次；患者投 诉后，经核实科室工作存在缺 陷，扣2分/次；医患纠纷通过 赔偿解决金额近3万元，扣5 分/次；金额W5万元，扣6分 /次；金额W10万元，扣7分/考核工程分值考核标准考核方法扣分标准得分次；金额10万元，扣8分/ 次；鉴定为医疗事故的扣10 分/次。不良事件未及时上报每 一例扣2分。