市医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划思路.docx

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1、市医疗保障局2021年工作总结暨2022年工作计划思路年，医保分局在区委区政府的正确领导和市医保局的关心支持下, 以维护医保基金平安为首要任务，以医保领域改革创新为目标动力， 聚焦慢病保障、智慧监管、基金监测三条主线，坚持内外并举、联动 协作，以发奋有为的精神状态和务实担当的作风，蹄急步稳开展各项 工作，稳步推动全区医疗保障事业高质量开展。现将年工作总结如下：一、基本情况参保覆盖范围不断扩大。截至年底，全区医疗保险参保人数为. 万人，较上年同期净增.万人，基本医疗保险户籍参保率到达.%。年 度“西湖益联保”参保人数为万人，参保率为.；年度“西湖益联保” 参保人数为.万人，参保率为.%。符合条件

2、的困难群众资助参保率和 医疗救助政策落实率、公立医疗机构在省药械采购平台的药品及医用 耗材采购率均已达%,顺利完成市级目标。管理智治水平有效提升。截至年底，区内基本医疗保险列支费用. 亿元，较上年同期增加亿元，同比增幅.%,医保基金运行平稳可控。 全区医点医药机构家（零售药店家，医疗机构家）。医疗机构中社会 办医疗机构家，公立社区卫生服务机构（含服务站）家，区级医疗机 构家。三级（医保结算等级）医疗机构家、二级医疗机构家；以老年 病治疗为主医院家，眼科等专科类医院家；医保登记住院床位张，广 覆盖、多层次、精细化地满足了群众就医购药需求。国家医保电子凭证应用等信息改造工程；拓展基层服务平台业务受

3、理范围，完善“互联网+政务”医保事项经办模式。（三）进一步保障基金运行平安。深挖医保大数据，对医疗、医 药、病案做好审核把关，排查违法违规线索，确保医保基金平安。与 市级部门同步启动DRGs智能审核，严查定点医药机构违规串改、套 改点数。对医保基金运行情况进行动态预警分析，严控总额预算，促 使定点医药机构做好控费降费。强化医点准入受理和预评估、培训I、 联网验收，加强定点医药机构资质分类管理，引导医药机构服务精准 化，运行分析、预算分析、预警分析全程化，医药机构和经办机构参 与同步化。（四）进一步构建全方位监管格局。夯实稽查平台，全力构建大 稽查格局，进一步发挥信息化管理能力，提升监管效率，改

4、变以“堵” 为主的行政管理“套路”，实现以“疏”为主的服务型医保精细化管 理模式，以“智慧医保”为手段破解监管任务重与监管力量缺乏的矛 盾。进一步提升从业人员、参保人员守法诚信意识，重视发动社会力 量参与监督管理，实现医保稽查工作由单打独斗向齐抓共管转变。重 点探索创新医保违规查处手段，加强对医保结算异常规定病种等参保 人员的管理，加大对新定点医药机构的督查频次，营造医保基金监管 大格局。（五）进一步健全经办服务体系。加强医保公共服务标准化信息 化建设，优化公共服务清单，规范政务服务行为，细化设定依据、受 理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监 督投诉方式等，稳步推动区域

5、范围内基本医疗保险、大病保险、医疗 救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。以省“智慧医保” 为契机，按照市医保部门的统一部署，做好经办服务事项办理的需求 开发、测试验收、人员操作培训工作，积极参与需求开发和试点工作， 确保相关系统按时稳定上线，不断提升群众满意度。案件查处力度明显增加。截至年底，现场稽查定点医药机构家次, 网上排查可疑人员人次，约谈人次，立案查处件，其中移送公安件、 行政处分件、解除服务协议家、暂停服务协议家、责令整改家，处理 医保医师人，罚款.万元，追回医保基金.万元。行政管理工作有序推进。截至年底，共协办人大建议件，政协提 案件，均已按要求完成办理。共受理各类信访件件

6、，已全部办结。年 我局共发文党组文件个、行政文件个。共接收、处理、分派各级各部 门会议等文书余件，共计整理文书档案件。通过政采云采购物资次, 其中提交采购计划次，金额合计.万元，预算执行率为.%。局机关软 件正版化覆盖率到达虬协调对接相关单位做好新址装修搬迁各项工 作，完成机构改革“回头看”、法治政府建设“最正确实践”工程培育 申报、公务员招录、公务员平时考核和选调生考核、人事档案核查移 交、非在编人员委托代理、健康单位申报、无烟单位创立、公共机构 能耗统计、浙政钉单轨运行等工作。二、工作完成情况（一）坚持党建引领，全面从严治党1、以“初心”为本色，打造思想领先的模范队伍。自党史学习 教育启动

7、以来，我局迅速行动、精心安排，突出学党史、悟思想、办 实事、开新局，全方位、分层次开展党史学习教育。依托专题会议、 固定党日和模范机关创立等活动，结合集中学习和自主学习、规定动 作和自选动作，以开辟专版随时学、党史故事鲜活学等多种形式开展 学习，深耕“学、悟、做”这块责任田，推动党史学习教育落地生根, 引导全体党员干部自觉树立“初心意识”与“使命意识”。2、以“四同”为亮色，打造行动率先的联动堡垒。进一步深入 构建“思想同频、目标同向、落实同步、服务同进”的四同联动机制， 以“民呼我为”、“民情双访”、“三服务”活动为契机，党组成员 带队走访社会办医疗机构余家次；开展“民呼我为”主题政策宣传进

8、 社区咨询活动次；组织定点医疗机构开展了 “学党史知医保”知识 竞赛活动；开展定点医药机构座谈会场次；举办“书记讲党课活动” 次、党组成员讲党课次。通过分解实施“四同”联动机制各项工作， 着力形成区域化党建工作新格局。3、以“清廉”为底色，打造风清气正的政治生态。主动全面构 建从严治党责任体系，压实压紧党组主体责任、党组书记第一责任、 班子成员“一岗双责”，严格落实“三重一大”事项党组讨论制度。 出台了年市医疗保障局分局党风廉政建设和反腐败工作领导和责任 分工，制定了一系列日常管理方法和分级防控制度，针对大类项具 体内容进行岗位风险等级评定，实施管理防控措施，进一步规范工作 程序和监督机制。结

9、合业务工作深入推进“清廉医保”建设，每周发 送廉政短信，每季开展科室负责人书面述职述廉，不断提高党员干部 的廉政意识和作风效能意识。（二）推进改革创新，提升智治水平1、创新定点管理模式。积极推进实名制监管，加快我区实名制 系统和“医保管家”视频监控系统建设，确保事前控制和事后留痕。截至年底，全区累计实名认证.万余人次，拒结.万人次，累计医师药 师人脸认证考勤.万人次。加强第三方医保经办协管，持续探索“政 保合作”监管模式，累计调查外伤案件件，医保基金拒付万元。实施 日常巡查促进定点机构完善自我管理，对全区定点单位进行现场检查 和指导，创新推行医保业务日常考试机制，正向促进定点机构医保管 理知识

10、学习，家次定点医药机构参加了医保业务日常考试，家次考核 通过，通过率稳定在%左右。以考促学促管，确保医保政策的贯彻落 实，有效提升医药机构自身管理能力。2、深化信息化与标准化建设。全面清理医保经办机构、药品、 诊疗、材料、疾病、医师、药师、护士等项基础信息并统一赋码，已 累计梳理修正数据余万条，完成系统改造和基础信息库、执业人员信 息库、机构信息库的国码映射，初步实现医保基础信息库按照省市统 一标准上传，为双码运行直至过渡到国家编码统一运行夯实基础。优 化数据信息，夯实“智慧医保”建设基础，全面落地医保电子凭证推 广使用，形成有鲜明医保特色，便捷、高效、平安的脱卡扫码支付渠 道。3、加快医保领

11、域数字赋能。探索推进“智慧医保”改革，采取 “四线并联”的做法积极推进数字化改革，联动省市医保部门推进“智 慧医保”整体建设、联动区发改局推进数字社会系统建设、联动区卫 健局推进“健康大脑+智慧医院”建设、联动区数管局推进“驾驶舱 微应用”、“智慧村庄”、“未来社区”建设。同时，积极推进医保“ + ”建设，已初步完成“医保智退（医保退休业务智能化办理）”、“医保数字脉络（医保系统数字化管理）”两项大屏端应用开发，建 设集成“数字医保、待遇预警、大病智推三大功能模块一体的“医 保天眼”工程，数字赋能医保智能管理和服务。4、推进医疗服务价格改革。按照“同城同步同价”改革精神， 严标准、严审核、严程

12、序，重点对全区家民营医疗机构实施全覆盖审 计和年度的家公立医疗机构开展“腾空间、控总量”第三方审计工作。 年累计审计民营医疗机构家，责令整改家，立案处理家，追回医保基 金.万元。完成年度医疗服务价格改革“腾空间、控总量”考核审计， 全区家医院均完成考核目标任务。（三）强化常态监管，保障运行效能1、做好总额预算管理。做好年度结算管理清算，根据本区医保 基金运行情况，充分考虑疫情影响、慢性病用药保障等因素后制定年 终清算方案。经门诊总额预算清算总超支分担为.万元。以协议管理 为基础，完善考核评定机制，对全区医点医药机构进行考核排名，以 考核结果为依据扣除预留款，纳入年度考核共计家单位，考核扣除预

13、留款.万元，较上年度增长了%。落实医保支付方式改革，平稳推进住 院医疗费用DRGs点数法付费，审核完成年度医院上传需反应调整分 组病案份。2、加强执法监督力度。加强定点医疗机构医保专项整治，联动 公安、卫健、市监和纪检等部门，发挥部门优势互补作用。根据省市 局统一部署，全年开展了次打击欺诈骗保专项整治行动和次“双随机” 专项检查活动；联合区纪委监委派驻第八纪检监察组开展专项督查次, 通报纪检部门行政处分案件件，移送公安部门件。同时，坚持打击欺 诈骗保工作全覆盖、常态化，重抓大案要案，形成有效震慑。把举报 投诉多、结算异常机构作为日常重点排查对象，查找案件线索，并配 合公安部门做好涉嫌骗保犯罪案

14、件的后续查处工作，坚持有诉必查 “零容忍”，持续捍卫医保基金平安。3、发挥第三方审计作用。引入第三方审计作为强化医保监管有 效手段和力量补充，重点对全区民营医院开展全覆盖审计。注重审计 问题整改，对第三方审计发现的问题建立审计工程整改台账，有针对 性的跟踪整改落实情况，催促被审单位按照要求进行整改。通过有因 审计、延伸审计等方式，借助审计力量案件查办，固定违法违规（约） 证据。4、推进药品与高值耗材采集。国家和省级耗材集中带量采购第 一批约定采购量完成情况良好。截至年底，我区已按计划完成国家集 采药品任务批、省集采药品任务批采购任务，涉及药品品种个，涵盖 肿瘤、高血压、糖尿病、抗感染、呼吸等领

15、域，集采药品采购量.亿 片/支，采购总金额余万元。有效降低了慢性病患者的医疗费支出。（四）坚持需求导向，优化服务保障1、筑牢多元医疗保障防线。以区级工作领导小组专班为核心， 全力推进“西湖益联保”宣传推广、参保缴费等工作，加强内部管理 和部门联动，通过分片入驻、多点推广、全程督导等方式，精细化、 精准化有序推进“医保+商保”的医疗保障新体系。2、优化事项经办服务体验。积极组织镇街（平台）、“就近办” 和“医银通”等基层服务平台，平稳有序确保我区近.万名退休人员 医保一次性补缴、延缴等新政策落地。截至年底，我区共办理医保退 休一次性补缴业务.万人，合计征缴.亿元。从“最多跑一次”升级“就 近跑一

16、次”、“最多跑零次”。与农商银行、工商银行分行签订医银 合作协议，利用合作银行的网点优势，拓宽群众办事途径，提高群众 医保办事服务满意度。3、加强医保政策宣传引导。抓住年医保基金监管集中宣传月契 机，与区医保医师协会联合举办了全省首例医保政策知识竞赛，共计 人次参与。自制编印区医保警示案例汇编份、翻印医疗保障基 金使用监督管理条例份发放至全区定点医药机构；开展定点医药机 构座谈会场次；现场宣传次；开展“下基层、入社区、送服务”咨询 活动次。依托日报纸媒平台开设医保主题宣传专栏，进一步加强 医保协议管理和监督执法，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励政策。 在政务（情况专报）刊登我区年医保违法违规（约

17、）案件情况 分析及下一步工作一文获时任区委书记佟桂莉批示。向市局报送宣 传信息稿件余篇，录用余篇。在“医保”微信公众号发布医保政策及 工作动态等内容的推文篇，在区政府信息公开平台更新医保相关内容 余篇，务实务效做好医保宣传工作。三、工作中存在的主要问题（一）医保改革进度有待加快。面对人民群众日益增长的健康生 活需求，推进医保改革向纵深开展是提升人民群众获得感、幸福感与 平安感的重要途径。但是，医保领域改革尚处于起步阶段，改革进度 还不够快、深度还不够足。作为基层医疗保障部门，需进一步落实医 保改革相关政策与措施，切实解决群众急难愁盼问题，推动医疗保障 事业增添新动力、开创新局面。（二）医保经办

18、能力有待提升。医保经办窗口是服务群众的重要 关口，窗口服务仍存在业务知识不够精、业务操作不够熟、服务水平 不够高等问题，接待服务能力与特殊情况处理能力距离群众期望仍存 在一定差距。需进一步对内做好政策知识培训学习、业务服务水平提 升等工作，对外做好政策解释与流程告知等工作。（三）医保管理力量有待加强。近年来，一方面我区参保人员大 量增加、定点医药机构数量急剧扩大、医保改革任务日益繁重、医保 经办数量大幅提高、欺诈骗保行为日益隐蔽复杂；另一方面，我局人 员编制少、工作经费少、专业人才少、工作人员知识结构不优。医保 事务办理量大面广要求高与经办力量缺乏的矛盾突出。（四）医保政策宣传有待深化。医保政

19、策法规仍处于完善阶段, 在宣传工作上需进一步自加压力，创新宣传方式，优化宣传手段，更 深入、广泛地推进医保宣传工作。要更好地发挥传统媒介和新兴媒介 的辐射带动效应，扩大医保法律法规和政策常识的覆盖面和影响度。四、工作思路年，医保分局将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想 为指导，全面贯彻落实党的十九届二中、三中、四中、五中、六中全 会精神，牢牢把握医疗保障高质量开展的主题，认真落实医保工作推 进共同富裕的新要求，坚持“尽力而为、量力而行”，始终坚持以人 民为中心，以加速推进“六个医保”建设为目标，对标“重要窗口” 新定位，进一步完善制度体系建设，深化医保重点领域改革，切实提 高医药管理水

20、平，不断优化经办服务，加强基金监管，提高基金绩效， 真抓实干、砥砺前行，不断提升人民群众对医疗保障工作的获得感、 幸福感、平安感，努力为我省我市我区践行社会主义共同富裕示范区 贡献医保力量，以新的优异成绩向党的二十大献礼！（一）进一步发挥党建引领作用。坚定保持“围绕医保抓党建、 抓好党建促开展”的良好态势，切实抓重点、补短板、强弱项，不断 提升我局党建工作质量。进一步深入构建“思想同频、目标同向、落 实同步、服务同进”的四同联动机制，通过细化分解“四同”联动机 制各项工作，推动形成区域化党建工作新格局。继续深入推进模范机 关创立活动和“清廉医保”建设。切实抓好干部队伍的政治教育、业 务培训、党风廉政建设和法治建设，全力打造一支政治坚定、清正廉 洁、能力过硬、服务优质的医保铁军队伍。（二）进一步深耕医保数字化改革。深化推进“智慧医保”数字 化改革，积极对接省市医保部门，共同探索改革新方向，深化推进医 保数字化改革。推进“互联网+ ”医疗服务工程落地，推动优质医疗 资源下沉，推动我区“互联网+ ”医疗服务纳入医保管理。着力数字 赋能加快推进“互联网+医保”应用落地；落实国家、省市医保信息 标准化建设，启用国家医保编码的直接结算，推进跨省门诊直接结算、