样本来源证明.docx
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样本来源证明Proof of sample source注:本文中红色字体,仅做提示说明用,请正式填写时删掉。样本来源证明是申 请人体伦理的重要材料,请申请人认真填写,以防后续专家评审时不通过,还要 重新补充、重新签字盖章,费时费力。样本提供单位:医院及科室样本提供单位负责人:姓名、职务(工程合作老师如果不是科室负责人不能在此签字)样本名称:正常的还是病理性的,哪个部位的组织,采集、转移、保存细节要描述清楚样本数量:样本的个数、样本的重量、体积等都应按照相应的计量单位描述清楚样本用途:开展的工程名称,这些样本用来做什么,要描述清楚是否同意剩余样本用于后续其他方面的科学研究:是否负责人签字(盖章):签字人与上文提到的“样本提 供单位负责人要 一致”,单位有公 章的要加盖公章
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