中国（云南）自由贸易试验区乙类大型医用设备配置备案申请表.docx

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1、附件2中国（云南）自由贸易试验区乙类大型医用设备配置备案申请表设备名称（盖章）申请单位所 在 地填 表 人联系方式填报日期 年 月 日云南省卫生健康委员会制填表说明1 .申请单位应当按照申请事项如实、完整填报本表。2 .“设备名称”、“阶梯配置机型”按照乙类大型医用设备 配置许可证填写。3 .“具体型号”填写设备的详细型号。4 .“生产企业”填写设备生产企业名称。5 .“产品序列号”是指生产企业编制的设备唯一编码。在设 备标签中，名称为产品序列号或SN码。6 .“出厂时间”填报至年。7 .“采购日期”填写签订采购合同的日期。8 .“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为 除美元和人民

2、币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。9 .“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。中国（云南）自由贸易试验区乙类大型医用设备配置备案申请表一、医疗机构基本信息医疗机构全称法定代表人所有制形式统一社会信用代码执业地址评审等级医疗机构类别核定/开放床位数上一年门急诊人数上一年住院人数上一年手术量上一年肿瘤病人收治数上一年放射治疗患者收治数医疗平安情况二、配置设备信息设备配置地址（含科室、机房）设备名称阶梯配置机型具体型号产品序列号生产企业合同签订日期年 月曰采购金额人民币生产时间年出厂时间年装机日期年 月曰三、医疗机构签章本人承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承当一切法律责任与后果。盖章法定代表人签名年 月日四、州市卫生健康委审核意见盖章年 月日联系人： ：手机：注：1.按照备案申请表应附资料目录要求提供资料1份并加盖医疗机构公章和骑缝章, 复印件注明“与原件相同”字样；2 .每一台设备填写一份备案表。备案表应附资料目录.中标通知书（复印件）；1 .采购协议合同（进口设备需另提供进口代理协议）（复印件）；2 .设备购置发票（复印件）和设备配置清单（复印件）；.设备装机验收合格证明文件（医疗机构）（复印件）；3 .医疗器械注册证（对应配置设备）（复印件）；.进口设备提供入境货物检验检疫证明（复印件）；7、设备4R （6英寸）照片一张。