复杂牙抜除术手术治疗知情同意书.docx

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1、手术治疗知情同意书姓名：iWj昂科室：五官科病区性别：男病房：五官科病区年龄：14岁床号：18术前诊断：下颌骨囊肿拟行手术名称：下颌骨囊肿摘除术+复杂牙拔除术+牙龈翻瓣术+根尖 搔刮术术中和术后可能发生的常见并发症及意外：术前诊断：下颌骨囊肿拟手术名称：下颌骨囊肿摘除术+复杂牙拔除术+牙龈翻瓣术+根尖搔刮 术由于你的病情需要，经治医生建议您接受：下颌骨囊肿摘除术+复杂牙 拔除术+牙龈翻瓣术+根尖搔刮术治疗，但由于医学科学的特殊性和个 体差异，现就诊疗过程中可能出现的风险及并发症向您作一并介绍：1 .局麻之意外并发症，心悸，心律不齐，过敏，无防御性过敏性休克致 呼吸，心跳骤停等：2 .术中术后发

2、生心脑血管意外，危及生命。引发或加重一些慢性病，如 冠心病，高血压，糖尿病，肝炎等：3 .局麻之意外并发症：心悸，心律不齐，过敏，无防御性之过敏术后病 变复发，转移，可能需再次手术或其他治疗：4 .术后感染，长期换药的可能，术后手术切口裂开，术后感染难以控制 或加重，危及生命，有二次手术切排可能：5 .术中有损伤64146牙根可能。6 .其他意外并发症，患者可能患有全身系统性疾病，消化系统疾病，肺部疾病，且在我院常规检查无法查出。术中术后可能突发各种系统疾病, 可能需请相关科室专家会诊，若病情不能控制可能需专科治疗，请患者 及家属理解并积极配合。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家 属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。患者本人签字:术者签字:家属签字或代理人签字:经治医师签字:2019年10月17日