教学查房教案模板 - 肺炎.docx

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1、教学查房教案模板-肺炎教学查房教案内容时间方法姓名：教学病员住院号：诊断：社区获得性肺炎主持地点学时参会人员1）培养实习医生在临床实际工作中发现问题、分析和解决 问题的能力，强化缜密的临床思维能力;并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可 建立临床诊断。二、CAP的病原学诊断1 .痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最 方便且无创伤性的病原学诊断标本，但痰易被口咽部细菌污染。（1）采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱 口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。（2）送检：尽 快送检，不得超过2h。2 .检

2、测结果诊断意义：合格痰标本培养优势菌中度以上 生长（N+）;合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果 一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次 培养到相同细菌；血清肺炎衣原体IgG抗体滴度Nl:512或 IgM抗体滴度Nl:16（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管 凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 l:1024o三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价1 .住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；（1）年龄*5岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1)慢性阻塞性肺 疾病；2)糖尿病；3)慢性心、肾功能不全；4

3、)恶性实体肿 瘤或血液病；5)获得性免疫缺陷综合征(AIDS)； 6)吸入性肺 炎或存在容易发生吸入的因素；7)近1年内曾因CAP住院； 8)精神状态异常；9)脾切除术后；10)器官移植术后；11) 慢性酗酒或营养不良；12)长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一：呼吸频率N30次/min；脉 搏N120 次/min；动脉收缩压90mmHg(lmmHg = 0.133kPa)； 体温或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如 败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一：WB020X109/L 或4xlO9/L,或中性粒细胞计数lxlO9/L；呼吸空气时 Pa0260mmHg, Pa

4、02/Fi02300,或 PaC0250mmHg；血肌 ff(SCr)106|imol/L 或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血红蛋 白90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白25g/L； 有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、 代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT) 延长、血小板减少；X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、 出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中1项或以上者可诊 断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗：(1)意识障碍。(2)呼吸频率230次/min。(3)

5、Pa0260mmHg, Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg,(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变 扩大N50%。(7)少尿：尿量20ml/h,或80ml/4h,或并发急性肾功能 衰竭需要透析治疗。四、CAP感染特定病原体的危险因素与 初始经验性抗感染治疗建议1 .易感染某些特定病原体的危险因素：如果患者合并某些 危险因素(表2)或存在某些合并症，将有感染某种特定病原体 的可能，治疗时应予考虑。2 .CAP初始经验性抗感染治疗的建议：(1)我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率(包 括中介与耐药)在20%左右

6、，高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头抱曲松、头抱嚷肠、厄他培南、呼吸喳诺酮类或 万古霉素。(2)我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上, 且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时 不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有 良好疗效。(3)疑有吸入因素时应优先选择氨芾西林/舒巴坦钠、阿莫 西林/克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝嗖、 克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喳诺酮 类药物。(4)对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经 验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状(发热、肌痛、全 身不适和呼吸道症状)、发病时间2d的

7、高危患者及处于流感 流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。(5)对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的 抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗， 或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取 在诊断CAP后4h内使用。(6)抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善 后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不 宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细 菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可；对于 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易 导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程N2 周。对于非典型

8、病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣 原体感染的建议疗程为1014d,军团菌属感染的疗程建议为 1021d。五、CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时 机的掌握1.初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价。有效治 疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细 胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。2.初始治疗72h后 症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和 处理如下：（1）药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室 痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原 学检查。（2）特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、 包括SARS和人禽流感在内的病

9、毒或地方性感染性疾病。应重 新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进 一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调 整治疗方案。（3）出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响 疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相 应处理。（4）CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确 是否为非感染性疾病。3.出院标准：（1）体温正常超过24ho （2） 平静时心率WOO次/min, （3）平静时呼吸024次/min, （4）收缩压 90mmHg, （5）不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。（6）可以 接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。表2增加特定细菌感染风险

10、的危险因素特定细菌危险因素年龄65岁；近3个月内应用过0-内酰胺类抗生素治疗； 酗酒；多耐药肺炎链种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治 疗）；接球菌触日托中心的儿童吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝 功能衰竭；军团菌属糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并 症；近期应用过抗生性杆菌素治疗结构性肺疾病（如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）；铜绿假单胞应用糖皮质激素（泼尼松10mg/d）；过去1个月中广谱抗 生素应菌用7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数lxlO9/L表3某些特定状态下CAP患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特

11、定病原体肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠酗酒道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、居住在 养老院金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触 鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、铜绿假单胞菌、洋葱 伯克霍尔德菌、金黄色葡萄弥漫性泛细支气管炎等）球菌耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单近期应用 抗生素胞菌表4不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议不同人常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 群青壮年、肺炎链球

12、菌，肺炎支原（1）青霉素类（青霉素、 阿莫西林等）；（2）多西无基础体、流感嗜血杆菌、肺炎环素 （强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第疾病患衣原体等一 代或第二代头泡菌素；（5）呼吸喳诺酮类（如者左旋氧氟沙 星、莫昔沙星等）老年人肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）第二代头袍菌素 （头抱吠辛、头弛丙烯、或有基菌、需氧革兰阴性杆菌、头抱 克洛等）单用或联用大环内酯类；（2） p础疾病金黄色葡萄 球菌、卡他莫一内酰胺类小一内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/ 患者拉菌等克拉维酸、氨苇西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喳诺酮类需人院肺炎链球菌、流感嗜血杆（1）静脉注射第二代头 泡菌素单用或联用静脉治疗

13、、但菌、混合感染（包括厌氧注射 大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喳诺酮类；不必收菌）、需 氧革兰阴性杆菌、（3）静脉注射P内酰胺类津一内酰胺酶 抑制住ICU的金黄色葡萄球菌、肺炎支剂（如阿莫西林/克拉 维酸、氨苇西林/舒巴坦）患者原体、肺炎衣原体、呼吸单用 或联用注射大环内酯类；（4）头抱嘎的、道病毒等头抱曲松单用或联用注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A组：无肺炎链球菌、需氧革兰阴（1）头泡曲松或头抱 嘎肪联合静脉注射大环内铜绿假性杆菌、嗜肺军团菌、肺酯类; （2）静脉注射呼吸喳诺酮类联合氨基糖单胞菌炎支原体、流 感嗜血杆昔类；（3）静脉注射0-内酰胺类/。-内酰胺酶感染危 菌、金黄色葡萄球

14、菌等抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨芾 西林/舒巴险因素坦联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南 联合静脉注射大环内酯类B组：有A组常见病原体+铜绿假（1）具有抗假单胞菌 活性的隹内酰胺类抗生素铜绿假单胞菌（如头泡他咤、头抱 叱防、哌拉西林/他嗖巴坦、单胞菌头抱哌酮/舒巴坦、亚胺培 南、美罗培南等）联感染危合静脉注射大环内酯类，必要时还 可同时联用氨险因素基糖甘类；（2）具有抗假单胞菌活性的 B-内酰胺类抗生素联合静脉注射喳诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖昔类附：中医诊 疗方案辨证治疗（1）风寒袭肺证主证：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞, 流清涕，头痛，恶寒

15、，发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或 浮紧。治则：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。(2)风热犯肺证主证：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽, 痰黏稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚, 恶风，身热等表证，舌质薄黄，脉浮数或浮滑。治则：疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。(3)风燥伤肺证主证：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰 或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起 或伴鼻塞、头痛、微寒身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白 或薄黄，脉浮数或小数。治则：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。(4)痰湿蕴肺证2）检查实习医生的理论水平和

16、临床工作能力，促进业务学习，活跃教学意义学术气氛，提高专技水平；3）提升带教师资临床工作能力及教学水平，规范医疗活 动，提高医疗质量，达到教学相长。重点：肺炎的病史采集、体格检查，以及肺炎定义、诊断 依据、病原学采集、肺炎的治疗点与难点难点：抗生素的选择教学的重1.掌握采集患者一般信息、主诉、现病史、个人史、家族 史等问诊技巧；教学目的2.掌握肺炎体格检查规范手法；3.掌握肺炎的定义、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则。主证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰咳平，痰粘 腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后咳甚痰多，进 甘甜油腻食物加重，胸闷、脱痞、呕嗯，食少，体倦，大便时 灌，舌苔白腻，脉象

17、濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤、三子养亲汤加减。（5）痰热郁肺证主证：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠 黄，咯吐不爽，或有热腥01味，或吐血痰，胸肋胀满，咳时 引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，舌苔薄黄腻或黄 厚，脉滑数。治法：清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。（6）肺阴亏耗证主证：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颤红, 盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴润燥，止咳化痰1 .病史米集：训练实习医师米集肺炎和归纳分析病情特征 的能力；2 .体格检查：规范实习医生体格检查，通过正确的体格检 查发现肺炎的阳性体征，判断阳性体征和鉴别其他疾病的重要阴

18、性 体征的意义；教学设计3 .培养临床诊治思路：利用基本医疗信息，培养实习医生 正确的诊断和鉴别诊断临床思路；设计师生互动，提出问题并积极 培养实习医生临床思路和综合分析问题的能力；5 .治疗原则：掌握肺炎的药物及非药物治疗原则；.预防与康复：掌握肺炎的预防及社区康复。1 .病例准备：选择典型的肺炎患者、完善相关检查、并与 患者及其家属充分交流与沟通，得到患者的理解与配合；查房准备.理论知识及文献资料准备1）复习、查阅与该病例相关的理论治疗及其最新进展2）通过复习理论知识，结合患者特点，提出问题查房时 讨论2 .查房人员准备：实习医师在查房之前，详细询问患者病 史、细致体检、复习有关理论知识、

19、做好准备工作；3 .教案准备：熟悉患者病例、准备好教学内容、方法、重 点与难点、教学目标、讨论的问题与参考文献，以及授课PPT制作;4 .物品准备：包括听诊器、病史资料、口罩、帽子、手消 毒液等、氧气、治疗车、抢救用物。一、介绍查房事宜及病史汇报.自我介绍。1 .讲解查房意义、目的、要求、查房内容、重点及难点等。2 .交待查房注意事项：保护性医疗措施、符合医学伦理要 求、查房记录和站姿等，病人的知情同意及隐私权，人文关怀。3 .住院医师将病历交给查房主持医师，脱稿向查房主持医师汇报病教学查房史。要求：语言流利、表达精炼、重点突出。现病史：（内容另附）既往史：有何基础疾病及其用药情况，目前控制情

20、况。尤 其是与冠心病相关的高血压病、糖尿病、高脂血症等家族史：注意发病者的性别、年龄、与患者的关系。步骤个人史：从实习医学的角度，综合了解患者有无相关的直 接或间接的危险因素如性别、年龄、吸烟、肥胖等情况。4 .查房上级医师对住院医师的病历汇报补充及讲评，便于 带着疑问或问题进行下一步床旁病史得询问和补充。二、进入病房.查房医师向患者问候、说明意图并取得患者配合。1 .住院医师床旁补充病史询问，主治医师记录并进一步补5 o3 .查房主持医师根据住院医师和主治医师汇报病史中的不 足，再进一步补充和询问病史。4 .查体及体检纠正示范。查体示教：指导实习医师做相关检查，观察其有否发现阳 性体征，予以

21、评价和指导。先指定住院医师操作，其他医生补充、 纠正。主要是胸部的查体：心肺望触叩听检查的顺序、部位、手法是否规 范。有何阳性体征，体征的描述是否正确。三、回到会议室.归纳病例特点(1)住院医师描述、主治医师补充。(2)指导实习医师进行归纳总结病例特点。1 .分析检查报告(1)实习医师描述、上级医师补充；(2)指导实习医师分析检查报告：重点分析CT、肺功 能、血气分析、细菌学的判读，对疾病诊断及分型判定的意义，与哮喘、 肺结核的鉴别价值。2 .提出诊断及鉴别诊断(1)查房主持医师医师简要复述病史、阳性体征、有意 义的实验室检查、综合分析后参照肺炎的诊断标准提出诊断。(2)评价：病例及诊断和鉴别

22、诊断存在的缺点：是否完 全、正确。3 .阐述本病特点：综合病例，从理论和实践上询证、分 析、归纳；.提出诊疗计划指导；4 .治疗原则及主要治疗方法；.注意事项。四、归纳总结查房主持医师总结归纳该病例中应掌握的内容，对实习医师在查体、讨论中出现的问题进行评讲，综合查房全过程，总结实习医 师在专业知识、操作技能等方面存在的问题，进行系统的归纳总结。(1)总结本次教学查房是否达到预期的目标。(2)点评实习医师在教学查房中的表现，提出改进意见。1 .必须按以下顺序进入和退出病房：查房主持医师、主治 医师、住院医师、实习医生、进修医生、实习医生等。2 .查房时各级医师所站位置：教学查房主持医师在病床右

23、侧，床位医师站在病床左侧，主治医师站在床位医师旁边，其他医师 站在病床和床尾。无论哪级医师对病人进行体格检查时，均必须站在病人右 侧进行。3 .教学查房时必须采用普通话。注意事项4.教学查房时注意态度认真、情绪饱满、仪表端 庄、语言亲切、着装必须整洁、整齐，不能交头接耳。教学查房时不予许接打手机。5 .查房时患者所在病房空间尽量宽敞，病房无陪护或探视 家属及其无关人员；提前准备好会议室、投影仪等。6 .注意保护性医疗措施，符合医学伦理要求，与病人交流 讲究谈话艺术，为病人保守医密，要有爱伤观念。7 .查房要求其他实习医生记好笔记。附：社区获得性肺炎社 区获得 性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是 指 在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内 发病的肺炎。一、CAP的临床诊断依据1 .新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 .发热。3 .肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。4 .WBO10X109/L或4xlO9/L,伴或不伴细胞核左移。5 .胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，