重医大临床麻醉学教案28产科麻醉.docx

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1、教学组长：教研室主任:20 年 月 日授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教 师职称授课方式大课学时2题目章节第二十八章妇产科麻醉教材名称临床麻醉学作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教 学 目 的 要 求熟悉常用药物对母体和胎儿的影响；了解胎盘屏障对麻醉药物的影响；熟悉剖宫产手术的麻醉原则、妊局征的麻醉处理；掌握新生儿复苏术。熟悉妇科手术麻醉特点。教 学 难 点麻醉药物对母胎的影响； 妊高征病人手术的麻醉处理； 新生儿复苏。教 学 重 点麻醉药物对母体和胎儿的影响；剖宫产手术的麻醉和妊高征手术的麻醉处理； 新生儿窒息的评估和新生儿复苏术。外语 要求掌握常见名词:caesarea

2、n section; pregnancy-induced hypertension syndrome; eclampsia;placental barrier.学法段 教方手讲授并借助多媒体。参考 资料L现代麻醉学第3版2.Miller s Anesthesia第 6版教研 室意 见同意麻醉药物对胎儿有那些影响？简述仰卧综合症的机理，如何防治？妊高症的麻醉处理原则。简述羊水栓塞的处理原则及其急救措施。 新生儿复苏ABCDE代表的含义是什么？ 新生儿窒息初期复苏应采取那些措施？ 新生儿复苏进行胸外心脏按压有那些要求？ Apgar评分的临床意义。思考 题及 预习预习老年病人手术的麻醉教学内容辅助手

3、段时间分配多媒体lOmin一、妊娠期的生理（一）血液及心血管系统1稀释性贫血：血浆容量增加4050 %, RBC增加1030%, Het V35%； HR增快, SVR降低,CO增加。2仰卧低血压综合征3血液高凝状态（二）呼吸系统潮气量增加4270%； FRC降低20%；耗氧增2030%；过度通气,PaC02降30%； 全呼吸道黏膜毛细血管扩张，水肿。（三）胃肠道蠕动减弱，胃排空延迟；胃贲门松弛括约肌；饱胃病人多，易发生呕吐、误吸。（四）CNS降低吸入麻醉药的MAC （降40%）。硬膜外腔静脉扩张，硬膜外阻滞局麻药用量比非妊娠病人少，原因：硬膜外腔静 脉血管扩张致有效空间减小；CSF低蛋白使局

4、麻药的非结合部分增加即有活 性的游离药物增多；孕酮增加导致孕妇对局麻药的敏感性增加lOminlOmin二、产科麻醉特点（-）孕妇的生理功能及其各器官功能相应改变，要求麻醉处理既要保证母子安全，又 要满足手术要求。（二）分娩过程会加重孕妇存在的并存疾病或并发病理妊娠，威胁母子安全，给麻醉处 理带来困难。（三）必须全面考虑术前用药和麻醉前用药对母子的影响，麻醉方法应力求简单安全， 避免使用对胎儿有抑制作用的药物。（四）产科急诊手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。（五）呕吐误吸是产妇死亡的主因之一，应强调作好麻醉前准备和各种急救措施（包括 新生儿复苏）。（六）对宫内死胎、内倒转术或

5、毁胎术等，应全力保障产妇的生命安全。三、麻醉药对母体与胎儿的影响（-）麻醉性镇痛药lOmin药物透过胎盘 血脑屏障子宫肌 张力巾枢抑制用药最佳时机临床应用吗啡极易+产科禁用芬太尼易t+产程早期小剂量分娩镇 痛、术后镇痛哌替喔易t+胎儿娩出前lh 或4h以上用于第一产程 或术巾曲马多可不限产科镇痛关于派替咤在产科的应用研究：（1） i. v哌替咤50mg 6min后母、胎血药浓度达平衡；（2） i.m哌替咤50100mg lh内娩出胎儿无新生儿呼吸抑制;（3） i.m哌替咤l4h内娩出胎儿，则发生新生儿呼吸抑制和呼吸性酸中毒；原因在于：哌替咤在体内23h降解为去甲哌替咤、哌替咤酸、去甲哌替咤醇，

6、 而这些降解产物对新生儿呼吸中枢具有明显的抑制作用。因此：哌替咤在分娩中应用的最佳时机是：在胎儿娩出前lh或4h以上应用（二）镇静药1安定容易透过胎盘。母体i.vlOmg后3060s内、i.m后在夕5min内即可进入胎儿;与胎儿血红蛋白有较强的亲和力，半衰期长；容易诱发新生儿核黄疸。因为安定可引起血内游离胆红素增加；可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。2咪达嗖仑极易透过胎盘（i.v后1530s即可进入胎儿）但透过胎盘的量很少；效价为安定的1. 52倍但半衰期仅为安定的1/10；对呼吸抑制作用与剂量相关；对胎儿影响不清楚。慎用。3氯丙嗪、异丙嗪、氟哌咤均容易透过胎盘；主要用于先兆子痫、子痫

7、；氟哌咤的镇静作用为氯丙嗪的200倍，镇吐作用为氯丙嗪的700倍。临床上氟 哌咤应用普遍，目前已取代了氯丙嗪、异丙嗪；lOmin氟哌咤可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分。（三）全身麻醉药氯胺酮对母体的影响对胎儿新生儿影响禁忌症消除宫缩阵痛 增强子宫肌张新生儿肌张力增强精神病史妊高症 先兆子痫子宫破裂Y-OH 增强宫缩频率 协同催产素硫喷妥钠诱导、分娩镇静 不影响宫缩异丙酚 诱导、维持保护缺氧性脑损害早产儿先兆子痫低血钾笑气氟烷增强宫缩频率 无呼吸循环抑制抑制宫缩、产后出in协同催产素小剂量无影响大剂量呼吸抑制大剂量呼吸抑制 影响Apgar评分早产儿宫内窘迫产科麻醉基本无影响禁忌高浓度改善

8、子宫胎盘血流新生儿皮肤红润阴道分娩（四）肌松弛药1产科使用的理想肌松药：起效快；持续时间短；极少透过胎盘；新生儿排除迅速。2目前非去极化肌松药阿曲库胺（卡肌宁）接近产科理想肌松药的条件。卡肌宁对新 生儿评分无影响，但对神经行为评分（15minNACS, 15min神经学和适应能力评 分）有一定的影响（颈部屈肌和伸肌活动差），慎用于不足月的早产儿。3琥珀胆碱极少透过胎盘，琥珀胆碱用量V300mg,对新生儿评分无影响，但300mg 或一次性用量过大，则可导致新生儿呼吸抑制。慎用于有胆碱脂酶活性异常的孕妇。（五）局部麻醉前1局麻药通过胎盘的影响因素：分子量：分子量小于500道尔顿的物质容易透过胎盘，

9、而局麻药的分子量均小于 400,故均容易透过胎盘。蛋白结合率：结合率高的透过胎盘的量少，反之亦然。溶解度：溶解度高的容易透过胎盘。而溶解度与脂溶性（油/水分配系数）成反 比。胎盘内分解：酰胺类无分解，而酯类有水解；因此酯类局麻药比酰胺类透过胎盘 的量少、速度慢。常用局麻药lOmin普鲁卡因 丁卡因利多卡因布比卡因 罗哌卡因蛋白结合率5.875.664.38485941透过胎盘量+油/水分配系数0.024.12.927.5透过胎盘量+胎盘内分解有有无无无麻醉作用时间短中等中等长长分离阻滞程度+心脏毒性大，难复苏小，易复苏四、产科手术的麻醉处理（-）麻醉处理原则保证母儿安全；减少手术创伤；减少术后

10、并发症。（二）麻醉前准备1术前访视：产程经过；进食进饮情况；有无并存疾病；药物使用情况等。2麻醉前准备：麻醉方式的选择；预防误吸措施准备；产妇急救与新生儿急救准备； 异常出血处理准备；麻醉器具的准备等。3麻醉前用药：一般不用镇静药；可用抗胆碱药如阿托品或东葭若碱；可用格隆澳 胺（Glycopyrrolate,胃长宁）以增强食道括约肌张力，预防呕吐。 （三）剖宫产手术麻醉处理1麻醉选择与实施（1）硬膜外阻滞：我国剖宫产麻醉的首选方法。穿刺点：一点法：L2飞或L12； 两点法：T12l （向头）、L34 （向尾）。局麻药：L 5婷2%利多 卡因；0.5%1%罗哌卡因。（2）腰麻（脊麻）：是剖宫产手

11、术最简便、快速而又可靠的麻醉方法。穿刺间隙 L23或L34；局麻药:0.5%0.75%布比卡因1215mg；平面 控制在T8以下。优点：简便快速可靠；用药量少；最大缺点： 头痛。选用26#穿刺针，可使头痛率明显下降。（3）腰麻-硬膜外联合阻滞：兼有上述两种麻醉方式的优点。（4）全身麻醉：适应症：病人拒绝椎管内麻醉；椎管内麻醉禁忌；预计可能发生大出血的 病人。优点：诱导迅速，可立即开始手术；可确保气道和通气的最佳控制；减少 了血容量不足的病人低血压的发生。缺点：气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重要原因。产科病人插管 失败的发生率达非妊娠病人的8倍之多；增加了误吸的风险；全麻 药可造成胎儿抑制

12、；手术中可能发生知晓。实施方法：全麻应用浅麻醉且诱导后立即切皮。诱导前建静脉通路+标准监 测+子宫推向左侧；消毒铺巾麻醉诱导：硫喷妥钠45n）g/kg、琥 珀胆碱L5nig/kg i.v,环状软骨行气管插管后立即手术；麻醉维 持：50%N20-02-0. 75%1. 0%安氟醴或异氟酸吸入+琥珀胆碱静滴或 维库澳胺间断推注，直至胎儿取出。注意不要通气过度（影响子 宫血供）；胎盘取出后：缩宫素+低浓度吸入以维持麻醉。亦可在 脐带夹闭后选用N20-麻醉性镇痛药-肌松药麻醉法；置入鼻胃管 排空胃内容物；病人完全清醒后拔除气管导管。（5）局部浸润麻醉 主要用于饱胃和胎儿宫内窒息的产妇。2仰卧位低血压综

13、合征的防治是指临产妇仰卧位时出现血压急骤下降，伴随头晕、恶心、胸闷、大哈欠、脉率 快、面色苍白等症状。一般在28周之后，以3236周时和椎管内麻醉下最容易发生。 多数人在仰卧后110nlin时发生。机理：妊娠后期子宫的用血量增加导致回心血量减少；增大的子宫压迫下腔静脉, 血液回流受阻，导致回心血量锐减，C0迅速下降，血压下降；增大的子宫压迫横膈， 刺激迷走神经兴奋，导致心率缓慢，心脏血管扩张，血压下降。防治：麻醉时产妇体位常规左侧倾斜300或产妇右髓部垫高30度；常规开放上肢 静脉通路预防性输液扩容；应用缩血管药物如麻黄碱。lOmin3 妊娠高血压综合征麻醉（pregnancy-induced

14、 hypertension syndromes PIH）：指孕 妇妊娠20周后发生的以高血压、水肿、蛋白尿为主的症候群。系全身小动脉痉 挛所致，原因不明，是孕产妇和围生期新生儿死亡的主因之一。分轻度、中度、 重度三种类型，重度PIH可并发先兆子痫和子痫。轻度：血压升高30/15mmIIg伴轻微蛋白尿或水肿；中度：血压V160/110mmHg伴蛋白尿“ + ” 或水肿；重度：血压2血O/UOmmHg伴蛋白尿+”或水肿；PIH终止妊娠适应症：病情严重，MAP140iniiiHg且短期不能经阴道分娩者；胎盘功能低下，胎儿缺氧严重者；子痫抽搐治疗控制后24h或不能控制者。PIH的麻醉处理：麻醉前积极预

15、防和控制心力衰竭：解痉（首选MgS04, 一直用到麻醉前）；镇静（吗 啡）;强心；扩容；利尿。麻醉选择：首选硬膜外阻滞；硬膜外阻滞禁止者选择全身麻醉；维持血流动力学稳 定；血压控制在140150/90mnHg；防止仰卧位低血压综合症；积极处 理并发症。HELLP （homolysia, elevated lover enzymes, and low platelets）综合征:是妊高征的 严重并发症，以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点，常危及母儿生命。可发生心衰、 肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭。4前置胎盘与胎盘早剥的麻醉主要问题：产前和产后大出血；凝血障碍（最常见原因是胎盘早剥）。终止妊

16、娠指征：妊娠晚期出血发生失血性休克；孕37周后反复出血或一次性出血 200ml；临产后出血较多。麻醉处理：麻醉前充分评估循环功能和失血程度；麻醉选择根据情况选择硬膜外 麻醉或全麻；做好抢救凝血异常和大出血准备（术前充分备血、新鲜 血浆及凝血因子，充分准备抢救药品和仪器，开放口径大而通畅的静 脉，必要时进行直接动脉压和CVP测定，必要时行全子宫切除术，积 极检测凝血功能，防止DIC,预防急性肾功能衰竭）。5多胎妊娠的麻醉主要问题：增大子宫使膈肌上抬，导致病人存在限制性通气障碍；腹围增大，腹 内压增高，导致腹主动脉和下腔静脉受压；胎儿的成熟度差。麻醉管理；充分保证病人的氧供，防止仰卧位低血压综合症

17、，做好新生儿复苏准 备工作。6羊水栓塞：是指在分娩过程中，羊水经子宫内膜小静脉或胎盘血窦进入母体血液循 环，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。发生率为1/30000 1/20000,死亡率7080虹病理生理：羊水有形物质一肺动脉栓塞、痉挛一肺动脉高压一左心回心血量骤减、 急性右心衰、VA/Q比例失调一循环呼吸衰竭一休克（急性休克期）； 羊水过敏物质一过敏性休克，产妇迅速死亡；羊水促凝物质一激活外 源性凝血系统一血液高凝状态一DIC （出血期）一肾功能衰竭（肾功能 衰竭期。诱因：胎膜早破、宫缩过强、子宫颈裂伤、剖宫产等表现：烦躁、寒战、呕吐；突然呛咳、呼吸困难、紫组、肺部罗音、休

18、克、抽搐、 昏迷；出血；少尿、无尿、尿毒症等；或突然惊叫一声，迅速死亡。处理：纠正或改善缺氧；立即气管内插管+PEEP；缓解肺高压（罂粟碱30901ng +10%G. S i. v 缓推，阿托品 r2mg/1530min i. v,氨茶碱 0. 25g+25%G. S i. v 缓推）;抗过敏性休克（氢可200mgi. v-300mg静滴维持，或者地米20mgi. v f 2040mg静滴维持）；抗凝治疗（首选肝素50mg+0. 9N. SlOOml静滴60min f 50mg+5%G.S 500ml维持，24h总量小于200mg为宜）；对症处理；全子 宫切除以控制持续出血。lOmin五、新生

19、儿窒息与急救（一）新生儿窒息的概念：指出生时呼吸抑制或无呼吸，是新生儿死亡和致残的主因之 -O常是胎儿宫内窘迫的延续，首要的危害性改变是低氧血症， 同时伴有酸中毒和高碳酸血症。（）新生儿窒息的评估：Apgar评分法。Apgar评分法0分1分2分心率（次/min）无100呼吸无浅表，哭声弱四肢能活动肌张力松弛四肢屈曲四肢月匕活动神经反射无反应有动作，皱眉哭，喷嚏皮肤色泽青紫或苍白躯干红、四肢青全身红润新生儿窒息程度分级：轻度窒息：46分；重度窒息：03分；正常：710分。评分越 低表示酸中毒和低氧血症最严重Apgar评分的临床意义：出生后Imin评分表示窒息程度；5min评分表示预后情况。0 分

20、：出生前多已心跳停止，应立即进行心肺复苏；13分：需 立即进行气管插管，加压膨肺。然后按心率作相应的处理；46 分：做物理刺激以促使新生儿出现自主呼吸；同时用纯氧面罩 加压给氧，使肺充气张开；710分：新生儿多属于正常。只需短暂给氧吸入即可。（三）新生儿复苏1新生儿复苏原则与方案原则：分秒必争方案：AAirway：建立通畅的呼吸道；B一Breathing：建立呼吸；C一Circulation：建立正常循环；D-Drug：药物治疗；EEvaluation：评价与监护。2初期复苏措施：保暖；拭干全身；口鼻吸引；合理体位保持气道通畅：用布类使肩 部垫高23cm；如无呼吸，采用物理刺激（拍打足底等）促

21、使自主 呼吸；以上措施缺一不可，必须20s内完成。3评价及进一步处理：若呼吸正常且HR100次/分，肤红润可停止复苏；若仍无呼吸 或仅有喘息，且HR80100次/min：新生儿球囊人工呼吸;HR120次/min,可扪及股动脉博动或血压 80/20mmHg,瞳孔缩小位于中间位。4药物治疗适应症：出生后重度窒息新生儿；出生后心脏停博新生儿；人工呼吸+胸外心脏 按压30s后无恢复的新生儿。常用药物：心脏停博（肾上腺素0. TO. 2mg/kg）；心动过缓（阿托品0. 03mg/kg）； 心排出量低（氯化钙30mg/kg）；镇痛药所致呼吸抑制（纳络酮0.01 0. 05mg/kg）；低血压（多巴胺55

22、0ug/kg/ min）；低心排（异丙肾 0. 5mg+5%G. S 250 ml）。5低血容量治疗表现：苍白、肢冷、脉细、动脉压及CVP低。处理：25%G. S2ml/kg iv-10% G. S 4ml/kg iv,或者白蛋白12g、平衡盐液 1015mg/kg全血或血浆10ml/kg iv,注意不要扩容过度；纠正酸中毒; 过度通气；Apgar Imin评分V2分，5min评分V5分，则应补充：5% NaHC03 2mniol/kg即3. 2ml/kg；继续保暖；室温维持在34左右。lOmin6复苏后监测：主要监护体温、呼吸、心率、血压、尿量等。复苏后处理原则：安静；保暖；保证营养供给；预

23、防感染。六、妇科手术的麻醉（一）手术方式经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术，此为妇科最常见的手术。（二）术前准备.长期服用降压药、利尿药，应注意有无血容量不足和（或）电解质紊乱。1 .纠正贫血：注意有无慢性失血性贫血，如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫 血。如血红蛋白低于80g/l,则需输血或输红细胞。低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。2 .充分估计手术可能遇到的困难、出血量，以便选择适当的麻醉和监测措施。（三）麻醉方法1、椎管内麻醉：（1）腰麻：适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。穿刺点为腰3-4, 0.5%丁哌 卡因2-3ml控制麻醉平面不高于胸6o（2）硬膜外阻滞：最常用且可留管

24、用于术后镇痛。2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术，或一般情况衰弱的病人。（四）麻醉管理1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量：麻醉平面最 高不超过胸4；不给过多的辅助用药；常规给氧；必要时加用气管内全身麻醉。2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹 水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。 3、危重患者须记录每小时的尿量。4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。小结熟悉妊娠期母体的生理变化。掌握常用麻醉、镇痛和肌肉松弛药物对胎儿的影响。掌握剖宫产手术的麻醉处理。熟悉妊高征的病理生理特点和麻醉处理。了解常见病理妊娠的病理生理特点和麻醉处理。掌握新生儿复苏术。