血透室院内感染预防与控制考核标准表格2022版.docx

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1、院内感染预防与控制考核标准受检科室：血透室考核部门：院感科考核工程考核标准考核方法扣分标准得分医院感染 管理21、科室成立感控小组，成员人人皆知。感控小组根据科室特点制定本 科室医院感染预防与控制制度及操作流程并及时修订，符合最新法律法 规的要求。医护人员熟知院科两级医院感染管理相关规章制度、相应职 责。查看资料， 提问科室相 关人员。1、科室制度流程不完善扣1分，根据回答内容酌情扣分， 回答不出扣1分，回答不全面扣 0.5 分。42、按要求参加院级医院感染知识培训与考核，感控小组每月开展培 训1,医院感染管理相关知识和技能培训率符合要求，科室人员对培训知 识掌握，定期考核落实，依据考核结果分

2、析确定下一步培训任务，实现 持续改进；医务人员知晓科室医院感染发病率、感染部位构成比、病原 微生物监测状况等。2、未按要求参加院感知识培训 参加人数低于85%扣2分。科室 无培训及技能考核资料扣2分， 随机提问科室相关人员感控相 关知识回答不出扣1分，回答不 全面扣0.5分。43、感控小组每月进行医院感染质量控制自查，开展质控活动，对发现 的问题及职能部门督导发现问题，有原因分析、改进措施及效果评价， 符合PDCA管理流程，表达质量持续改进，科室医院感染管理工作手册书 写规范。3、科室感控小组活动不符合要 求、科室医院感染管理工作手 册丧失扣2分，书写不规范酌情 扣分。科室未对医院感染质量 控

3、制反应表中问题及时提出整 改意见扣1分，整改措施未执行 落实扣1分。24、开展针对性风险因素监测，对监测发现的感染危险因素进行分析， 并及时采取有效控制措施。4、未开展风险因素监测扣1 分，无分析及控制措施扣1分医院感染 监测51、科室医师熟知医院感染诊断标准，及时确认、排除病历系统弹窗提 醒感染相关预警信息；医院感染病例24小时内通过病历系统完成院感上 报或主动上报；及时发现感染疑似爆发迹象，出现爆发流行趋势及时完 成上报；科室医院感染率符合医院感染管理质量监测指标要求；医院感 染上报病例和科室医院感染病例登记表相符。感控软件导 出相关数据 及定期抽查 病历。查阅 上报资料及 环境卫生学 监

4、测结果与 不定期检查 相结合1、未及时确认、排除感控软件 预警信息扣0.5分；各种医院感 染监测登记资料填写不符合要 求或未及时上报扣05分，院内 感染率超过“2021年度临床科 室医院感染管理质量监测指 标”要求扣1分。发现院内感染 聚集性病例事件未及时上报扣5 分。22、不存在医院感染漏报病例。2、病人出院后确认院内感染病 例视为漏报病例，病例感控软 件干预短信发出3天，预警信息 未处理的院内感染病例视为漏 报病例，漏报病例每发现一例 扣除1分，累计记分。3、医务人员职业暴露处置及报告流程符合医院管理要求，相关知识掌 握。3、根据职业防护设施设备配备 及标准预防措施执行情况一项 不符合要求

5、扣1分。64、医护熟知导管相关血流感染、皮肤软组织感染预防与控制标准操作 流程并落实。每天评估保存导管的必要性，应尽快拔除导管。做好导管 相关血流感染的及时处理。4、按照规范要求查看呼吸机相 关肺炎、导管相关血流感染、 导尿管相关尿路感染预防与控 制措施落实情况，一项执行不 规范扣1分，累计记分，提问医 护人员相关知识知晓情况，回 答不全扣2分。医院感染 监测65、科室手卫生用品配备齐全（洗手液、干手纸、快速手消毒剂）科室 速干手消毒剂领用量符合标准要求（按照8ml/床/日计算）；快速手消 毒开启后要标明启止时间，有效期60天。每周开展手卫生正确率及依从 率自查工作，每月通过“感控软件”完成上

6、报。感控软件导 出相关数据 及定期抽查 病历。查阅 上报资料及 环境卫生学5、手卫生用品配备不全，一项 未配备扣1分，手消毒剂领用量 未达标扣1分，未领用扣2分， 手消毒剂未标明启止时间扣 0.5,手卫生正确率及依从率自 查工作未落实或落实不到位扣1 分。6、环境卫生学监测合格（空气监测、环境物体外表监测、工作人员手 监测、使用中消毒液监测、透析液及透析用水监测等）。监测结果与 不定期检查 相结合6、环境卫生学监测不合格每项 扣02分，累计记分；结果超 标，反应后未整改扣1分；上级 卫生管理部门监测超标时，每 发现一处扣0.5分，累计记分， 扣完5分为止。透析区管理21、工作人员按要求完成上岗

7、前及工作期间定期体检。现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。22、保持各区域环境整洁、干燥无卫生死角，地面、物体外表湿式清 洁，每日消毒，当被患者血迹、体液、排泄物、分泌物等污染后先用可 吸附材料吸去可见污染物，再清洁消毒。23、医务人员防护用品配置合理并符合要求，满足工作需要，操作时按 “标准防护”原那么进行必要防护，各项操作严格遵守无菌操作规程。44、新病人首次血液透析前作肝功能、HCV、HBV、HIV、梅毒实验室检 查，每半年复查1次。透析中的丙型肝炎病毒（HCV-RNA）检测结果转阴 患者的管理符合要求。5、长期透析病人每半年检测一次肝功能、H

8、CV、HBV、HIV、梅毒标识 物。26、建立设备档案（包括每台设备的购入日期、开始使用日期、机器性 能、运转情况、维修保养等情况）。定期对设备进行维修保养（包括： 检测、校对、维修、养护）并有记录。7、水处理设施按照设备操作使用说明冲洗和消毒并记录。透析区管理48、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质和 透析液监测记录。透析用水每月进行总氮及硬度检测、电导率监测；透 析用水和透析液细菌（每月1次）、内毒素（每3个月1次）检测合格， 到达干预值进行干预并检测干预效果。透析用水化学污染物检测每年至 少一次，符合要求。结果保存；每月对空气、物表、工作人员手的进行 监测；每季度对

9、使用中的消毒剂进行生物监测，各项资料保存完整。现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。49、干湿库物品管理符合要求。210、透析器及管路预冲后必须2小时内使用。411、有血液净化消毒隔离相关制度并落实。患者使用的床单、被套、枕 套等物品应当一人一用一更换。每班次透析结束，对透析机内外和透析 单元内物表及地面进行消毒剂擦拭，定期对反渗机和供水管路进行消毒 和冲洗并检测消毒剂残留量记录。412、每次透析治疗结束后进行有效的透析机水路消毒。213、掌握常用化学消毒剂相关知识，消毒剂配制、使用方法正确，使用 不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，现配现用，并在

10、每次配置 后进行浓度监测，符合要求后方可使用，相关记录规范，监测试纸无过 期，管理符合要求。214、空气消毒机使用、监测、维护保养、记录规范。15、接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血 压计袖带等保持清洁，被污染时及时清洁或消毒。216、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经翻开，使用时间不应超过24h;干罐 储存无菌镜子（持物钳）使用时间不得超过4h,注明开始使用时间。17、抽出的药液和配置好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过 2h,启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。18、安尔碘、酒精等皮肤消毒剂开启时标明开启日期，连续使用最长不 应超过7d。使用中注意及时加盖保存，尽量减少污染机会。19、重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等使用后，固定容器 存放，供应室密闭回收，统一处理。20、深静脉置管及维护保养符合管理要求，无导管相关血流感染病例出 现。透析区管理221、治疗室卫生无死角，二区划清楚确。现场查看， 提问科室相 关人员。视检查情况酌情扣分，最高扣 分值不超过条款分值。422、医疗废物（分类、暂存、包装、少量的药物性废物管理、传染病及 疑似或隔离患者的废物管理等）及医疗垃圾管理符合要求，转移登记齐 全，签字及时，相关记录保存3年。合计100